腹腔鏡輔助全胃切除術+D2淋巴結清掃術治療進展期胃癌

周宗航

（河南省臨潁縣人民醫院普外科 臨潁462600）

胃癌是常見消化道惡性腫瘤，發病率高，5年生存率僅為20%。進展期胃癌（Advanced Gastric Carcinoma,AGC）表現為腫瘤浸潤黏膜下層或出現轉移，治療難度大，嚴重威脅患者生命健康[1～2]。全胃切除術聯合D2淋巴結清掃術是治療AGC患者的有效方案，相較于傳統開腹全胃切除術，腹腔鏡輔助全胃切除術近年來臨床應用廣泛，但部分學者對腹腔鏡手術完整清掃淋巴結持懷疑態度。本研究選取中上部AGC患者分別行腹腔鏡輔助全胃切除術及開腹全胃切除術并聯合D2淋巴結清掃術，旨在分析比較其臨床價值。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月～2019年3月收治的中上部AGC患者78例，根據手術方案不同分為研究組和參照組各39例。參照組男24例，女 15例；年齡 44～68歲，平均（56.07±5.47）歲；TNM分期：Ⅱ期14例，Ⅲa～Ⅲb期15例，Ⅲc期10例。研究組男25例，女14例；年齡43～68歲，平均（55.62±5.53）歲；TNM 分期：Ⅱ期 13例，Ⅲa～Ⅲb期14例，Ⅲc期12例。兩組一般資料（性別、年齡、TNM分期）均衡可比（P＞0.05）。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 入組標準 納入標準：（1）經胃鏡、數字化X線、病理學檢查確診為胃癌，且為進展期；（2）預估生存期≥6個月；（3）患者家屬知情本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）凝血功能障礙；（2）合并嚴重心、腎、肺等嚴重臟器疾病；（3）生命體征不穩。

1.3 治療方法 研究組行腹腔鏡輔助全胃切除術聯合D2淋巴結清掃術。患者取仰臥位，氣管插管全麻，常規消毒鋪巾；肚臍下緣作約1.5 cm切口，穿刺，建立 CO2氣腹，維持 10～12 mm Hg，置入 Trocar（10 mm）作觀察孔，置入腹腔鏡，右腋前線肋緣下約1 cm處置入Trocar（12 mm）作主操作孔，腹部左右側置入3個Trocar（5 mm）作副操作孔；游離橫結腸系膜前葉，切斷胃腸膜左側血管、脾胃韌帶，并清掃脾門區；由胰腺上方進行游離，清掃脾動脈淋巴結遠端；從結腸肝區游離右側網膜，暴露十二指腸球部，清掃第六淋巴結；游離十二指腸下緣及后緣，充分暴露十二指腸動脈、肝動脈肝門區、小網膜區，切小網膜囊，清掃淋巴結12a組；向肝動脈方向游離，并清掃鞘內區域，夾斷胃左動脈、左靜脈，清掃淋巴結8、9、11p組，匯合脾動脈左側清掃處；游離胃后壁，并切開胃膈肌、韌帶；游離賁門部、小彎側，切斷迷失神經；游離食管下段；腹部劍突下作約6～8 cm切口，重建消化道。參照組行開腹全胃切除術聯合D2淋巴結清掃術。患者取仰臥位，氣管插管全麻，常規消毒鋪巾；取腹部正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織，行全胃切除術及D2淋巴結清掃術，并重建消化道。兩組術后置引流管，常規預防感染。

1.4 觀察指標 （1）手術相關指標（術中出血量、手術時間、術后住院時間、淋巴結清掃數量）。（2）胃腸功能。評估兩組術后 1 h、24 h、48 h胃泌素（GAS）水平，記錄兩組腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間。（3）疼痛程度。采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組術前、術后1周、術后1個月疼痛程度，分值0～10分，分值越高表明疼痛越劇烈。（4）術后并發癥（切口感染、吻合口出血、肺部感染、腸梗阻）。

1.5 統計學分析 通過SPSS22.0統計學軟件處理數據，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 研究組術后住院天數短于參照組，術中出血量少于參照組（P＜0.05）；兩組手術時間、淋巴結清掃數量比較無明顯差異（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組手術相關指標比較（

表1 兩組手術相關指標比較（

淋巴結清掃數量（個）研究組參照組組別 n 手術時間（min）術后住院天數（d）術中出血量（ml）39 39 tP 285.31±30.25 276.29±31.37 1.293 0.200 10.17±1.86 15.18±2.47 10.119＜0.001 144.35±26.11 223.02±31.52 12.003＜0.001 23.88±5.04 24.53±5.26 0557 0.579

2.2 兩組胃腸功能比較 研究組術后24 h、48 h GAS水平高于參照組，腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間短于參照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胃腸功能比較

表2 兩組胃腸功能比較

肛門排氣時間（h）研究組對照組組別 n GAS 水平（pg/ml）術后1 h 術后24 h 術后48 h腸鳴音恢復時間（h）39 39 tP 34.84±6.18 35.41±6.45 0.399 0.691 52.23±4.61 44.67±4.57 7.273＜0.001 66.24±7.04 54.20±6.49 7.853＜0.001 32.35±3.18 41.67±4.39 10.737＜0.001 62.19±6.95 78.65±7.58 9.996＜0.001

2.3 兩組疼痛程度比較 術后1周、術后1個月，研究組VAS評分均低于參照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組疼痛程度比較（分）

表3 兩組疼痛程度比較（分）

組別 n 術前 術后1周 術后1個月研究組參照組39 39 tP 7.08±0.52 6.95±0.61 1.013 0.314 1.97±0.48 3.04±0.57 8.967＜0.001 1.65±0.39 2.24±0.51 5.739＜0.001

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 研究組術后出現切口感染1例，吻合口出血1例，肺部感染1例；參照組出現切口感染4例，吻合口出血3例，肺部感染1例，腸梗阻2例。研究組術后并發癥發生率7.69%（3/39）低于參照組 25.64%（10/39），χ2=4.523，P=0.033。

3 討論

全胃切除術聯合D2淋巴結清掃術是治療AGC標準根治術式，李智永等[3]研究指出，全胃切除術聯合D2淋巴結清掃術可有效延長AGC患者生存期。近年來由于微創技術的發展，腹腔鏡技術輔助進行手術臨床應用推廣迅速，具有創傷小、術中出血量少、術后恢復快等優勢，有取代傳統開腹手術趨勢[4～5]，但部分學者對腹腔鏡輔助全胃切除術應用于中上部AGC患者治療是否能完整清除淋巴結存有爭議。

本研究選取中上部AGC患者分別行腹腔鏡輔助全胃切除術及開腹全胃切除術并聯合D2淋巴結清掃術，結果顯示研究組術后住院天數短于參照組，術中出血量少于參照組（P＜0.05）；兩組手術時間、淋巴結清掃數量比較無明顯差異（P＞0.05）。提示腹腔鏡輔助全胃切除術聯合D2淋巴結清掃術與開腹術式相比，清掃淋巴結數量相近，且可縮短住院天數，減少術中出血量。相比于常規開腹全胃切除術直視下進行手術，腹腔鏡全胃切除術利用腹腔鏡技術視野可放大4倍，對手術操作有明顯幫助，有助于切除病灶、清掃淋巴結，避免因手術操作損傷周圍器官組織[6～7]。在此基礎上，本研究對術后兩組GAS水平進行對比分析，結果顯示研究組術后24 h、48 h GAS水平高于參照組，腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間短于參照組（P＜0.05）。GAS是重要胃腸激素，可刺激胃腸黏膜細胞增殖，胃癌病變時變化明顯，可用來評估AGC患者胃腸功能。提示腹腔鏡輔助全胃切除術聯合D2淋巴結清掃術可進一步改善患者胃腸功能，與馬逸云等[8]研究結果相似。疼痛是AGC常見臨床癥狀，且隨病情進展加重，嚴重影響患者生活質量。本研究將兩組術后1周、術后1月VAS評分進行觀察記錄，發現研究組VAS評分低于參照組（P＜0.05），表明腹腔鏡輔助全胃切除術有助于降低術后疼痛程度。同時本研究發現，研究組術后并發癥發生率低于參照組（P＜0.05），表明腹腔鏡輔助全胃切除術聯合D2淋巴結清掃術可減少術后并發癥的發生。

綜上所述，輔助全胃切除術聯合D2淋巴結清掃術治療中上部AGC患者，可有效清掃淋巴結，降低術中出血量，改善胃腸功能，縮短住院時間，緩解疼痛癥狀，減少術后并發癥。