子宮內膜息肉大小、數目及位置對術后自然妊娠率的影響分析

武喚秀，郝娟娟

(山西醫科大學附屬太原中心醫院，太原 030009)

子宮內膜息肉是婦科常見的疾病之一，主要癥狀是子宮異常出血和不孕。另外，子宮內膜息肉也常表現為無臨床癥狀，基于該特點，其真正的發病率仍然是個未知數[1]。Shokeir等[2]報道，在不孕婦女中，子宮內膜息肉的發生率為15%～24%。在子宮內膜息肉合并不孕患者的診治中，宮腔鏡下電切術已被廣泛應用，且術后患者的妊娠率明顯上升。但仍有許多問題有待證實，如子宮內膜息肉大小、數目、位置及不孕類型等因素與術后自然妊娠率的關系。本研究旨在分析持續性子宮內膜息肉合并不孕患者中，息肉大小、位置等因素對宮腔鏡下息肉電切術(TCRP)后自然妊娠率的影響。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2016年3月至2018年3月就診于我院婦產生殖中心的子宮內膜息肉合并不孕患者166例的臨床資料。納入標準：(1)已婚，年齡小于35歲；(2)不孕時間至少12個月；(3)經過一系列不孕癥檢查，子宮內膜息肉可能是不孕癥的唯一原因；(4)無月經紊亂；(5)電切術后得到病理證實為子宮內膜息肉；(6)隨訪6～12個月。排除標準：(1)合并其他宮腔病變如剖宮產瘢痕憩室、宮腔粘連、粘膜下子宮肌瘤等、子宮內膜異位癥，以及卵巢腫瘤等；(2)女性性激素水平異常；(3)合并染色體異常；(4)合并其它內科疾病如甲亢、甲減、糖尿病、高血壓等。

二、研究方法

1.分組：本研究共納入166例研究對象。將研究對象根據不同息肉數目分為單發息肉組和多發息肉組(≥2個息肉)，單發息肉組中又根據息肉最大徑線不同分為≤1 cm組、1～2 cm組、≥2 cm三組；根據不同息肉位置分為輸卵管開口部組、宮腔后壁組、宮腔前壁組及宮腔側壁組4組；又根據不孕類型不同分為原發不孕組和繼發不孕組。

2.手術方法：所有患者確定無宮腔鏡檢查禁忌證，于月經干凈后3～7 d行宮腔鏡檢查及手術。使用器械為奧林巴斯公司的宮腔鏡檢查鏡及生理鹽水等離子雙極電切鏡。術晨禁食，術前15 min靜脈推注間苯三酚80 mg，行宮腔鏡檢查及TCRP，麻醉方式為靜脈復合麻醉，膨宮介質為生理鹽水，膨宮壓力100～120 mmHg，灌流液流速240～400 ml/min，電極功率80～100 W。

3.隨訪：所有患者術后1個月嘗試懷孕，并由專科門診或電話隨訪6～12個月。

4.主要觀察指標：子宮內膜息肉切除術后的自然妊娠、足月分娩、自然流產情況等。

三、統計學處理

結 果

一、患者一般情況分析

所納入的166例研究對象的平均年齡為(28.0±3.9)歲，不孕年限為(3.6±2.6)年，體重指數(BMI)為(22.4±4.5)kg/m2，黃體中期雌、孕激素水平分別為(535.8±348.7)pmol/L及(43.7±20.3)nmol/L，子宮內膜厚度為(7.4±3.5)mm，息肉最大徑線平均為(1.8±1.3)cm。各組患者在平均年齡、不孕年限、BMI、黃體中期雌孕激素水平、子宮內膜厚度、術后隨訪時間上差異均無統計學意義(P>0.05)。166例患者行TCRP術后，無1例出現并發癥。

二、息肉大小對TCRP術后自然妊娠的影響

166例研究對象中，單發息肉106例。單發息肉患者中41例(38.68%)息肉直徑≤1 cm，47例(44.34%)息肉直徑1～2 cm，18例(16.98%)息肉直徑≥2 cm。不同息肉大小組間統計分析顯示，與≥2 cm組相比，其余兩組的自然妊娠率、足月分娩率均顯著下降(P<0.05)；自然流產率組間比較無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 不同息肉大小分組中TCRP術后妊娠結局比較(%)

三、息肉數目對TCRP術后自然妊娠的影響

166例患者中單發息肉者106例(63.86%)，多發息肉者60例(36.14%)。按照不同息肉數目分組中，單發息肉組術后妊娠30例，自然妊娠率為28.30%；多發息肉組術后妊娠24例，自然妊娠率為40.00%。單發息肉組術后自然妊娠率略低于多發息肉組，但組間差異尚無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 不同息肉數目分組中TCRP術后自然妊娠率比較(%)

四、息肉部位對TCRP術后自然妊娠的影響

106例單發息肉患者中，位于子宮輸卵管連接部14例，占8.43%；子宮后壁52例，占31.32%；子宮前壁25例，占15.06%；子宮側壁15例，占9.04%。60例多發息肉患者，占36.14%。總的術后妊娠率為32.53%(54/166)。不同息肉位置分組中，息肉在輸卵管開口部者術后自然妊娠率高于其他部位，與子宮前壁組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，與其余部位相比，差異無統計學意義(P>0.05)；其余部位兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.05)。且單發息肉多位于子宮后壁(表3)。

表3 不同息肉位置分組中TCRP術后自然妊娠率比較(%)

五、不孕類型對TCRP術后自然妊娠的影響

166例患者中，原發不孕82例，占49.40%；繼發不孕84例，占50.60%。按照不孕類型分組中，原發不孕組術后妊娠率略低于繼發不孕組，但差異尚無統計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 不孕類型與TCRP術后自然妊娠情況(%)

討 論

子宮內膜息肉是子宮內膜局部過度生長引起，數量可以是單個或多個，直徑從幾毫米至幾厘米不等，息肉由子宮內膜腺體、間質和血管組成[3]。Hamani等[4]研究認為約25%的病例中，較小的息肉(<10 mm)可自行消退。在我們的研究中，220例初始入選患者，觀察3個月后，有54例患者息肉自行消退，故最后納入研究對象為166例，即有24.5%的消退率，這與Hamani等[4]的報道是一致的。子宮內膜息肉可導致不孕癥，其引起不孕的機制尚未明確，可能是多因素作用導致。有學者認為子宮內膜息肉患者宮腔內胎盤蛋白含量升高，影響精卵結合，同時抑制自然殺傷細胞的功能，繼而影響受精卵在宮腔內的種植[5]。既然子宮內膜息肉可以導致不孕，那么息肉切除術后能否提高自然妊娠率，這個問題，眾多觀點都給予了肯定回答。國外學者Bosteels等[6]的一項觀察性研究中，在不明原因不孕的患者中，子宮內膜息肉切除術后自然妊娠率可以提高。國內許多文獻亦報道，子宮內膜息肉切除術后不孕癥患者的妊娠率可提高到35%～63%[7-9]。提示TCRP是一項安全、有效的技術手段，且宮腔鏡息肉檢查和TCRP是診斷和治療子宮內膜息肉的金標準[1]。本研究結果顯示，TCRP術后的總妊娠率達32.53%，略低于上述文獻[7-9]報道。2012年，美國婦科腹腔鏡協會(AAGL)發表了子宮內膜息肉的診斷及治療實踐指南[1]，該指南認為，子宮內膜息肉切除術后可以提高不孕癥患者的自然妊娠率，可以提高輔助生殖技術的成功率。

有關息肉切除術后自然妊娠率與息肉大小、數目的關系，目前仍存在爭議。Stamatellos等[10]比較了34例小息肉(≤1 cm)與49例大息肉(>1 cm)或多發息肉患者術后妊娠率、流產率及活產率，結果顯示組間差異無統計學意義。有學者也報道，小于2 cm的無癥狀息肉并不影響體外受精和胚胎移植后的妊娠率，但增加了自然流產的風險[11]。我們的研究結果顯示，息肉切除術后自然妊娠率、活產率及流產率在≤1 cm與1～2 cm組間無顯著性差異，但息肉≥2 cm組術后自然妊娠率和足月分娩率顯著高于其它兩組(P<0.05)。這與曹華斌等[12]的研究結果一致。但與Preutthipan等[13]的研究不一致，他們認為，≤2.5 cm與>2.5 cm的息肉術后妊娠率無顯著性差異。這有待于更大規模的研究來認證。

本研究中，多發息肉組、單發息肉組術后自然妊娠率分別為40.00%及28.30%，組間差異無統計學意義，此結果與欒雪峰等[14]的結論不一致，他們認為，多發息肉對正常內膜的破壞相對嚴重，且手術也加重了內膜損傷，故術后妊娠率較低。這可能與本研究納入樣本例數不夠有關，且本研究中將≥2個息肉者均定義為多發息肉，并未對息肉數目進行進一步細分，可能會使研究結果有一定的偏倚，后續需要更大規模的研究加以驗證。且我們認為，有經驗的手術醫師對于有生育要求的患者進行TCRP術時會盡量保護好子宮內膜，多發息肉患者術后宮腔形態及子宮內膜容受力可以得到更好的恢復，因此，妊娠率更高。當然，此觀點也需要更多高質量的隨機對照試驗(RCT)進一步加以探討。

子宮內膜息肉可出現于宮腔的任何部位。我們的研究中，輸卵管開口部息肉占8.43%，子宮后壁息肉占31.32%，子宮前壁占15.06%，子宮側壁占9.04%，后壁息肉的發生率最高。雖然位于輸卵管開口部的息肉僅占8.43%，但術后妊娠率是最高的，達57.14%，與子宮前壁組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，這與Yanaihara等[15]的報道一致。提示我們在臨床工作中，在評估不孕原因時應將子宮內膜息肉的位置考慮其中。

有關不孕類型對TCRP術后妊娠率的影響，我們的研究結論認為不孕類型可能并不影響術后的妊娠率，這與Stamatellos等[10]的研究結果一致。

綜上，本研究結果提示，持續性子宮內膜息肉合并不孕患者術后自然妊娠率與息肉大小、位置有關，尤其是與輸卵管開口部位的息肉關系密切；而與息肉數目、不孕類型關系并不明顯。