小兒急診輸液室用藥安全風險與對策

姜小燕 吉燕 邵蓉蓉 毛元紅

[摘要] 目的 對小兒急診輸液室存在的用藥安全隱患進行總結、分析，建立并實施相關對策，提高小兒急診輸液室的用藥安全，確保小兒靜脈用藥的安全、減少用藥不良事件的發生。方法 回顧2016年1月—2017年12月共6.5萬例小兒輸液，發現了117例靜脈用藥安全隱患、1例用藥錯誤不良事件，針對存在的用藥安全隱患，通過安全教育、科會討論、查找原因、提出相應的改進策略、建立規范的工作流程、嚴格執行用藥劑量的核對、規范靜脈用藥的配置流程、用藥安全隱患滯后發現與績效掛鉤等措施，明顯提高了護士的工作責任心、達到了正確的藥物、正確的方法、用到正確的患兒身上。結果 小兒急診輸液室與用藥相關的各個環節，實施規范化工作流程，如收藥流程、配藥流程、輸液流程等、從而落實查對制度，用藥安全隱患、用藥不良事件減少、滿意度提高。結論 對小兒急診輸液室的工作流程進行規范化管理，可極大提高小兒的用藥安全性，降低護患糾紛。

[關鍵詞] 小兒急診輸液室;靜脈用藥;用藥安全;風險;對策

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）10（b）-0040-03

小兒急診輸液室是集中進行小兒靜脈用藥的地點，該院小兒輸液室每天接待靜脈輸液人次達到100～200例;醫囑由兒科醫生開具，存在有不規范醫囑的現象;靜脈用藥涉及數十種類，故小兒急診輸液室具有工作量大、環節多、病情復雜多變等特點，護理工作存在很大的風險[1]。

因患兒行為自控能力欠缺，大多不能較好、準確地表達主觀感受，且病種雜、藥物多，護理工作量顯得更大，護士人力資源又相對不足，小兒輸液室存在較多的用藥安全隱患。安全的用藥，直接關乎治療的效果，影響患兒的康復。針對小兒輸液室存在的用藥安全隱患，回顧2016年1月—2017年12月117例靜脈用藥安全隱患、1例用藥錯誤不良事件采用規范化的流程管理，可以很好地杜絕了用藥安全風險，確?；純旱挠盟幇踩F報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

回顧2016年1月—2017年12月共6.5萬例小兒輸液，發現了117例靜脈用藥安全隱患、1例用藥錯誤不良事件。

1.1.1醫生醫囑缺陷65例 ?①未書寫門診病歷14例，護士無醫囑核對的依據，護士無法核對靜脈注射單上的用藥醫囑與門診病例用藥醫囑是否一致。

②門診病歷用藥劑量與注射單上劑量不符18例，如門診病歷上醫囑為0.9%氯化鈉100 mL+頭孢呋辛2 g iv gtt，注射單上的醫囑為0.9%氯化鈉100 mL+頭孢呋辛1 g iv ?gtt。

③小兒用藥劑量與患兒體重不符，大于體重13例，小于真實體重的15例。

④醫生違反用藥規范，開出不規范醫囑 5例：如喹諾酮類藥物禁用于18周歲以下的青少年，因此類藥物會影響小兒骨骼的發育，醫生為未滿18周歲的青少年開具了喹諾酮類藥物左氧氟沙星等。

1.1.2 收費處收費時，漏收藥費、導致藥房漏發藥物3例，如一小兒支氣管肺炎就診，醫生開出了2張處方，收費處收取了0.9%氯化鈉100 mL+頭孢呋辛3 g iv gtt，未收取0.9%氯化鈉100 mL+阿奇霉素0.3 g iv gtt的費用，導致藥房漏發阿奇霉素組藥物。

1.1.3 藥房藥師發藥缺陷 ?有研究發現：在藥房發放藥物錯誤中，藥品數量錯誤與種類錯誤最常見[2]。數量錯誤常見原因為藥品數量混淆、數量計算錯誤、看錯數量等。該科發現藥師發藥缺陷錯誤的表現為：①藥物種類發錯9例，如雷尼替丁錯發成呋塞米、頭孢呋辛錯發成美洛西林。②漏發藥物18 例：如漏發小兒電解質100 mL等。

1.1.4 護士的疏漏 ?①辦公收藥護士核對不到位9例 ? 辦公班所收的藥物品種、劑量有誤，在配藥時被發現。②大型補液貼錯10例：如誤將5%葡萄糖250 mL iv gtt瓶簽誤貼在0.9%氯化鈉 250 mL補液袋上。③配藥時核對不到位，導致配置好的藥物與醫囑不符3例，如頭孢呋辛2.0加入0.9%氯化鈉100 mL中，配置好的液體應呈現微黃色，而穿刺護士在檢查液體質量時發現，0.9%氯化鈉100 mL液體的顏色為無色透明。④輸液前核對不規范，導致患者輸錯藥物1例：在輸液穿刺前核對時，護士提問“你家孩子是張*杰嗎？”另一位患兒潘*鎬的父親點了點頭，護士未再采取其他方式核對，導致潘*鎬錯輸了其他人的藥物。

2 ?對策

2.1 ?提高護士安全用藥、風險意識、提高各流程的執行力

2.1.1 安全用藥意識的培養 ?晨會、科會組織學習三查八對制度，強調“患兒安全了，我們醫務人員才能安全”的意識;將其他兄弟醫院發生的用藥錯誤事件進行全科分享，尤其著重強調事件引發的糾紛影響，當事人所涉及的責任與賠償，以及后期對晉升晉級的影響，引起護士的警醒，提高護士用藥核對的“慎獨”精神，提高護士安全用藥的風險防范意識。

2.1.2 提高各規范流程的執行力 ?對該科室發生、發現的用藥安全隱患，利用晨會、科會時間，組織全科護理人員參與、人人出謀，討論分析事件發生的原因、可以采用的改進措施，修訂各項操作的流程，達到對每一位護士進行安全警示，人人認同改進措施，提高護士對各項改進措施的落實執行力。

2.1.3 護士用藥知識的學習與考核 ?收集科室所涉及藥物的說明書，分類整理、編寫頁碼、裝訂成冊，將藥物的使用方法、注意事項，用紅筆劃線，以示提醒;并制定藥物知識培訓計劃，每周組織學習相關的藥物的名稱、種類、劑型、藥理作用、使用方法、注意事項、不良反應等，每月按計劃進行書面、閉卷考試。對科室新接觸的藥物，及時登記在記事板上，并將說明書中涉及的特殊要求用紅筆劃線，提醒護士，并要求每位護士閱讀后必須簽名，督促護士學習、并應用，如未主動學習、未簽名者，與當月績效掛鉤。

2.2 ?規范用藥操作的各流程

2.2.1 收藥流程的規范 ?收藥時完成各步驟的核對必須有核對記錄痕跡。采用拼音首字母記錄核對執行落實的痕跡，可節省時間、極大地提高工作效率，且方便管理人員追蹤工作流程的落實。

①藥物核對的規范。辦公班收取第1天輸液用藥物時，必須將注射單上的用藥醫囑與門診病歷上的原始用藥醫囑核對，（此步驟能及時發現收費處漏收、藥房漏發的藥物，且能發現醫生錯誤開出的藥物劑量）核對無誤后在注射單上頁眉處標注“H”（“核對”拼音的首字母，表示注射單醫囑與門診病醫囑核對無誤），通過實施此項工作流程，及時發現并糾正了漏收、藥房漏發的藥物12例，用藥劑量醫生電腦錄入錯誤22例。

②需做皮試的藥物的確認。在收藥時，再次查看皮試的結果，如皮試的結果為陰性，在注射單上頁眉處標注“K”（“看皮試”拼音的首字母，表示再次確認皮試結果為陰性），此時雖已超過了皮試結果查看的時間，但通過此皮試結果的再次確認步驟能及時發現皮試遲發反應陽性的患者。通過實施此項流程，發現9例皮試遲發反應陽性的患者，及時與處方開具醫生聯系，及時更換用藥品種，杜絕了患兒用藥過敏的風險。

③小兒用藥劑量的核對。據相關研究顯示，體重不正確導致小兒靜脈用藥安全隱患，其發生率15%[3]。采取患兒年齡<12歲，需核對、確認患兒的體重。以小兒體重為依據，計算患兒用藥的正確劑量。（該科建立了《小兒常用藥物與體重換算表》，張貼于辦公班臺板下、治療室、小兒穿刺間，方便護士快速、便捷地核算小兒的用藥劑量）。如家長不知曉患兒體重，借助體重秤對小兒體重進行核準、再換算。確保小兒用藥的劑量準確符合患兒體重。實施此流程，發現小兒用藥劑量開具錯誤52例。

④特殊用藥的核對。鑒于喹諾酮類藥物對小兒骨骼的生長發育有影響，禁用于18周歲以下的青少年。辦公班收藥物時，需核對患者的年齡。該院運行的《京頤靜脈輸液系統》設置了喹諾酮類藥物使用提醒對話框，如收藥接單，掃描發現有喹諾酮類藥物左氧氟沙星時，顯示屏自動跳出“左氧氟沙星注射液，18周歲以下禁用！！！，是否繼續使用？”

護士對患者年齡進行核對，如繼續使用，點擊“確認”即可。實施該提醒對話框，發現喹諾酮類不規范醫囑3項，及時與醫生聯系、及時糾正，確保了青少年的用藥安全，同時提高了工作效率，并規避了護士用藥的風險。

2.2.2 藥物種類、數量的核對 ?患者第1天來輸液室輸液，辦公收藥班必須核對藥房發放藥物的種類、數量是否相符。在接下來的第2天、第3天的輸液，如出現藥物的品種、數量有誤，將與首日收藥護士的績效掛鉤，提高護士的責任心。

2.2.3 輸液瓶簽的改進與規范 ?①規范患者輸液瓶簽的粘貼。輸液瓶簽粘貼于大型補液的正面（即印刷有藥物名稱、有效期的一面），將藥名與有效期顯露出來，方便粘貼標簽、配藥時、輸液等操作者能快速、便捷地核對藥物名稱、查看有效期、清晰地檢查大型補液有無渾濁、沉淀等、提供方便的流程、提高護士的執行力。

②配藥流程的規范。有研究表明，在發生的藥物不良事件中，注射用藥物在開藥、配藥、給藥的環節中發生錯誤的概率明顯高于其他方式用藥。另一項研究顯示，配藥流程隱患因素占小兒靜脈用藥安全隱患的發生14.2%[4]。

靜脈輸液的配置是一項高危操作，因此護士必須集中注意力、嚴禁閑聊;配藥前必須核對注射單醫囑、大型補液輸液、輸液瓶簽、藥物名稱、數量是否無誤，并查看患兒的年齡與體重，再次確認核對患兒的用藥劑量。在治療室操作臺張貼了《小兒常用藥物與體重換算表》，方便護士及時核對小兒用藥劑量。

2.2.4 靜脈輸液前身份確認的規范流程 ?在進行靜脈輸液操作前，需準確無誤地確認、核對患者的身份。實踐后的流程為3種核對方法：①護士開放式地提問核對。護士開放式地提問“請告訴我您的座位號/床號和姓名？”讓患方自己主動回答具體的座位號/床號和姓名，不采用一般疑問句的提問，“您是張某某嗎？”患者在注意力不集中的情況下進行模糊核對，易造成的核對無效。

②患者參與的閱讀式核對?；颊呤腔颊哂盟幇踩闹黧w，在促進自身用藥安全中扮演著重要角色[5]?；颊邊⑴c有利于在有限的醫療資源的情況下，最大程度地減少患者用藥差錯，確保用藥安全[6]。因此實施了患者參與的閱讀式核對法“麻煩您看一下輸液瓶簽上的座位號/床號和姓名是否為您寶貝的”讓家長閱讀式的逐一查看輸液瓶簽上的名字是否為患，可避免同名同姓、同名同音等現象。

③《京頤輸液系統》手持移動終端的電子核對。使用手持移動終端（PDA），先后掃描座位簽上在二維碼、輸液瓶簽上在二維碼，如有誤，PDA將有報警提醒，杜絕核對不到位。

3種核對方法，逐一落實到位，杜絕核對差錯的發生。自實施操作前規范的3種方法核查身份，未出現輸錯藥物的現象。

3 ?討論

對小兒急診輸液室發現的用藥安全風險，通過安全教育、全員討論、查找原因、提出相應的改進措施、各操作環節制定規范的流程：規范的收藥流程，及時發現藥物種類、藥物劑量的錯誤;規范的輸液瓶簽的黏貼，大大提高核對的執行力與核對效率;規范的身份確認核對流程，讓患方參與用藥的核對，提高核對的有效性;用藥安全隱患滯后發現與績效掛鉤，提高了護士的工作責任心。規范的操作流程，降低用藥安全隱患，降低不良事件的發生、提高患兒家屬的滿意度，同時提高了護理人員的職業認同感。因此，對小兒急診輸液室實行工作流程的規范化管理，才能確?！罢_的藥物、正確的方法、用到正確的患兒身上”，極大的提高患兒的用藥安全性，降低護患糾紛，值得在臨床推廣。

[參考文獻]

[1] ?單云眉，徐曉英，鄭秀云.呼吸科用藥護理中斷事件現況、因素與安全管理探討[J].中醫藥管理雜志，2019（6）：97-99.

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[3] ?姜雨花.西藥房高危藥品管理與用藥安全分析[J].心血管外科雜志：電子版，2019，8（1）：92-93.

[4] ?鄭金鐘.強化健康教育提升社區老年慢性疾病患者安全用藥效果及對自我效能的影響[J].首都食品與醫藥，2019，26（6）：151-152.

[5] ?葉卓婧.重癥監護室用藥護理安全管理的探討[J].中醫藥管理雜志，2019（5）：162-163.

[6] ?殷秀云，張美苑，李秋媚.小兒急診輸液室留置針靜脈輸液相關性感染的危險因素分析與護理措施[J].護理實踐與研究，2018，15（23）：141-143.

（收稿日期：2019-07-16）