乳腺微創旋切術后遲發性出血的原因及預防

呂昊 樓龍泉 李寧寧

[摘要] 目的 分析乳腺微創旋切術后遲發性出血的原因并總結預防措施。 方法 回顧2015年10月～ 2018年1月杭州市第三人民醫院行乳腺微創旋切術手術患者585例，統計術后遲發性血腫的發生情況并分析其原因，從而提出相應的預防措施。 結果 585例患者中，術后24～72 h期間出現血腫11例，在手術72 h后出現血腫21例，切除腫塊的數量、術中出血情況、術后壓力繃帶移位等因素與遲發性出血相關。 結論 切除多個腫塊、術中有搏動性出血以及術后有壓力繃帶移位的患者發生延遲出血的概率較高，并在此基礎上提出了相應的預防措施。

[關鍵詞] 乳腺良性腫瘤;微創旋切;遲發性出血;預防措施

[中圖分類號] R737.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）26-0051-04

[Abstract] Objective To analyze the causes and prevention of delayed bleeding after minimally invasive rotary cutting in mammary gland. Methods A total of 585 patients with minimally invasive rotary cutting in mammary gland surgery completed in our hospital from October 2015 to January 2018 were reviewed and the incidence of delayed hematoma and the causes were analyzed to propose corresponding preventive measures. Results Of the 585 patients， 11 cases had hematoma between 24 hours and 72 hours after surgery， and 21 cases had hematoma after 72 hours of surgery. The number of tumors removed， intraoperative bleeding， and postoperative pressure bandage shift were associated with delayed bleeding. Conclusion Patients with multiple masses， intraoperative pulsatile hemorrhage， and postoperative pressure bandage displacement have a higher probability of delayed bleeding， and propose corresponding preventive measures on this basis.

[Key words] Benign breast tumor; Minimally invasive rotary cutting; Delayed bleeding; Preventive measures

乳腺良性腫瘤是常見的乳腺疾病之一，占所有乳腺腫瘤的80%左右，其中一部分還有發生惡變的可能，對女性的身心健康造成了較大的危害[1]。損傷控制外科理念[2]認為在治療疾病時需要同時兼顧功能的完整性和外形的美觀。以麥默通（Mammotome）等為代表的乳腺微創旋切系統不但可以用于乳腺可疑病灶的定位活檢，甚至可以完全切除較小的乳腺腫塊。其在臨床中的推廣應用在很大程度上提高了乳腺良性腫瘤的治療質量。該技術的治療效果確切，對患者造成的創傷小，滿足患者美容需求，對改善患者身心健康的意義重大[3-5]。雖然乳腺微創旋切術為乳腺腫物的診斷與治療提供了一個更優解，但其發生并發癥的概率比開放性手術高，多以手術出血為主，特別是手術后局部血腫常見[6-7]。嚴重的術后出血不僅延長住院時間、破壞就診體驗，甚至可導致慢性肉芽腫、慢性疼痛。通常認為術后>24 h發現或者發生的出血為遲發性出血，出血部位常以手術殘腔、針道為主。由于遲發性出血發生時間的不確定性，再加上遇到出血部位較為隱匿、速度較慢和出血量不大等情況時，常使診斷和處理變得愈加困難，這時保守治療抑或再次手術止血以及手術時機的選擇是臨床所面臨的棘手問題。本文就遲發性出血可能的原因、特點、部位和預防處理進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析杭州市第三人民醫院2015年10月～2018年1月行彩超引導下乳腺良性腫塊麥默通微創旋切術的患者585 例。患者均為女性，年齡 14～64歲，中位年齡39歲，其中纖維腺瘤361例，乳腺腺病175例，乳腺囊腫31例，導管擴張癥18例。其中病例中腫塊個數2個及以上399例，單發腫塊186例，手術前檢查凝血功能均正常，所有患者均治愈出院。

1.2 儀器設備及麻醉

美國強生公司的 Mammotome 真空輔助乳腺旋切活檢系統，采用8G旋切刀，Mindray M5 彩色超聲診斷儀，3M自粘壓力繃帶。

患者均采用局部腫脹麻醉，局麻腫脹液配置（生理鹽水40 mL+2%利多卡因15 mL+腎上腺素0.5 mL）。

1.3 方法

患者取仰臥位，患側墊以硅膠墊抬高，患側上肢墊于枕下，常規消毒，鋪洞巾。在B超聲引導下避開周圍的血管，如果是一側乳腺多發結節，則要求盡量減少穿刺進針點，做到一個手術穿刺點切除多個結節。用20 mL注射器針管和22G PTC針套管將局麻腫脹液注入到穿刺針道、腫瘤上方脂肪間隙及乳房后間隙形成隔離帶，將旋切刀刺入到病灶的正底部，使整個旋切刀頭在超聲視野內均可以看到，旋切過程中調整旋切刀口的方向，對病灶進行旋切、抽吸，直至超聲顯示目標病灶旋切干凈，用紗布方或者手指在皮膚表面沿穿刺針道擠出其內的滲血，B超復查殘腔無積血，在病灶局部的體表部位墊以紗布方加壓，然后3M自粘壓力繃帶繞胸加壓包扎。囑患者切勿在72 h內松開壓力繃帶，拆除壓力繃帶后二次加壓包扎。

1.4 觀察指標

術后24 h后發現或者發生的出血為遲發性出血，若患者感術區脹痛明顯或可觸腫塊，且B超證實積血>10 mL，則納入遲發性出血。觀察并記錄患者術中出血情況（有無搏動性出血）、壓力繃帶移位與否、切除腫塊的數目以及拆除繃帶后是否二次加壓，分別統計術后24 h、術后72 h血腫發生例數，通過術后血腫發生率對相關情況行臨床分析。

1.5 統計學方法

應用SPSS17.0軟件進行數據分析;術中出血情況、壓力繃帶移位、切除腫塊數目以及拆除繃帶方式的病例數等計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中出血與遲發性術后出血情況的關系

82例發生術中搏動性出血中，于術后≥24 h、≤72 h出現血腫7例，于術后>72 h出現血腫6例。其余503例術程順利患者中于術后≥24 h、≤72 h出現血腫4例，于術后>72 h出現血腫15例。術中有無搏動性出血遲發性術后出血比較，差異有統計學意義（P<0.0001），術中有搏動性出血的患者術后更易發生遲發性出血。見表1。

2.2 壓力繃帶移位與遲發性術后出血情況的關系

術后24 h后發現共119例發生了壓力繃帶向上或者向下滑移，其中10例于術后≥24 h、≤72 h出現血腫。其余466例患者中1例于術后≥24 h、≤72 h出現血腫。壓力繃帶移位有無術后≥24 h、≤72 h出現血腫比較，差異有統計學意義（P<0.0001），壓力繃帶移位的患者術后24～72 h內易發生遲發性出血。見表2。

2.3 手術切除腫塊的數目與遲發性術后出血情況的關系

多發病灶共399 例，術后≥24 h、≤72 h出現血腫9例， 術后>72 h出現血腫19 例;單發病灶共186例，術后≥24 h、≤72 h出現血腫2例， 術后>72 h出現血腫2 例。腫塊數量與出血的發生有關，統計學有差異（P=0.0178），術中切除≥2枚腫塊的患者術后更易發生遲發性出血。見表3。

2.4 拆除繃帶方式與遲發性術后出血情況的關系

改善松解繃帶方式前共松解壓力繃帶患者420例，發生于術后>72 h出現血腫20例。改善松解繃帶手法后共松解壓力繃帶患者165例，發生于術后>72 h出現血腫2 例;拆除繃帶后是否二次加壓>72 h遲發性出血率比較，統計學有差異（P<0.05），拆除壓力繃帶后2次加壓可有效避免72 h后的遲發性出血。見表4。

3 討論

近年來，乳腺良性腫瘤的總體發病率呈明顯上升趨勢。與此同時，乳腺良性腫瘤的治療手段也逐漸從傳統開放手術向微創手術發展。傳統的外科手術術后易遺留明顯的瘢痕，其對乳腺外形的破壞可能會給患者留下長期的心理陰影。自真空輔助微創旋切系統（Mammotome等）被美國FDA（Food and Drug Administration）批準用于切除影像學發現的病灶[8-9]以來，其已作為一種新興的微創手術方式廣泛應用于乳腺腫瘤切除及活檢。這種手術方法除具有創傷小、手術時間短、幾乎不遺留瘢痕等優點以外，甚至能完成切除不能被捫及的腫塊以及經一個切口切除多個病灶等傳統手術無法想象的操作，受到了患者和臨床醫師的廣泛歡迎[10-14]。然而微創的手術切口意味著手術醫生無法在直視下進行止血，所以出血相關性并發癥成為微創手術的主要并發癥之一[15-17]。既往研究表明微創手術雖然在總體上減少了患者的術中失血量，但其術后出血相關性并發癥的發生率與開放手術并無統計學差異[18]。目前尚未有分析乳腺微創旋切術后遲發性出血原因的相關文獻報道。

為有效地減少微創術后遲發性出血的發生，本研究通過統計分析得出影響麥默通術后遲發性出血的關鍵因素，從而提出針對性的干預措施。本研究表明：（1）一次手術切除的腫塊數目較多是術后血腫形成的高危因素。穿刺針道及切割針數與腫塊數目呈正相關，多條針道以及更多切割針數意味著損傷更多的乳腺組織。手術過程中需要不斷變換針道進行不同腫塊的手術，在延長手術時間的同時又不能及時對已切除的腫塊進行壓迫止血。對多發腫塊，可采用有計劃的選擇性切除方式來盡量減少手術創傷，縮短手術時間;（2）術中搏動性出血是術后血腫形成的另一個高危因素，這類患者應適當延長術后殘腔壓迫時間。為預防術中搏動性出血，術前充分評估腫塊的血流情況是必要的。對于術前評估發現存在搏動性血流信號的腫塊，手術的物理切割必然會使腫瘤滋養血管破裂。為避免類似情況發生，以往常將彩超發現腫塊內部及周圍有豐富血流信號作為微創旋切的手術相對禁忌證。不久前我們團隊在探索此類腫塊術中出血的預防措施上有了突破性進展，待相關資料完善后將于近期發表相關研究成果;（3）術后壓力繃帶的移位是術后遲發性血腫發生的重要因素。部分患者活動頻繁造成的繃帶卷曲、移位，其實際壓迫點與時間達不到止血需求，從而引起了術后血腫的形成。可以通過良好的術前宣教來避免術后胸部、雙上肢過大幅度活動，同時應用寬大自粘壓力繃帶來有效減少繃帶的移位;（4）拆除壓力繃帶的方式是影響術后出血的獨立因素。術后72 h內，由于壓力繃帶的作用手術殘腔處于高壓狀態，其內部瘢痕肉芽組織逐漸形成。解除壓力繃帶會使殘腔壓力突然消失，若此時過度牽拉皮膚將使新生瘢痕撕裂，易導致新生毛細血管破裂出血而形成血腫。因此，拆除壓力繃帶手法應輕柔，并在拆除后進行二次加壓。術后遲發性小血腫一般無需特殊處理，往往可在術后2～3個月自行吸收[19-20]。臨床上遇到較大血腫或血腫壓迫產生脹痛癥狀時，常用穿刺抽吸的方法解決。一部分由于血液黏稠至血腫難以清除的患者，常采用擴大穿刺針道負壓吸引來清除血凝塊[21-22]。

綜上所述，手術切除多個腫塊、術中有搏動性出血以及術后有壓力繃帶移位的患者易發生延遲出血。為降低術后遲發性出血并發癥，應在術前做好充分的評估及手術準備，術中充分關注出血情況以及術后妥善處理壓力繃帶。

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（收稿日期：2019-01-21）