ICU高凝狀態(tài)患者中心靜脈導(dǎo)管完全血凝堵塞危險因素分析

儲文梅，施榮，計高榮，王文清，歐陽洋,王慶

中心靜脈置管是救治重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)危重癥患者的常用手段，此類導(dǎo)管與組織相容性好，留置時間長，相對安全[1-2]，目前已廣泛用于輸液、輸血、胃腸外營養(yǎng)、化療、血液凈化及血流動力學(xué)監(jiān)測中[3-4]。但隨導(dǎo)管應(yīng)用的增加，中心靜脈導(dǎo)管堵塞發(fā)生率逐漸上升，尤其血栓性因素所致血凝性堵管發(fā)生率較高，影響給藥及搶救措施的開展，增加患者痛苦。統(tǒng)計報道，中心靜脈導(dǎo)管堵塞中有超過35%均為血栓栓塞，尤其ICU高凝狀態(tài)患者中心靜脈導(dǎo)管堵塞率較高[5-6]。而明確導(dǎo)管堵塞的原因，并給予針對性防治則可維持靜脈通路正常，確保各項搶救措施的正常開展。基于此背景，現(xiàn)對ICU收治高凝狀態(tài)中心靜脈置管患者135例的臨床資料進(jìn)行分析， 篩選出中心靜脈導(dǎo)管完全血凝堵塞的危險因素，旨在為中心靜脈導(dǎo)管完全血凝堵塞預(yù)防提供依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月—2019年1月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院ICU收治的高凝狀態(tài)中心靜脈置管患者135例作為研究對象，按是否發(fā)生完全血凝堵塞分為堵塞組(n=29)與非堵塞組(n=106)。完全血凝堵塞標(biāo)準(zhǔn)[7]：回抽無血，生理鹽水沖管阻力大，完全無法輸入液體。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意并簽署同意書。堵塞組與非堵塞組性別、疾病類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，堵塞組年齡>60歲所占比例高于非堵塞組(P<0.05)，見表1。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①ICU中心靜脈置管；②血D-二聚體(D-D)>2.0 mg/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)>5.0 μg/ml；③年齡18～75歲；④臨床資料完善。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①已發(fā)生全身重癥感染者；②觀察期間死亡或瀕臨死亡者；③近4周內(nèi)接受抗凝、纖溶藥物治療者；④入住ICU前已完成中心靜脈置管或入住ICU帶入外院導(dǎo)管者；⑤ICU入住未滿48 h或短期外科術(shù)后麻醉復(fù)蘇或各類原因放棄治療者；⑥中心靜脈置管<48 h；⑦臨床資料不全。

1.3 置管及維護(hù)方式 選擇雙腔中心靜脈導(dǎo)管(4 F，美國昊朗公司生產(chǎn))，長度20 cm，預(yù)充容量0.97 ml，參照A-C-L原則開展導(dǎo)管維護(hù)[8]，間隔6 h脈沖式?jīng)_管，封管液5 ml正壓封管，沖管、封管均遵循生理鹽水(S)+藥物(A)+生理鹽水(S)+肝素(H)(SASH)原則，低血小板應(yīng)用SAS法封管，腫瘤及血液高凝患者SASH法封管[9]，肝素濃度62.5 U/ml。

1.4 觀測指標(biāo)與方法

1.4.1 收集臨床資料： 收集所有患者的性別、年齡、疾病類型等資料。

1.4.2 記錄中心靜脈導(dǎo)管情況：置管類型、穿刺方法、導(dǎo)管留置時間、封管方式、沖封管操作手法規(guī)范性等。

1.4.3 凝血指標(biāo)檢測： 均于置管前采集外周血標(biāo)本3 ml，離心取上清，采用日本Sysmex CA-550型全自動血凝儀測定D-D、FDP、凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)水平，采用日本Sysmex KX-21血常規(guī)計數(shù)儀測定血小板計數(shù)(PLT)。

2 結(jié) 果

2.1 中心靜脈導(dǎo)管完全血凝堵塞發(fā)生率 ICU高凝中心靜脈置管患者135例，發(fā)生完全血凝堵塞29例(21.48%)。堵塞發(fā)生時間：輸液間歇期22例(75.86%)，全胃腸外營養(yǎng)期3例(10.34%)，輸液過程4例(13.79%)。

2.2 2組置管情況比較 2組穿刺方法比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，堵塞組置管類型為CVC、置管時間>14 d、封管方式為生理鹽水、沖封管操作不規(guī)范所占比例均高于非堵塞組 (P<0.05)，見表2。

表2 2組置管情況比較 [例(%)]

注：CVC.經(jīng)鎖骨上或下靜脈置管；PICC.外周導(dǎo)入中心靜脈置管

2.3 2組凝血指標(biāo)比較 堵塞組D-D、FDP、PLT、Fib均高于非堵塞組(P<0.01)，2組PT、APTT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4 中心靜脈導(dǎo)管完全血凝堵塞因素分析

2.4.1 單因素相關(guān)分析：納入年齡、D-D、FDP、PLT、Fib、置管類型、置管時間、封管方式、沖封管操作規(guī)范進(jìn)行單因相關(guān)素分析，結(jié)果顯示，年齡(r=0.476,P=0.000)、D-D(r=0.569,P=0.000)、FDP(r=0.483,P=0.000)、PLT(r=0.321,P=0.039)、Fib(r=0.425,P=0.012)、置管類型(r=0.415,P=0.006)、置管時間(r=0.573,P=0.000)、封管方式(r=0.317,P=0.039)、沖封管操作(r=-0.325,P=0.036)均為中心靜脈導(dǎo)管完全血凝堵塞的相關(guān)因素。

2.4.2 多因素Logistic逐步回歸分析：篩選單因素相關(guān)分析中有統(tǒng)計學(xué)意義變量，最終進(jìn)入方程變量為年齡、D-D、FDP、PLT、Fib、置管類型、置管時間、封管方式、沖封管操作規(guī)范與否，模型擬合似然比χ2=62.102，P<0.001，變量賦值見表4。Logistic回歸分析顯示，年齡(>60歲)、D-D(≥3.0 mg/L)、FDP(≥25.0 μg/ml)、PLT(≥200×109/L)、Fib(≥5.0 g/L)、置管類型(CVC)、置管時間(>14 d)、封管方式(生理鹽水)均為ICU高凝狀態(tài)患者中心靜脈導(dǎo)管完全血凝堵塞的危險因素(P<0.05)，沖封管規(guī)范操作為其保護(hù)因素，見表5。

表4 變量賦值情況

3 討 論

既往統(tǒng)計報道，中心靜脈置管完全堵塞發(fā)生率為2.5%～11.05%[10-11]。本研究所統(tǒng)計病例均為ICU高凝狀態(tài)患者，中心靜脈置管完全血凝堵塞率為21.48%，高于上述統(tǒng)計結(jié)果，分析產(chǎn)生差異原因可能為本組患者普遍存在高凝血液狀態(tài)，中心靜脈置管進(jìn)一步造成血管內(nèi)皮損傷，且長期留置導(dǎo)管導(dǎo)致血流速度減慢，加劇高凝狀態(tài)，增加靜脈血管栓塞風(fēng)險，引起血凝堵塞。對血凝性導(dǎo)管堵塞患者臨床資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，老年(>60歲)ICU患者血凝性堵管發(fā)生風(fēng)險較高，考慮可能與老年群體病情復(fù)雜，變化速度快，常合并基礎(chǔ)疾病，長期臥床，靜脈回流差，血液流速慢，且大部分需配合營養(yǎng)支持處理，可能造成靜脈血管壁損傷，加之受高凝狀態(tài)影響，更易形成血栓，堵塞導(dǎo)管有關(guān)[12]。對凝血指標(biāo)進(jìn)行比較，ICU堵管患者D-D、FDP、PLT、Fib等凝血指標(biāo)均較正常值高，相對非堵管患者濃度更高，與陳林等[13]、Viana-Taveira等[14]提出血液高凝狀態(tài)與中心靜脈導(dǎo)管堵塞有關(guān)結(jié)論一致，單因素及Logistic回歸分析證實(shí)凝血參數(shù)D-D、FDP、PLT、Fib均為中心靜脈導(dǎo)管完全血凝堵塞的危險因素，分析其可能機(jī)制為：ICU患者長期臥床，血流速度減慢，血液黏稠度上升，而患者自身血液處于高凝狀態(tài)，F(xiàn)ib濃度高，促進(jìn)血栓形成，進(jìn)一步減慢血流速度，導(dǎo)致血液黏滯度上升，而高血小板計數(shù)促進(jìn)血液凝結(jié)，導(dǎo)致導(dǎo)管附壁栓子形成，造成血凝性堵塞。

表3 2組凝血指標(biāo)比較

表5 ICU高凝狀態(tài)患者中心靜脈導(dǎo)管完全血凝堵塞多因素Logistic回歸分析

陶蕾等[15]認(rèn)為，置管類型差異與中心靜脈導(dǎo)管堵管發(fā)生率有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，CVC導(dǎo)管完全血凝堵塞率較PICC導(dǎo)管高，且CVC導(dǎo)管為中心靜脈導(dǎo)管血凝性堵塞獨(dú)立危險因素，與以上報道結(jié)論相同。分析原因為：CVC導(dǎo)管尖端為開口式，無防止反流效應(yīng)，雖結(jié)束輸液后進(jìn)行沖封管處理，但咳嗽、用力活動等均可引起胸腔壓力上升，導(dǎo)致血液反流進(jìn)入導(dǎo)管，凝集后形成栓子堵塞導(dǎo)管。而PICC導(dǎo)管為三向瓣膜式導(dǎo)管，可依據(jù)導(dǎo)管與外界壓力差調(diào)節(jié)向內(nèi)或向外閉合或開啟情況，根據(jù)壓力封閉或開啟導(dǎo)管末端，相應(yīng)減少腹壓上升所致血液反流而引起血凝性導(dǎo)管堵塞發(fā)生風(fēng)險[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)，隨置管時間的延長，中心靜脈導(dǎo)管血凝性堵塞發(fā)生風(fēng)險上升，證實(shí)置管時間為中心靜脈導(dǎo)管完全血凝堵塞的危險因素，分析原因為：隨導(dǎo)管留置的延長，導(dǎo)管尖端持續(xù)地機(jī)械性損傷血管內(nèi)膜，導(dǎo)致管腔周圍微栓子，隨置管時間的延長，導(dǎo)管內(nèi)壁沉積物蓄積，導(dǎo)管尖端形成纖維蛋白鞘堵塞血管[17]。Yamaguchi等[18]表示，規(guī)范封管，用藥前后使用生理鹽水沖封管，可減少堵塞發(fā)生風(fēng)險。文獻(xiàn)報道，對血液高凝狀態(tài)患者應(yīng)用肝素沖封管可抑制血小板聚集[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，堵塞組應(yīng)用肝素比例低于非堵塞組，進(jìn)入Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，封管方式與中心靜脈導(dǎo)管血凝性堵塞有關(guān)，高凝狀態(tài)ICU患者單純應(yīng)用生理鹽水沖封管導(dǎo)管堵塞風(fēng)險較高，故在臨床工作中需根據(jù)患者凝血狀態(tài)選擇是否輔助應(yīng)用肝素抗凝劑，對高凝狀態(tài)患者，尤其嚴(yán)重高凝患者可考慮適當(dāng)加大肝素濃度，防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝集，確保導(dǎo)管通暢[21-22]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，沖封管規(guī)范操作為導(dǎo)管血凝性堵塞的保護(hù)因素，本組4例患者導(dǎo)管堵塞發(fā)生于輸液過程，均與操作不規(guī)范有關(guān)，3例PICC輸液過程中短期關(guān)閉導(dǎo)管暫停輸液而未進(jìn)行沖封管，導(dǎo)致血液反流凝集堵塞導(dǎo)管，1例CVC輸液過程中暫停0.5 h未進(jìn)行沖封管造成回血堵管，故在輸液過程中需嚴(yán)密監(jiān)測輸液狀況，嚴(yán)格規(guī)范沖封管操作，確保手法規(guī)范，保持導(dǎo)管處于正壓狀態(tài)，避免操作不規(guī)范所致導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓引起血液反流，發(fā)生血凝性堵塞。

綜上，中心靜脈導(dǎo)管完全血凝堵塞是ICU高凝狀態(tài)患者中心靜脈置管常見并發(fā)癥，老年、D-D(≥3.0 mg/L)、FDP(≥25.0 μg/ml)、PLT(≥200×109/L)、Fib(≥5.0 g/L)、置管類型(CVC)、置管時間(>14 d)、封管方式(生理鹽水)均為中心靜脈導(dǎo)管完全血凝堵塞危險因素，規(guī)范沖封管操作為其保護(hù)因素；為預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管完全血凝堵塞，置管前需完善評估患者凝血狀態(tài)，并正確執(zhí)行沖封管操作，對高凝狀態(tài)患者輔助應(yīng)用肝素鹽水沖封管，對存在高危因素群體做好帶管宣教，避免劇烈活動導(dǎo)致腹壓上升，造成血液反流堵管，告知導(dǎo)管沖洗維護(hù)知識，預(yù)防導(dǎo)管血凝性堵塞。