家庭簽約模式下的延續護理在尿毒癥血液透析患者不寧腿綜合征中的應用效果

葉釩　徐璐　鄒德鳳　周陽

[摘要]目的 探討家庭簽約模式下的延續護理在尿毒癥血液透析患者不寧腿綜合征（RLS）中的應用效果，旨在為更好開展家庭簽約、規范延續護理、開辟改善RLS的護理新途徑提供依據。方法 選取2016年1月～2017年12月于南昌大學第四附屬醫院腎內科就診的60例血液透析RLS患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為試驗組和對照組，每組各30例。對照組患者采用尿毒癥血液透析常規護理，試驗組患者在尿毒癥血液透析常規護理基礎上，給予家庭簽約模式下的延續護理。比較兩組患者護理6個月后的護理效果，比較兩組患者護理前后的睡眠質量。結果 試驗組患者的護理總有效率為93.33%，明顯高于對照組63.33%，且試驗組患者的睡眠質量評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在尿毒癥血液透析常規護理的基礎上，開展家庭簽約模式下的延續護理，對尿毒癥血透患者RLS患者的癥狀、體征改善及睡眠質量提高均有良好效果，使患者的生活質量得到了較大提高。

[關鍵詞]尿毒癥;血液透析;不寧腿綜合征;護理

[中圖分類號] R658.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（c）-0177-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of continuous nursing care under family contract mode on uremic hemodialysis patients with restless leg syndrome （RLS）， in order to provide basis for better carrying out family contract， standardizing continuous nursing and opening up new ways of improving RLS nursing. Methods A total of 60 hemodialysis patients with RLS admitted to the department of nephrology of the Fourth Affiliated Hospital of Nanchang University from January 2016 to December 2017 were selected as the study subjects. They were divided into experimental group and control group by random number table method， with 30 patients in each group. Patients in the control group were treated with routine care of uremia hemodialysis， and patients in the experimental group were given continuous nursing care under family contract mode on the basis of routine care of uremia hemodialysis. The nursing effect after 6 months of nursing and sleep quality before and after nursing were compared between the two groups. Results The total effective rate of nursing in the experimental group was 93.33%， which was significantly higher than that of the control group （63.33%）， the sleep quality scale score in the experimental group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion On the basis of the routine nursing of uremia hemodialysis， the continuous nursing under the family contract mode has a good effect on the improvement of clinical symptoms， signs and sleeping quality of uremic hemodialysis patients with RLS and thus has greatly improved their living quality.

[Key words] Uremia; Hemodialysis; Restless leg syndrome; Nursing

不寧腿綜合征（restless leg syndrome，RLS）是尿毒癥維持性血液透析患者一種嚴重的神經系統并發癥，發病率為20%～40%，主要表現為睡眠期間發生非痛性、非痙攣性腿部不適，已嚴重影響了患者的睡眠及生活質量[1-2]。現有的針對尿毒癥血液透析RLS患者的治療措施只有血液凈化及使用藥物內科保守治療（神經營養、改善血管微循環、促進毒素從體內排除等），至今缺乏特異性病因療法[3-4]，如何改善RLS已成為醫護研究的重點。家庭醫生簽約服務是指居民自由選擇社區醫生并自愿簽訂服務協議，享受社區衛生服務團隊為其提供的醫療健康管理服務[5]。轉變醫療衛生服務模式，實行家庭醫生簽約服務，是深化醫藥衛生體制改革的重要任務，也是新形勢下更好維護人民群眾健康的重要途徑[6]。研究表明，通過個性化的整體護理可使患者在生理、心理、社會等等方面達到最愉快的狀態，減輕患者不適感，促進患者康復[7]。本課題采用的家庭簽約模式下的延續護理，包括撫觸、心理疏導、康復護理等多項個體化整體護理服務。本研究選取于南昌大學第四附屬醫院腎內科就診的60例血液透析RLS患者作為研究對象，探討家庭簽約模式下的延續護理在尿毒癥血液透析血液透析RLS患者中的應用效果，旨在為開辟防治尿毒癥性周圍神經病變、改善RLS的新途徑提供依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2017年12月于南昌大學第四附屬醫院腎內科就診的60例血液透析RLS患者作為研究對象，納入標準：①患者年齡40～80歲，能夠正常交流;②采用常規低通量每周2～3次進行血液透析，治療6個月以上的尿毒癥患者;③符合尿毒癥周圍神經病變診斷標準[8]的患者;④臨床觀察前4周內未使用糖皮質激素或免疫抑制劑者。排除標準：①合并有糖尿病、藥物、毒物、維生素缺乏及其他神經系統疾病引起的周圍神經病變者;②有皮膚感染和過敏者。符合納入及排除標準的60例患者中，原發病種類：高血壓腎病26例，原發性腎小球腎炎24例，梗阻性腎病7例，多囊腎3例。

采用隨機數字表法將其分為試驗組和對照組，每組各30例。兩組患者的年齡、透析時間、尿毒癥周圍神經病變病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

對照組患者采用尿毒癥血液透析常規護理，透析前做好設備、藥品的準備和患者心理護理;透析中做好血管通路觀察和循環系統的監測，防治并發癥的發生;透析后注意觀察出血情況并進行健康宣教。

試驗組患者在尿毒癥血液透析常規護理基礎上給予家庭簽約模式下的延續護理，包括患者非在院期間的電話隨訪、家庭訪視及參加患者健康教育課堂和腎友會等。具體內容包括：①建檔。每周1次電話隨訪，進行個體化的運動飲食指導和康復護理;②每周1次下社區、進家庭的介護培訓。對患者開展下肢的撫觸按摩、對患者與家庭成員進行心理疏導、陪伴關懷，時間30 min;③每個月在社區或者醫院進行一次健康教育課堂;④每年召開1次腎友會。讓患者聚集一起進行病情交流和經驗分享。延續護理的開展主要以血透室的醫護人員為核心，邀請介護講師對志愿者和患者、家屬進行專業培訓及護理，依托志愿者進醫院、進社區。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者護理6個月后的護理效果，比較兩組患者護理前后的睡眠質量。

患者的臨床癥狀，主要是考察患者的四肢肢體麻木和不適蟻走感有無減輕或惡化。神經反射情況主要考察患者的膝反射是否恢復正常或惡化。護理效果分為顯效、有效和無效三種。①患者自覺臨床癥狀消失或明顯緩解，神經反射基本恢復正常為顯效;②患者自覺臨床癥狀改善，神經反射有所改善為有效;③患者自覺臨床癥狀無減輕或惡化，神經反射無改善或惡化為無效。護理總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%[10]。

睡眠質量采用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表[9]評分進行考察，量表分為主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠持續性、習慣睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物、日間功能障礙7個項目，每個項目按0～3等級計分，累積各項目得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分。考察患者的PSQI總分情況，PSQI總分越高，表示患者的睡眠質量越差。

1.4統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態分布者轉換為正態分布后行統計學分析;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者護理總有效率的比較

試驗組患者的總有效率為93.33%，明顯高于對照組的63.33%，差異有統計學意義（P<0.05），試驗組患者的護理無效率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者護理前后PSQI總分的比較

護理前，兩組患者的PSQI總分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;對照組患者護理后的PSQI總分與護理前比較，差異無統計學意義（P>0.05）;試驗組患者護理后的PSQI總分低于同組護理前，差異有統計學意義（P<0.05）;護理后，試驗組患者的PSQI總分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

隨著腎臟損害的患者比例急劇增加，尿毒癥患者也日益增多，免費血透的開展，讓更多的尿毒癥患者獲益。有研究表明，長透析齡是尿毒癥患者發生RLS的危險因素之一[11]。而在血透期間，患者出現RLS也增多，嚴重影響著他們的生活質量[12]。RLS是一種維持性血液透析患者尿毒癥周圍神經病變，以肢體遠端對稱性感覺障礙為主的多發性周圍神經病變，可有麻木，蟻走感，深反射減退，震動覺受損和減退以及肢體疼痛等表現，病理改變主要特征為神經脫髓鞘、軸突退變、神經元胞體溶解，呈典型對稱性軸突病變，以遠端為著，下肢重于上肢[7]。患者的睡眠質量與病情嚴重程度以及心理狀態相關[13]，很多時候更依賴于醫療技術和患者及家屬的重視及護理，患者和家屬的壓力日益增大，對開發新的護理模式迫在眉睫。

目前RLS已經受到越來越多學者的重視，對于RLS的研究較多，不同學者采用的研究方法和工具不同，關于影響RLS的因素得到的結果也不盡相同。不同研究者均發現通過把個性化的整體護理運用于血液透析的患者，改善機體整體的代謝情況，可取得良好效果[14]，因此對血液透析的患者進行多層次的護理極為重要。

簽約家庭醫生[15]是2016年國務院醫改辦和原國家衛計委推出的新醫改服務模式，目的是為了對服務對象提供全程的健康管理，通過社區醫院成立的服務團隊，包括社區醫生、社區護士、義工等社會工作者，通過定期的延續服務來掌握服務對象的健康狀況，針對服務對象的個性化情況來提供有針對性的健康管理服務。本課題之前的研究，曾把撫觸運用在血液透析RLS患者中，取得了良好的效果[16]。如果增加其他治療手段，效果會更好[17]。本研究通過家庭簽約模式開展延續護理，為RLS尿毒癥患者提供了6個月的連續、個性化、專業的護理干預和心理疏導后，評價患者的臨床癥狀、膝反射及睡眠質量改善情況。本研究結果提示，試驗組患者的總有效率為93.33%，明顯高于對照組的63.33%，差異有統計學意義（P<0.05），提示試驗組大多數患者自覺癥狀和膝反射有改善。本研究結果還提示，護理后，試驗組患者的PSQI總分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示試驗組患者的睡眠質量有明顯改善。

在研究過程中還發現，在家庭簽約服務過程中，將介護理念和介護技術運用[18]在患者疾病護理中，讓介護講師對患者、家屬進行專業介護及培訓，效果更好。而且在如今家庭醫護人員數量不足[19]的社會背景下，志愿者在延續護理中起到了非常重要的作用，保障了護理的持續性，也大大的緩解了家屬的壓力。

綜上所述，通過家庭簽約模式開展延續護理可以讓RLS尿毒癥患者感到被持續重視和關注，從而緩解RLS患者的臨床癥狀，改善患者睡眠質量，最終提高他們的生活質量。

[參考文獻]

[1]占晗琳.左卡尼汀聯合血液透析治療尿毒癥性周圍神經病變的臨床效果[J].中國當代醫藥，2019，26（7）：114-116.

[2]魏景景，鄧麗影，涂江龍.不寧腿綜合征周期性腿動及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的相關性[J].中國老年學雜志，2016，1（36）：240-241.

[3]任蓉，黃國平，唐向東.不寧腿綜合征與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的關系[J].中華醫學雜志，2014，94（96）： 2870-2872.

[4]郝麗君，張美云.不寧腿綜合征臨床研究進展[J].山東醫藥，2014，54（28）：97-98.

[5]魏威，張尚武，熊巨洋.我國構建家庭醫療簽約服務制度的機制探討[J].中國全科醫學，2016，19（10）：1129-1132.

[6]范轉轉，劉園園，楊倩，等.我國家庭醫生簽約服務存在的問題研究[J].衛生經濟研究，2018，11（379）：54-56.

[7]郭秀蝶，黃秀碧，劉毅娟，等.尿毒癥并不寧腿綜合征患者的護理體會[J].心理醫生，2017，23（17）：346.

[8]王海燕.腎臟病學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2012：1935.

[9]趙忠新.臨床睡眠障礙學[M].上海：第二軍醫大學出版社，2003：134.

[10]Ning SX，Li TR.Clinical observation on therapeutic effects of Danhong Injection combined with methycobal for treating diabetic peripheral neuropathy[J].China Pharm，2011，20（8）：70.

[11]于曉麗，林建雄，易春燕，等.維持性腹膜透析患者不寧腿綜合征患病率及危險因素分析[J].世界腎臟病雜志，2018，34（10）：721-726.

[12]陳宗英，席秋萍，林昌偉.單中心維持性血液透析患者不寧腿綜合征相關因素及生活質量調查與分析[J].世界腎臟病雜志，2018，18（1）：43-47.

[13]徐文女.老年血液透析患者睡眠障礙及其影響因素分析[J].中國醫院統計，2018，25（6）：420-425.

[14]杜亭，甘華，陳澤君，等.維持性血液透析患者不寧腿綜合征的臨床特點及相關因素[J].中華腎臟病雜志，2017， 33（3）：198-203.

[15]林培森，楊衍銘，陳冬日.家庭醫生式服務在老年人慢性病健康管理中的應用效果評價[J].慢性病學雜志，2017， 18（1）：2-4.

[16]葉釩，尹金鳳，易偉，等.撫觸對改善尿毒癥血液透析患者“不寧腿綜合征”的臨床研究[J].中國現代醫學雜志，2015，25（36）：97-101.

[17]姜琦，解洪梅，陳秋平.血液透析慢性腎衰竭患者行延續護理的臨床護理研究[J].飲食保健，2019，6（5）：206.

[18]熊仿杰，袁惠章.老年介護教程[M].上海：復旦大學出版社，2006：12-16.

[19]沈玉，蔣宇紅.“簽約家庭醫生”模式下老年慢病患者的延續性護理[J].影像研究與醫學應用，2017，1（18）：153-154.

（收稿日期：2018-06-29? 本文編輯：孟慶卿）