集束化護理策略對那屈肝素鈣皮下注射不良反應發生率的影響

劉敏瑜 張建華 王雪珍 秦方丹 蘇林娟

廣東省佛山市第一人民醫院心內科CCU 528000

冠心病是一種常見的心血管疾病，近年來，隨著冠心病發病率逐漸升高，臨床上使用肝素皮下注射的情況十分常見，同時也廣泛應用于急性心肌梗死的治療。那屈肝素鈣是由普通肝素分離合成的一種低分子肝素，是目前臨床上應用最廣泛的抗凝藥物，其生物利用度高、半衰期長，血小板減少等并發癥發生率比普通肝素低，是臨床上預防血栓形成的有效治療方案[1]。但該藥在皮下注射時容易形成皮下淤斑，是影響患者用藥依從性的首要原因之一[2]。研究表明，集束化護理干預可以有效改善患者的護理結局[3]。本次研究對2018年11月—2019年2月本科收治的38例那屈肝素鈣皮下注射患者實施集束化護理干預，取得顯著效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年11月—2019年2月于我科使用那屈肝素鈣的住院患者80例為觀察對象，診斷為急性ST段抬高型心肌梗死33例，非ST段抬高型心肌梗死19例，不穩定型心絞痛28例。共注射738頻次。所有觀察對象分為兩組，對照組42例，男26例，女16例；年齡37～87歲，平均年齡61.62歲；體質指數22.4～29.3，平均體質指數25.28；觀察組38例，男26例，女12例；年齡28～79歲，平均年齡61.32歲；體質指數20.6～33.7，平均體質指數25.26。納入標準：(1)腹部注射范圍內皮膚無破損、淤斑、硬結、色素沉著及瘢痕；(2)無低分子肝素過敏史；(3)凝血功能、血小板計數、肝功能正常；(4)注射那屈肝素鈣前未使用溶栓藥物；(5)腹部未同時注射其他藥物；(6)使用那屈肝素鈣皮下注射12h/次，2次/d，連續使用3d以上；(7)患者知情同意。排除標準：(1)口服華法林；(2)患出血性疾病；(3)孕婦；(4)患精神障礙疾病無法配合者。兩組患者在性別、年齡、體質指數、服藥情況等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 本科統一使用煙臺東誠北方制藥有限公司生產的注射用那屈肝素鈣，規格為3075AXaIU。用法：用1ml注射器取滅菌注射用水0.5ml溶解藥物，行腹部皮下注射。對照組按照《基礎護理學》皮下注射方法，排盡空氣[4]，捏起腹部皮膚，垂直進針后回抽無回血方可注射，以臍為中心，臍上下5cm及左右10cm的橢圓形區域內，避開臍周2.5cm為注射范圍，避開紅腫硬結部位注射。注射時緩慢推注藥物后迅速拔針，取干棉簽按壓約1min。觀察組使用集束化護理進行皮下注射，具體方法如下：(1) 形成集束化護理方案：①查找并了解那屈肝素鈣腹部皮下注射的不良癥狀；②成立注射低分子肝素鈣臨床護理小組：小組成員由心血管專科護士擔任組長，N3級護理組長擔任組員，學歷均為本科及以上；③小組成員詳細查閱國內外低分子肝素皮下注射不良反應的相關文獻，運用循證手段審慎評價及篩選文獻，對篩選后的文獻進行證據匯總和綜合，根據證據的有效性、對患者的適宜性形成標準的那屈肝素鈣皮下注射方法流程，并制定具體護理方案及用具；④成立那屈肝素鈣皮下注射質控小組，確定質量評價標準，及時反饋執行結果，持續改進。(2)集束化護理措施：①注射前協助患者取仰臥屈膝位，盡量放松腹部；②采用科室自行設計制作的腹部輪換定位卡(圖1)進行腹部注射定位；③參照預充式肝素針劑的注射方法，無須排盡空氣，注射前留置約0.1ml空氣于藥物頂端；④注射者用左手拇指和食指輕捏起腹部皮膚，使之形成皺褶，右手呈握筆式持針完全、垂直插入皮膚皺褶內；⑤注射針插入后無須抽回血；⑥藥物注射速度宜緩慢，注射時間約10s，注射完畢后針頭在皮膚皺褶內停留10s再拔除；⑦拔針后按壓約5min，力度為皮膚下陷1cm為宜；⑧操作完畢后對患者及家屬實施健康宣教，詳細告知患者勿用力按揉、熱敷注射部位，另外避免在注射部位進行理療及系褲帶、皮帶過緊，防止注射區域形成淤斑；教會患者自我觀察各系統出血表現，如有異常及時告知醫務人員；⑨每次注射后護理人員需對患者進行心理評估，注射時利用適當技巧分散患者注意力，當出現腹部不良反應時及時處理，取得信任，提高患者治療依從性。

1.3 評價指標 注射完畢12h后、24h后對皮膚淤斑、硬結情況、淤斑面積進行評估。利用透明毫米軟尺測量其最大淤斑直徑并記錄到注射單，淤斑直徑小于1mm為陰性[5]。

圖1 腹部輪換定位卡實物圖

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0軟件包對數據進行整理分析，包括描述性統計、t檢驗和χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者注射后12h、24h皮下出血發生率比較 觀察組注射后12h皮下出血發生率明顯低于對照組(P<0.05)，注射后24h兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者皮下淤斑、硬結情況比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者注射后12h淤斑面積比較 觀察組注射后12h淤斑面積與對照組比較有統計學差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組注射后12h淤斑面積比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

集束化護理策略能有效減少患者皮下出血發生率，低分子肝素鈣是小分子抗凝藥，其半衰期較長，生物利用度良好，在腹部皮下注射的吸收效果較好且快，不容易受溫度和運動等因素影響[6]，故腹部皮下注射成了當前低分子肝素的主要給藥方式，但注射部位局部出血是其主要的不良反應[7]。有文獻報道低分子肝素皮下注射時皮下出血發生率達20.6%～88.9%[8-9]。另外，心肌梗死患者在注射低分子肝素抗凝的同時，還常規口服拜阿司匹林、波立維、倍林達等多種抗凝藥物，使該類患者比其他人群更易出血[10]，故此極易造成患者及家屬恐懼，對護理工作產生不信任感，滿意度下降甚至糾紛。目前國內外研究對輪換注射部位能有效降低皮下出血的發生率已達成共識[11]。臨床工作中由于患者年齡偏大，記憶力下降，易忘記注射部位，每12h注射1次，如果列入到交班內容，太過于繁瑣，從而增加護士的工作量。如何在腹部進行規律的輪換，又能保證工作的高效及安全性，我科就此問題運用循證方法查找腹部定位卡相關文獻，根據科室患者用藥規律設計制作出帶有時間指導作用的肝素腹部輪換定位卡(圖1)。其大小為抗凝皮下注射的精確腹部范圍：臍周半徑2.5cm外，上下5cm內，左右10cm的橢圓形范圍內。該定位卡共含有14個帶有數字編號的注射部位定位，每個注射部位定位間隔2cm以上，分別用兩種顏色區分日間及夜間的注射部位，每種顏色的數字編號分別為1～7號，分別代表星期一到星期天。護士根據星期天數及注射時間選擇對應的數字編號進行腹部輪換注射。另外，本文觀察組采用集束化方案形成的那屈肝素鈣注射方法，跟傳統的皮下注射方法不同，留置0.1ml空氣于藥物頂端不僅避免注射前針頭附著藥液造成藥物浪費，且避免拔針時針頭殘留藥液對組織造成損傷。國內外研究均有學者證實留置氣泡注射技術不僅安全，且能降低注射部位淤斑的發生率[12-13]。針頭插入后不需抽回血，注射過程中全程保持皮膚皺褶的存在，緩慢注射約10s，注射后停留10s再拔針能有效減少皮下淤斑發生，與張菊霞等[14]研究結果一致。

集束化護理策略能提高護理質量，改善患者預后集束化護理方案結合護理人員的專業判斷及患者需求，具有較強針對性及目的性，有效保證臨床護理質量的同時改善患者預后[15]。實施集束化護理后，那屈肝素鈣皮下注射的不良反應發生率明顯下降。集束化護理從患者注射臥位、注射部位選擇、持針手法、留置氣泡及回抽回血與否、藥物推注時間、拔針等待時間及按壓時間與力度入手，通過整合各項措施，有效減少腹部淤斑、硬結發生率，改善護理質量，促進醫療安全，值得臨床推廣。