腹腔鏡聯合膽道鏡保膽手術治療膽囊良性病變患者療效及其對炎性因子的影響

王烯冬，夏醫君，薛榮泉，王石，辛瑞強，李武兵

在臨床上較為常見的膽囊良性病變有膽囊結石和膽囊息肉[1]。臨床主要表現為上腹疼痛不適等類似慢性膽囊炎癥狀，如不及時給予干預治療，可能進一步惡化形成膽囊惡性腫瘤病變[2]。20世紀90年代腹腔鏡技術應用于膽囊手術，由此膽囊切除術進入了微創時代，并很快取代了經典的開腹膽囊切除手術，成為了膽囊良性病變治療的“金標準”[3]。但是由于腹腔鏡手術過程中需要建立并維持一定壓力的二氧化碳氣腹，可對腹腔器官的血流動力學產生一定程度的影響，造成免疫功能及肝功能發生改變[4]。 研究顯示，腹腔鏡聯合膽道鏡手術可以切除病變膽囊,同時對正常膽囊盡可能保留，對患者膽道的正常生理功能維持效果較好[5]。現觀察腹腔鏡聯合膽道鏡手術對膽囊良性病變患者術后綜合征及炎性因子的影響，為膽囊良性病變患者的臨床治療提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年5月—2016年10月內蒙古自治區人民醫院肝膽胰外科治療膽囊良性病變患者100例作為研究對象，按照手術方式不同分為觀察組和對照組，各50例，對照組男性23(46.0%)，女性27(54.0%)，平均年齡(40.4±6.2)歲；平均病程(5.0±2.4)年；膽囊病變類型：膽囊結石18例(36.0%)，膽囊息肉21例(42.0%)，膽囊結石合并膽囊息肉11例(22.0%)。觀察組男性24例(48.0%)，女性26例(52.0%)，平均年齡(40.8±6.3)歲；平均病程(5.1±2.5)年；膽囊病變類型：膽囊結石17例(34.0%)，膽囊息肉23例(46.0%)，膽囊結石合并膽囊息肉10例(20.0%)。2組患者在性別、年齡、病程、膽囊良性病變類型及合并癥等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬同意并積極配合本次研究，簽署知情協議書。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①經CT或者B型超聲檢查確診為膽囊結石或者息肉者；②無上腹手術史者；③近期無相關急性炎性反應發作。(2)排除標準：①合并有嚴重的心肝腎功能障礙者；②合并有膽總管梗阻、急性胰腺炎、急性化膿性膽囊炎者；③合并有嚴重的血液、內分泌、免疫、神經系統疾病者；④全麻不耐受者；⑤妊娠或哺乳期患者；⑥近期有免疫抑制劑服用史者；⑦依從性差，中途退出者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組給予腹腔鏡下膽囊切除術：患者取仰臥位，氣管插管麻醉后，通過三點經臍孔內緣作弧形切口2 cm，向腹腔充入二氧化碳氣體并保持適當壓力，再通過上述切口平行置入右側觀察孔和左側操作孔2個Trocar；并于臍部右下方5 cm處和右側鎖骨中線第8、9肋間作2個穿刺點，在膽囊壺腹部、底部進行置線懸吊，從而可以更好地調整操作空間及手術視野，在電凝鉤和超聲刀的輔助下，使膽囊動脈和膽囊管處于游離狀態，進行鈦夾夾閉；最后分離膽囊，從操作孔中將其取出，切口逐一縫合[6]。

1.3.2 觀察組予以腹腔鏡聯合膽道鏡下保膽術：腹腔鏡操作同對照組，在腹腔鏡輔助下，于膽囊底部以電凝鉤開1 cm左右小口，將小膠管插入其中，抽出膽汁置入膽道鏡，仔細觀察膽囊內部的息肉或結石的分布、大小及數量。使用抓鉗夾按照由外而內的次序夾取息肉或結石，并進行病理評估；取石的同時，采用0.9%氯化鈉注射液沖洗徹底；仔細檢查膽囊黏膜，在無出血、損傷、膽囊管通暢情況下取出膽道鏡。對膽囊壁進行縫合時，采用4-0可吸收線先縫合膽囊肌層及黏膜，然后漿膜層加固縫合處理，最后腹腔鏡下仔細觀察，確保無器官損傷、出血、漏膽等出現，將腹腔內的積液排凈，并留置引流管1枚，對切口進行逐層縫合[7-8]。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 記錄圍手術期指標：記錄2組患者的住院時間、排便時間、手術時間、術中出血量、術后引流時間。

1.4.2 血清炎性因子測定：于術前及術后5 d清晨抽取患者空腹肘靜脈血5 ml，離心取上層血清，-75℃保存待測。采用酶聯免疫吸附法測定C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，試劑盒購自上海滬鼎生物科技有限公司，操作方法嚴格按照說明書執行。

1.4.3 免疫球蛋白測定：取上述血清采用酶聯免疫吸附法測定免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)，試劑盒購自上海滬鼎生物科技有限公司，操作方法嚴格按照說明書執行。

1.4.4 肝功能測定：上述血清采用AU5800系列全自動生化分析系統對血清谷氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、血清總膽紅素(TBil)水平進行測定。

2 結 果

2.1 2組圍手術期指標比較 與對照組比較，觀察組患者的手術時間、術中出血量、術后引流時間、排氣時間、住院時間均明顯縮短或減少，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 2組治療前后血清炎性因子比較 治療前，2組患者的血清炎性因子水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后5 d，2組患者血清IL-6、IL-8、CRP及TNF-α均降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)，見表2。

2.3 2組治療前后血清免疫球蛋白比較 治療前，2組患者血清免疫球蛋白水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后5 d，2組均升高,且觀察組升高幅度高于對照組(P<0.01)，見表3。

2.4 2組治療前后肝功能比較 治療前，2組患者的肝功能比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后5 d，2組血清ALT、AST及TBil水平均明顯升高，而ALP水平明顯下降，且觀察組變化幅度優于對照組(P<0.05)，見表4。

3 討 論

腹腔鏡和膽道鏡2種手術方式均不同程度使用二氧化碳氣腹、牽拉及高頻電刀是引起患者術后免疫功能和肝功能損傷的主要原因，其中機械性擠壓會使機體的神經內分泌系統被激活，從而引起門脈及肝動脈血流發生變化，肝臟血液供應受到影響，損傷肝功能[9]。CRP是一種急性時相蛋白，其血清含量與組織創傷和炎性反應程度呈正相關[10]。IL-6是T細胞源性細胞因子，是炎性反應過程中的核心成員，其可以有效地降低前炎性細胞因子(TNF-α、IL-2)水平，促進可溶性腫瘤壞死因子和糖皮質激素受體的合成分泌，加快機體多種細胞的分化和生長，是調節免疫功能網絡的一種關鍵性因子[11]。另外，手術創傷也會引起機體免疫功能的紊亂， IgM可以反映患者近期感染的情況；IgG是血液中重要的抗感染性抗體，具有一定的機體免疫保護功能；IgA是人體防止病原菌入侵的第一道防線，其血清含量僅次于IgG[12]。因此，由于手術創傷的原因，術后肝功能及機體免疫功能發生一定程度的損傷。

腹腔鏡膽囊切除術由于需要對膽囊進行完全性切除，可對機體產生一定程度的損害。術后可引起反流性食管炎的發生；進入腸道的膽汁，可引起腸道菌群紊亂，消化不良，誘導腫瘤的發生；容易對膽總管產生損傷，降低機體免疫力；降低膽汁流速，并發膽總管結石[13]。而近期研究顯示，膽囊是機體消化系統重要的組成器官，可以用來排泄、濃縮和儲存膽汁；膽囊膜可以合成分泌大量的白介素及趨化因子等多種生理功能的細胞因子，而膽汁在其中扮演著轉運的角色，起著重要的作用；另外免疫球蛋白IgA是由膽囊膜合成分泌的，是機體腸道及膽道系統中IgA關鍵的主體部分，在維持胃腸道的免疫功能及內部微環境的穩定性方面，起著關鍵性的作用。因此，腹腔鏡聯合膽道鏡手術可以保留患者膽囊功能，改善患者術后肝功能及免疫功能。腹腔鏡膽囊切除術患者膽囊切除后會引起術后綜合征的發生，如會造成患者腸道功能變化，引起腸道腹瀉；膽囊存儲和收縮膽汁的功能喪失，引起十二指腸胃膽汁反流；膽汁酸代謝異常，加劇腹瀉，弱化腸道的屏障功能；Oddi括約肌功能發生障礙，膽道擴張引發腹痛[14]。而腹腔鏡聯合膽道鏡手術在保證治療效果的同時，保存膽囊功能，有效降低術后綜合征的發生。

表1 2組患者圍手術期相關指標變化比較

表2 2組患者治療前后血清炎性因子水平變化比較

表3 2組患者治療前后血清免疫球蛋白水平變化比較

表4 2組患者治療前后肝功能指標變化比較

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡保膽手術可以有效改善膽囊良性病變患者的肝功能、免疫功能，減輕炎性反應，減少術后綜合征的發生，效果顯著。