新生兒PICC導(dǎo)管堵塞的原因分析及護(hù)理體會(huì)

鄧連好 陳燕梅 陳艷芝

【摘要】 目的 探討分析新生兒經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）導(dǎo)管堵塞的原因以及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。方法 回顧性分析100例行PICC靜脈滴注新生兒的臨床資料， 總結(jié)其導(dǎo)管堵塞情況， 并分析其原因。結(jié)果 100例PICC導(dǎo)管留置時(shí)間10～70 d， 平均留置時(shí)間16.5 d。發(fā)生堵管11例（11%）， 其中發(fā)生堵管時(shí)外露端未見(jiàn)回血及沉積物4例， 發(fā)生堵管時(shí)外露端可見(jiàn)回血4例， 發(fā)生堵管時(shí)明確為藥物反應(yīng)2例， 外露端沉積物掛管壁造成堵管或沉積物過(guò)多被迫拔管1例。結(jié)論 新生兒PICC導(dǎo)管發(fā)生導(dǎo)管堵塞的主要原因?yàn)閮善枯斠洪g沖管不徹底、藥物之間不相溶、未正壓封管至血流反流、輸脂肪乳劑沉淀引起管腔堵塞、靜脈血管內(nèi)膜損傷以及患兒體位導(dǎo)管打折等， 通過(guò)采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施， 有效降低導(dǎo)管發(fā)生堵塞的幾率。

【關(guān)鍵詞】 新生兒;經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管;堵塞;護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.31.087

PICC在腸外營(yíng)養(yǎng)支持、長(zhǎng)期靜脈輸液、新生兒監(jiān)護(hù)、腫瘤化療、反復(fù)輸入血制品過(guò)程中獲得了廣泛應(yīng)用[1-3]。其具有導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、穿刺成功率高等特點(diǎn)， 但PICC 置管過(guò)程中會(huì)造成導(dǎo)管堵塞等問(wèn)題， 影響治療及護(hù)理效果[4-6]。本研究探討分析新生兒PICC導(dǎo)管堵塞的原因以及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年6月～2018年6月本院通過(guò)PICC導(dǎo)管進(jìn)行靜脈輸液的100例新生兒， 患兒均因病情需要建立中、長(zhǎng)期靜脈通道， 以利于搶救用藥和維持靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。其中男54例， 女46例;體重1050～3560 g;胎齡28～40周， 平均胎齡30.5 周。

1. 2 材料 應(yīng)用美國(guó)BD 公司生產(chǎn)的1.9Fr 的PICC 導(dǎo)管。

1. 3 置管方法 根據(jù)醫(yī)囑， 由取得PICC資格認(rèn)證的護(hù)士進(jìn)行操作。患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)， 選擇常規(guī)的操作方法。穿刺部位為肘部正中靜脈、貴要靜脈、腋靜脈、肘部頭靜脈[7]。

在無(wú)菌操作下穿刺置管， 送管至預(yù)定深度， 回血后應(yīng)用生理鹽水脈沖式?jīng)_管， 肝素鹽水正壓封管。穿刺點(diǎn)按壓止血， 覆蓋無(wú)菌貼膜。行放射定位確定導(dǎo)管尖端位置后開(kāi)始正常使用， 第2天更換敷料， 每7天更換敷料1次。24 h持續(xù)靜脈輸液患兒每6小時(shí)使用生理鹽水沖管1次， 應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)液沖管時(shí)增加生理鹽水的沖管量， 輸入不同藥物之間應(yīng)用生理鹽水間隔[8]。

1. 4 護(hù)理措施

1. 4. 1 置管前準(zhǔn)備 注意加強(qiáng)患兒的保暖， 以免體溫驟降。置管前應(yīng)積極與患兒家屬溝通交流， 并講解PICC 置管的風(fēng)險(xiǎn)， 充分了解相關(guān)注意事項(xiàng)以及并發(fā)癥預(yù)防措施。對(duì)于躁動(dòng)患兒， 可遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜藥物后再進(jìn)行穿刺置管。選擇最佳的穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺， 一旦發(fā)現(xiàn)凝血功能以及血小板異常， 立即停止穿刺[9]。

1. 4. 2 合理選擇導(dǎo)管以及封管 小型號(hào)導(dǎo)管?chē)?yán)禁應(yīng)用于抽血以及輸注全血， 避免因血液凝固而造成導(dǎo)管堵塞。置管應(yīng)選擇較為粗直且靜脈瓣較少的靜脈， 置管長(zhǎng)度為導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房與上腔靜脈的交界處， 妥善固定導(dǎo)管， 避免因?qū)Ч軓澱鄱l(fā)生堵管。輸液完畢應(yīng)用2～3 ml肝素液（肝素鈉1 U/ml）進(jìn)行正壓封管。

1. 4. 3 嚴(yán)格遵循藥物配伍原則 嚴(yán)格按照藥物配伍禁忌及配伍要求進(jìn)行配藥， 避免因產(chǎn)生沉淀而堵管。在輸入白蛋白、血漿前后， 均應(yīng)予以10 ml生理鹽水進(jìn)行脈式?jīng)_管， 發(fā)現(xiàn)輸液泵內(nèi)液體不足時(shí)應(yīng)及時(shí)予以更換補(bǔ)充等。先輸入高滲藥液、粘稠度較大的藥液， 再輸入刺激性較小的等滲溶液以及晶體溶液。更好地控制輸液速度， 避免輸入過(guò)慢導(dǎo)致顆粒沉積造成堵管。

1. 4. 4 堵管處理 非血栓性堵管的處理重在預(yù)防， 對(duì)于血栓性堵管患兒需應(yīng)用肝素稀釋液進(jìn)行通管， 如無(wú)效則盡量在栓塞6 h內(nèi)以尿激酶5000 U/ml 進(jìn)行溶栓處理。如導(dǎo)管仍無(wú)法復(fù)通， 則應(yīng)在其他部位建立靜脈通道進(jìn)行全身溶栓。

2 結(jié)果

100例PICC導(dǎo)管留置時(shí)間10～70 d， 平均留置時(shí)間16.5 d。發(fā)生堵管11例（11%）， 其中發(fā)生堵管時(shí)外露端未見(jiàn)回血及沉積物4例， 發(fā)生堵管時(shí)外露端可見(jiàn)回血4例， 發(fā)生堵管時(shí)明確為藥物反應(yīng)2例， 外露端沉積物掛管壁造成堵管或沉積物過(guò)多被迫拔管1例。

3 討論

3. 1 導(dǎo)管堵塞發(fā)生原因分析

3. 1. 1 未正壓封管至血流反流 患兒穿刺后長(zhǎng)期保持側(cè)肢蜷縮、俯臥位， 造成PICC導(dǎo)管受壓迫， 導(dǎo)致靜脈血流液發(fā)生反流， 形成血栓導(dǎo)致血栓堵管[10-12]。新生兒紅細(xì)胞比例比較高， 血管通常較細(xì)， PICC導(dǎo)管的留置時(shí)間比較長(zhǎng)， 對(duì)血液的正常流動(dòng)產(chǎn)生嚴(yán)重影響， 產(chǎn)生渦流以及微血栓。由于血液出現(xiàn)反流、血流的速度比較慢， 與藥物相結(jié)合形成血栓。

3. 1. 2 藥物之間不相溶 連續(xù)輸注兩個(gè)不相溶的藥物時(shí)， 藥物自身的pH值不同， 兩瓶輸液間沖管不徹底， 通常會(huì)出現(xiàn)藥物沉淀， 微粒就會(huì)對(duì)導(dǎo)管的尖端造成堵塞[13-15]。

3. 1. 3 患兒體位導(dǎo)致導(dǎo)管打折 患兒長(zhǎng)期保持俯臥位或者側(cè)肢蜷縮， 患兒的活動(dòng)不容易被控制， 同時(shí)導(dǎo)管固定不當(dāng)， 致使導(dǎo)管發(fā)生打折或者扭曲狀況， 從而使導(dǎo)管位于體外段發(fā)生堵塞[16-18]。

3. 1. 4 靜脈血管內(nèi)膜損傷 護(hù)理人員在實(shí)施置管未將手套上粘連的滑石粉清洗， 置管的時(shí)候?qū)е挛⒘＿M(jìn)入到患兒的體內(nèi)[19， 20]。護(hù)理人員進(jìn)行置管動(dòng)作較為粗暴， 損傷患兒的血管內(nèi)膜， 導(dǎo)致患兒發(fā)生血栓性靜脈炎， 從而使導(dǎo)管發(fā)生堵塞。

3. 1. 5 輸脂肪乳劑沉淀引起管腔堵塞 由于脂肪乳粘稠性比較高， 在血液中的流速就比較慢， 護(hù)理人員的沖管以及封管相關(guān)技術(shù)不規(guī)范， 造成藥物沉淀， 導(dǎo)致管腔堵塞。

3. 2 護(hù)理體會(huì) PICC 技術(shù)目前在新生兒尤其是早產(chǎn)極低體重兒中廣泛應(yīng)用， 具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)后易于固定以及相對(duì)安全等優(yōu)點(diǎn)， 針對(duì)新生兒PICC 堵管原因， 采取規(guī)范的置管技術(shù)， 應(yīng)用正確的沖管和封管的方法、正確的藥物配制， 采取有效的護(hù)理措施， 有效的降低了導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞以及靜脈炎等的發(fā)生率， 減少了患兒的痛苦及醫(yī)療費(fèi)用， 降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率， 值得推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2019-04-22]