5%咪喹莫特聯合電離子術治療尖銳濕疣臨床效果觀察

馬文萍

福建醫科大學附屬福州市第一醫院，福建省福州市 350009

尖銳濕疣(Condyloma acuminatum, CA)是由人乳頭瘤病毒(Human papillomavirus,HPV)感染所致皮膚黏膜疣狀增生為特征的常見性傳播疾病。近年來我國尖銳濕疣的發病率呈不斷上升的趨勢，在我國性傳播疾病中居第二位[1]。目前治療尖銳濕疣以盡可能去除可見的疣體，降低復發率為主要治療原則，其治療方法主要包括CO2激光、電離子、液氮冷凍、外用鬼臼毒素酊、α-2b干擾素凝膠、光動力治療等。但各療法療效不一，常存在創傷大、費用高、復發率高等問題。筆者嘗試采用5%咪喹莫特聯合電離子治療尖銳濕疣首診患者，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月—2019年3月在我院皮膚科門診就診的患者，共80例。按患者就診順序編號，采用隨機數字表法分為治療組和對照組，每組40例。男性皮疹位于陰囊、冠狀溝、龜頭、陰莖體、尿道口及肛門等處，女性皮疹位于大小陰唇、陰道及宮頸、肛周等處，皮疹形態呈菜花狀、乳頭狀、雞冠狀，多發性，米粒至蠶豆大小。兩組在性別、年齡、病程、皮損數量、皮損直徑、發病部位上差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 選取標準 符合衛生部《尖銳濕疣診斷標準及處理原則》(WS235-2003)中有關尖銳濕疣的臨床診斷標準[2]。納入標準 :(1)年齡18～65歲；(2)性別不限；(3)首次發病；(4)未接受過光動力治療；(5)患者知情同意，并自愿簽署知情同意書。排除標準 ：(1)對咪喹莫特藥物、利多卡因過敏患者；(2)妊娠期、哺乳期及備孕期患者；(3)合并有嚴重心肝腎疾病、腫瘤病或紅斑狼瘡等自身免疫疾病；(4)近4周有系統服用免疫調節劑或者服用抗病毒藥物者；(5)合并其他性病患者(包括梅毒、艾滋病、淋病等)。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組：(1)給予性病科普宣講，進行心理疏導，治療期間需要避免性生活、飲酒和過度勞累。(2)對皮損進行常規消毒，2%利多卡因局部浸潤麻醉后，予電離子(GX-Ⅲ型多功能電離子手術治療機，南寧科倫技術公司)治療可見疣體，治療深度達到真皮淺層，范圍擴大至疣體周圍0.3cm，清除疣體時需全部清除醋酸白陽性皮損區域，術后創面予聚維酮碘消毒，外用百多邦軟膏直至創面完全愈合，定期門診復診，隨訪3個月，期間如有再發，及時門診再次電離子治療。

1.3.2 治療組： 在對照組基礎上配合局部用5%咪喹莫特乳膏(商品名：明欣利迪，四川明欣藥業有限責任公司生產，批號：國藥準字 H20030129 )均勻涂抹一薄層于患處，至少保留8～10h后用溫水擦洗，隔天用1次，共治療3個月。期間如果出現不良反應，及時復診，再發疣體者需要再次電離子治療。

1.4 評價指標 (1) 靜脈血T淋巴細胞亞群分析： 兩組均分別在治療前和治療后第12周時，取5ml靜脈血，采用流式細胞儀進行靜脈血T淋巴細胞及其亞群檢測及絕對計數分析。(2)疣體情況觀察：在治療第4、8、12周時，分別記錄兩組疣體部位、數量和大小，并觀察復發情況。(3)不良反應觀察：在治療過程中分別觀察兩組是否存在灼熱刺激感、疼痛、瘙癢、水腫、紅斑、淺表糜爛面等不良反應。

1.5 療效評定標準 痊愈：治療后疣體全部消失，皮膚黏膜恢復正常，3個月內未再新發疣體，5%醋酸白試驗陰性；顯效：治療后疣體消失80%以上，皮膚黏膜恢復正常，醋酸白試驗局部陽性；有效：疣體減少50%～80%，5%醋酸白試驗陽性；無效：未達到上述標準[3]。復發的標準是：肉眼可見的疣體初次消除后3個月內患者原發部位或非原發部位再次出現者。臨床治療總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組患者治療后臨床療效比較 在治療后第8、12周治療組有效率均明顯高于對照組，復發率均明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療不同時間點臨床療效比較[n(%)]

注：與對照組比較，1)P<0.05。

2.2 兩組患者治療前后T細胞亞群水平比較 與治療前比較，治療12周后治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯升高，且高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后T細胞亞群水平比較

注：與治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05。

2.3 兩組治療安全性比較 在12周治療過程中，兩組患者均未發生系統性不良反應；僅治療組在外用5%咪喹莫特乳膏治療2～4周后，部分患者出現藥物不良反應，主要表現為局部用藥后出現輕度灼熱刺激感(5例)、輕微疼痛(5例)、瘙癢(3例)、水腫(5例)、紅斑(4例)、淺表糜爛面(3例)。這些不良反應癥狀通常較輕，及時對癥處理后，癥狀逐漸緩解；此外隨著藥物使用周期延長，患者逐步耐受輕度不良反應，不排斥接受此種治療方案。

3 討論

尖銳濕疣是臨床常見的性傳播疾病之一，主要通過不潔性接觸感染。目前關于此疾病的治療方法較多，主要包括激光、電離子、液氮冷凍及局部外用藥物等，但其高復發率是臨床醫生面臨的難點之一。尖銳濕疣高復發率、病程長的特點，容易增加患者的心理壓力、情感負擔，降低其生活質量，此外長期反復感染高危型人乳頭瘤病毒可能會誘發組織惡變[4]。因此如何有效地降低尖銳濕疣的復發率顯得尤為重要。

本文結果顯示，治療第4周時，與對照組比較，治療組有效率和復發率相當，差異無統計學意義(P>0.05)；而治療8、12周后，治療組有效率明顯高于對照組，復發率明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。這提示，在電離子治療術基礎上聯合局部應用5%咪喹莫特治療尖銳濕疣可明顯提高治療有效率，并降低復發率。

電離子治療術可以迅速消除肉眼可見的疣體，其主要利用金屬觸頭靠近或者插入病灶內形成極高的電場強度使氣體分子電離，產生等離子體火焰，使病變組織氣化而消失，治療過程中出血少、精確性高，可控制破壞病變的范圍和深度，治療后創面小、愈合快。但治療后4周內，兩組的復發率均較高(>45%)，這可能與皮損周圍潛伏感染的人乳頭瘤病毒有關，而電離子治療術只能有效清除已形成的疣體，并未從根本上清除人乳頭瘤病毒的感染，因此復發率較高。

臨床研究發現，尖銳濕疣發病常與人乳頭瘤病毒6、11、16、18型感染有關，而HPV感染與機體的免疫功能尤其是細胞免疫功能有重要的關系。因此，如何控制皮損部位存在的亞臨床感染或潛伏感染灶和有效清除人乳頭瘤病毒是尖銳濕疣治療的關鍵所在。咪喹莫特是非核苷酸類抗病毒藥物，其作用機理主要是通過與分布在單核細胞及樹突狀細胞表面的TLR7結合，能夠在用藥局部誘生α-干擾素(IFN-α)、α-腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素(IL-1α、IL-6、IL-8、 IL-10)、集落刺激因子(C-CSF、GM-CSF)以及趨化性細胞因子(MCP-1α)等多種細胞因子及相關產物，從而產生免疫調節和間接抗病毒作用[5-6]。在應用電離子技術治療尖銳濕疣的基礎上，聯合局部外用5%咪喹莫特進行治療，可誘導外周血單核細胞分泌多種細胞因子，提高機體免疫能力的細胞應答，減少人乳頭瘤病毒的入侵，從而提高治療有效率，以降低復發率。但咪喹莫特乳膏起效慢，一般需要4周左右，因此在治療4周前兩組治療有效率和復發率相當，差異無統計學意義(P>0.05)。這與馬春光等[7-8]應用咪喹莫特乳膏治療尖銳濕疣取得較好療效的研究結果一致。

T淋巴細胞亞群與細胞免疫功能密切相關，它具有抵抗病毒和調節機體免疫功能的作用，其細胞功能主要取決于T淋巴細胞總值(CD3+)及其亞群(CD4+、CD8+)的相對組成。正常情況下，T細胞亞群間拮抗處于相對平衡狀態；而當人體免疫系統失衡，出現CD3+和(或)CD4+數值降低及CD4+/CD8+比值倒置，破壞人體正常的細胞免疫功能，導致病毒增殖活化，出現病情復發或者加重。本文結果顯示，兩組大多數患者外周血中CD3+、CD4+水平降低，且CD4+/CD8+比值顯著降低；治療后3個月，治療組CD3+、CD4+水平和CD4+/CD8+比值均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，未復發的尖銳濕疣患者T細胞亞群能夠恢復到正常水平。這表明聯合應用5% 咪喹莫特乳膏治療尖銳濕疣，可提高患者免疫功能，能有效抑制人乳頭瘤病毒增殖作用，從而降低尖銳濕疣的復發率。

雖然治療組患者在局部外用5% 咪喹莫特進行治療后2周，有部分患者出現局部紅斑、水腫、瘙癢、灼熱、糜爛等刺激反應，但這種刺激反應程度一般較輕，在給予對癥處理或者停藥數天后可消退，且隨著繼續使用咪喹莫特治療患者一般都能耐受。

咪喹莫特聯合電離子治療類銳濕疣，臨床有效率較高、復發率較低，病程較短，不良反應程度輕微，可有效減輕患者經濟負擔，提高患者生活質量。