后腹腔鏡根治術治療腎癌的臨床效果分析

吳宏劍 莫利才 俞洪元

[摘要] 目的 探討后腹腔鏡下腎癌根治術的治療效果和安全性，為腎癌患者的臨床治療提供參考依據。 方法 將2015年7月～2017年12月期間在我院接受治療的72例腎癌患者作為研究對象，按照隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，兩組患者均為36例，對照組患者采用傳統開放式腎癌根治術，觀察組采用后腹腔鏡下腎癌根治術，隨訪觀察兩組患者的手術指標、尿肌酐、生存質量和并發癥等指標。 結果 術后觀察組患者的手術時間、術中出血量、鎮痛劑使用人數、住院時間、腸功能恢復時間、尿肌酐水平以及生存質量評分均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者并發癥的發生率低于對照組，但無統計學意義（P>0.05）。 結論 后腹腔鏡下腎癌根治術具有術中出血量少、鎮痛劑使用人數少、住院時間短等優勢，效果值得肯定，臨床應用值得推廣。

[關鍵詞] 腎腫瘤;臨床指標;后腹腔鏡;入路;并發癥

[中圖分類號] R737.11? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）27-0062-04

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect and safety of retroperitoneoscopic radical nephrectomy， and to provide reference for clinical treatment of patients with renal cell carcinoma. Methods 72 patients with renal cell carcinoma who were treated in our hospital from July 2015 to December 2017 were enrolled. The patients were randomly divided into the observation group and the control group according to the random number table， with 36 patients in each group. The patients in the control group underwent conventional open radical nephrectomy. The observation group underwent retroperitoneoscopic radical nephrectomy. The surgical indexes， urine creatinine， quality of life and complications between two groups were followed up. Results The operation time， intraoperative blood loss， the number of analgesic users， hospitalization time， intestinal function recovery time， urine creatinine level and quality of life score in the observation group were better than those of the control group. The differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Retroperitoneoscopic radical nephrectomy has the advantages of less intraoperative blood loss， less use of analgesics， and shorter hospital stay. It has positive effect and is worthy of promotion and clinical application.

[Key words] Renal neoplasms; Clinical indicators; Retroperitoneoscopy; Approach; Complications

腎癌是一種起源于腎實質泌尿小管上皮系統的惡性腫瘤，發病率高，臨床上較為常見，以腰疼、血尿和腰部腫塊為主要臨床表現[1，2]。腎癌除了直接影響器官和功能外，還會損害腎臟周圍組織細胞，連累其他臟器正常功能受損。目前，開放腎癌根治術仍然是公認的治療腎癌的金標準，術后5年生存率較高，但是也存在一定的缺點，手術難度大、術中出血量多、住院時間長、并發癥多等[3]。隨著微創外科的發展，后腹腔鏡下腎癌根治術逐漸應用到腎癌的治療中，臨床應用具有一定的優勢，比如手術創傷小、出血風險少、術后恢復快等，患者接受程度高[4]，但是關于腹腔鏡下腎癌根治術和傳統手術治療效果比較的相關研究仍然較少，本次研究旨在探討后腹腔鏡下腎癌根治術的治療效果和安全性，為臨床治療提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2015年7月～2017年12月期間在我院接受治療的72例腎癌患者作為研究對象，采用隨機數字表法將72例患者隨機分為觀察組（n=36）和對照組（n=36），觀察組接受后腹腔鏡下腎癌根治術，對照組接受傳統開放腎癌根治術。觀察組患者中，男19例，女17例，平均年齡（55.63±4.85）歲，腫瘤直徑（2.31±0.53）cm，病程（1.09±0.18）年。對照組患者中，男18例，女18例，平均年齡（54.29±4.57）歲，腫瘤直徑（2.65±0.48）cm，病程（1.11±0.15）年。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑、病程經比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：（1）經彩超、CT、病理學等檢查確診為腎癌，無法行保留腎單位手術，需要行根治性腎切除術的患者[5，6];（2）腎癌為單發，對側腎功能正常;（3）經檢查，局部或全部未見轉移病灶;（4）了解本次研究目的，并簽署知情同意書。排除標準：（1）免疫功能低下、服用免疫抑制劑或者凝血功能障礙患者;（2）患有嚴重的基礎疾病;（3）曾接受過大手術，不能耐受手術[7];（4）接受姑息性手術的患者;（5）患者或家屬拒絕接受手術治療;（6）住院期間不配合治療或者自行出院患者。

1.2 方法

對照組采用開放式腎癌根治術，采用靜吸復合氣管插管全麻，患者取健側臥位，腰部墊高，在患側第12肋腰部或者上腹部做斜切口，逐層進入，在腎周脂肪外，將腎動靜脈分離并結扎，在腎筋膜外，游離腎臟，分離并結扎輸尿管，以切除整個腎臟，隨后清掃周圍淋巴結。觀察組采用后腹腔鏡下腎癌根治術，麻醉方式同上，患者取健側臥位，在腋后線和第12肋交叉點下2 cm處做一個長約2～3 cm的縱向切口，使用長彎鉗鈍性分離腰背筋膜，推開腹膜，將氣囊擴張器放置于腹膜后，注入800～1000 mL空氣，以擴張腹膜后間隙，之后再將氣體放出，拿出氣囊。在患側腋前線肋弓下和腋中線髂嵴上2 cm處，分別做一個2 cm大小的切口，將10 mm Trocar 套管針置入，隨后充入CO2氣體于后腹膜間隙，氣體壓力維持在13～15 mmHg范圍內，通過腹腔鏡清除腹膜外脂肪，在腰大肌處沿縱向切開腎周筋膜，分離腎動脈，并完全暴露腫瘤和周圍正常腎組織，使用血管鉗阻斷腎動脈，在直視的情況下，切除腫瘤以及周圍0.5 cm范圍的正常腎組織。采用可吸收縫合線縫合腎臟創面，開放腎動脈，留置腹膜后引流管，逐層縫合組織切口，結束手術。手術后，將腫瘤標本放置于標本袋中，送至病理科檢查。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術時間、術中出血量、兩組患者中使用鎮痛劑人數、住院時間、腸功能恢復時間、尿肌酐等指標。術后并發癥包括切口感染、腹腔內出血、皮膚愈合不良、深靜脈血栓、粘連性腸梗阻。使用WHO-QUL-BRFF量表[8]評估患者手術前后的生存質量，分值越高表示患者的生存質量越好。

1.4 統計學方法

使用Excel建立數據庫，使用SPSS20.0統計學軟件進行統計分析，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種患者手術指標比較

觀察組患者的手術時間、術中出血量、鎮痛劑使用人數、住院時間、腸功能恢復時間低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），表明觀察組的手術治療效果優于對照組，見表1。

2.2 兩種患者術后并發癥比較

觀察組患者的并發癥發生率為16.67%，對照組患者的并發癥發生率為27.78%，觀察組患者并發癥發生率低于對照組，但無統計學意義（P>0.05），可能與病例數過少有關，從一定程度上說明觀察組的并發癥發生率低于對照組，見表2。

2.3兩組尿肌酐比較

手術前，兩組患者的尿肌酐水平經比較，差異無統計學意義（P>0.05）;手術后，觀察組患者的尿肌酐水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明后腹腔下手術患者腎功能恢復良好，見表3。

2.4 兩組生存質量評分比較

手術前，兩組患者的生存質量評分一致;手術后，觀察組患者的生存質量評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3討論

腎癌是一種常見的起源于腎實質泌尿小管上皮系統的惡性腫瘤，大約占全身所有惡性腫瘤的3%，其中以50～70歲人群以及男性中腎癌發病率比較高[9]。目前腎癌的發病機制尚不清楚，但目前臨床上普遍認為高血壓、吸煙以及肥胖是腎癌發病的危險因素[10，11]。診斷方面，B超、CT等為目前腎癌的主要檢查手段，無創傷，檢查結果比較準確、可靠，增強CT檢查更清晰。開放性腎癌根治術是當前臨床上腎癌治療的有效方式，但是手術創傷比較大[12]。隨著手術技術的進步，微創手術具有創傷小、并發癥少、恢復快等優勢，在泌尿系統疾病的治療效果越來越受到關注[13]。最近，隨著腹腔鏡手術水平的熟練，腹腔鏡在腎癌治療中的應用也越來越廣泛，但是隨著研究的深入，也存在一定的缺陷，如后腹膜入鏡空間小、手術操作空間有限且難度大、CO2可能會影響癌細胞擴散和手術界面穩定性等缺陷[14]，因此兩種手術治療的效果和安全性尚不能完全確定，需要進一步深入研究。

越來越多的研究證明后腹腔鏡根治術臨床應用是安全的[12]，在本次研究中，觀察組和對照組患者各36例患者，觀察組患者的并發癥發生率低于對照組，但無統計學意義（P>0.05），可能與病例數過少有關，從一定程度上說明后腹腔鏡根治術安全性更高，郭坤乾等[12]開展的研究發現后腹腔鏡根治術并發癥發生率低于開放式根治術，除了手術方法，也可能與主刀醫生的技術水平高低、熟練程度和醫院的醫療器械質量有關，目前尚無統一的標準。與開放式根治術相比，腹腔鏡下腎癌根治術術中出血量低、住院時間短、術后尿肌酐水平低以及隨訪6個月后生存質量評分高，與其他研究的結果一致[3，15，16]，與傳統的開放性腎癌根治術相比，腹腔鏡下腎癌根治術對患者機體的創傷小，進而減少術中出血量、機體創傷程度以及避免胸膜受損，有利于患者的術后恢復，減少住院的時間，降低醫療費用，能夠顯著提高患者的生存質量（P<0.05）。同時，經腹膜后路徑手術可以減少對腹腔內臟器官的擾動，有利于術后腸道功能在短時間內恢復[17]，與本文的研究結果相一致，符合現代快速康復外科發展的理念，但是對于遠期患者的生存率尚不清楚，需要進一步研究。

傳統開放式根治術后，病變腎臟被全部切除，高灌注血流會出現在孤立的腎臟中，引起腎臟缺血再灌注損傷，嚴重可能導致腎功能障礙。采用后腹腔鏡下腎癌根治術可以保留病變腎臟的正常部位，且手術時間短，腎血流阻斷時間相應縮短，對雙側腎臟功能的影響比較小[18，19]，本文研究中觀察組患者的尿肌酐水平高于對照組，且差異有統計學意義（P<0.05），說明后腹腔下手術患者腎功能恢復良好，對腎臟的影響更小。同時，在實際手術過程中，發現后腹腔鏡腎癌根治術能夠清晰顯示解剖層面以及對深部的精確操作，通過依次處理腎動脈和腎靜脈，能夠縮小伸張體積，更有利于手術的操作，增加手術的安全性，降低手術風險[20]。根據實際臨床工作，認為進行腹腔鏡下腎癌根治術時應該注意事項：由經驗豐富的醫生制備良好的人工后腹腔，盡量避免對患者腹膜的傷害;熟悉后腹膜特有的解剖標志，如腎前筋膜與后腹膜之間、腎后筋膜與腰大肌筋膜之間等;術中盡量利用吸引器的鈍性和超聲刀的銳性在無血管區域內將腎臟游離出來，避免對血管的損傷;應該先后處理腎動脈和深靜脈，提高手術技巧。本研究存在缺陷，患者病例樣本少，需要進一步開展多中心協作項目，隨訪時間短，對患者生存率的影響尚不清楚。

綜上所述，與開放式腎癌根治術相比，后腹腔鏡具有創傷小、出血量少、鎮痛藥物使用少、住院時間短、恢復快以及住院費用少等優點，同時，具有與開放式腎癌根治術相同的治療效果。后腹腔鏡下腎癌根治術臨床使用效果值得肯定，有取代傳統開放腎癌根治術的可能。

[參考文獻]

[1] 楊念欽，王一唯，孫立安，等. T1b期腎細胞癌保留腎單位手術的臨床價值[J]. 復旦學報（醫學版），2016，12（1）：44-47.

[2] 李茂章，廖錦先，周曉波，等. 后腹腔鏡下與開放性腎癌根治術治療局限性腎癌的比較[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2014，8（3）：16-18.

[3] 賈軍琪，張培波，林建群，等. 腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術的療效及對患者生存質量的影響[J]. 實用癌癥雜志，2017，32（12）：2009-2016.

[4] 孫加芳，陳曄.腹腔鏡下保留腎單位腎部分切除術后優質護理[J].心理醫生，2016，22（18）：182-184.

[5] 陳雪，劉開泰，貝宴屏，等. 舒尼替尼治療46例轉移性腎癌的預后因素分析[J]. 中國現代醫生，2017，55（25）：11-14.

[6] 吳成光. 腎細胞癌的診療現狀及進展[J]. 中國現代醫生，2017，55（36）：165-168.

[7] 鄭莉莉，宋金蕾，趙娟. 加速康復外科在腹腔鏡腎癌根治術中的應用效果[J]. 齊魯醫學雜志，2017，32（5）：603-605，608.

[8] 韓俐. 中醫護理對老年膝骨關節炎患者生活質量的影響[J]. 光明中醫，2017，35（18）：156-157.

[9] 徐之鵬，李青楠，董喆，等. 青年腎癌的臨床特點分析[J].中國醫科大學學報，2013， 42（9）：852-854.

[10] 唐賢富. 腹腔鏡下和開放性腎癌根治術對腎癌的效果、并發癥及生存率的影響[J]. 中國醫藥導報，2017， 14（35）：79-81，95.

[11] 曹子佩，朱偉智，姚許平，等.經后腹腔自制單孔通道與傳統后腹腔鏡治療T1期腎癌的療效比較[J].中國老年學，2016，36（19）：4795-4797.

[12] 郭坤乾. 開放性腎癌根治術與后腹腔鏡腎癌根治術治療T2期腎細胞癌的臨床有效性[J].醫學倫理與實踐，2017，30（16）：2402-2403.

[13] 呂鋒. 后腹腔鏡腎癌根治術治療局限性腎癌的臨床療效[J]. 當代醫學，2014，20（23）：89-90.

[14] 龍嘉，譙正華. 后腹腔鏡下保留腎單位的腫瘤剜除術治療局限性腎癌體會[J]. 現代儀器與醫療，2017，23（6）：109-110，127.

[15] 孫超，張斌. 后腹腔鏡根治性腎切除術與保留腎單位的腎部分切除術治療腎癌的效果比較[J]. 中外醫學研究，2016，14（6）：52-53.

[16] 許足三，陳善群，鄒義華，等. 腹腔鏡下保留腎單位手術治療局限性腎腫瘤的可行性及療效評價[J]. 臨床醫學工程，2015，22（2）：151-152.

[17] 呂王華. 腹腔鏡腎癌根治術與開放性腎癌根治術治療局限性腎癌的效果比較[J]. 臨床醫學工程，2018，25（4）：423-424.

[18] 高旭，劉安. 后腹腔鏡根治性腎切除術治療局限性腎癌的療效研究[J]. 實用癌癥雜志，2017，32（2）：339-341.

[19] 董愛明，賴飛，曾建. 后腹腔鏡下與開放性腎癌根治術治療局限性腎癌療效比較[J]. 海南醫學，2017，28（19）：3219-3221.

[20] 張宏偉，翟國煒. 經后腹腔鏡腎癌根治術89 例腎蒂處理經驗體會[J]. 中國現代藥物應用，2015，9（6）：36-37.

（收稿日期：2018-10-23）