扶貧攻堅背景下鄉村醫生隊伍建設對策研究

梅寒

[摘要] 中央將實施健康扶貧工程列為打贏脫貧攻堅戰的七大行動之一，要求著力保障農村貧困人口享有基本醫療衛生服務，努力防止因病致貧、返貧，加強鄉村醫生隊伍建設是健康扶貧落到實處的重要措施之一。該文通過對曲靖市鄉村醫生隊伍現狀進行調研，在肯定取得一定成效的同時指出鄉村醫生隊伍建設中存在著醫療衛生服務能力不足，收入保障不到位等問題，針對問題進行分析，就此提出相應的對策思考。

[關鍵詞] 扶貧攻堅;鄉村醫生;隊伍建設;對策

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）10（a）-0193-04

Research on the Countermeasure of Rural Doctors Team Construction under the Background of Poverty Alleviation——A Case Study of Qujing City， Yunnan Province

MEI Han

Qujing Medical College， Qujing， Yunnan Province， 655000 China

[Abstract] The Central Committee has listed the implementation of the Health Poverty Alleviation Project as one of the seven major actions to win the fight against poverty. It is required to focus on ensuring that the rural poor enjoy basic medical and health services， work hard to prevent poverty and return to poverty due to illness， and strengthen the construction of rural doctors. One of the important measures to be implemented. Through the investigation of the current situation of rural doctors in Qujing City， this paper points out that there are certain problems in the construction of rural doctors， and there are problems such as insufficient medical and health service capacity and insufficient income guarantee. The problem is analyzed and corresponding countermeasures are proposed.

[Key words] Poverty alleviation; Rural doctors; Team building; Countermeasure

習近平總書記在全國衛生與健康大會上指出“沒有全民健康，就沒有全面小康”[1]，并強調“要深入實施健康扶貧工程，健康中國是全民健康，包括欠發達、貧窮、邊遠地區，一個都不能少”。中央將實施健康扶貧工程列為打贏脫貧攻堅戰的七大行動之一，要求著力保障農村貧困人口享有基本醫療衛生服務，努力防止因病致貧、返貧[2]。基層醫療衛生機構人才緊缺、服務能力不足已是貧困地區農村衛生事業發展最突出的問題，嚴重影響貧困地區的健康扶貧質量。曲靖是云南省的人口大市，目前全市9個縣（市、區）中還有4個貧困縣（師宗、富源、會澤、宣威），加強鄉村醫生隊伍建設是健康扶貧落到實處的重要措施之一，讓農村群眾獲得便捷、價廉、安全的基本醫療服務，不僅關系到廣大農村居民的生命健康，更關系到農村社會的穩定與發展和扶貧成效的鞏固。

1 ?新醫改后曲靖市鄉村醫生隊伍建設現狀

1.1 ?全市鄉村醫生基本情況

2014年底，全市有1 600個村衛生室（社區衛生服務站），有在崗鄉村醫生5 124名，其中女村醫2 864名。在崗鄉村醫生有大專其以上學歷506名，占9.87%;中專學歷3 297名，占64.34%;高中（含職中）級以下學歷1 321名，占25.78%。在崗鄉村醫生具有執業（助理）醫師資格325名，占6.34%;具有鄉村醫生執業資格3 957名，占77.22%;具有護士執業資格161名，占3.14%;無相關執業資格681名，占13.29%。在崗鄉村醫生50歲以下有4 234名，占82.63%;51～60歲有500人，占9.86%;61～70歲以上362名，占7.06%;71歲以上28名，最高在崗年齡79歲。初步摸底離崗鄉村醫生有3 000名左右。截至2015年底，全市基層衛生服務機構增加至1 767個：社區衛生服務中心/站81個，衛生院111個，村衛生室1 575個;鄉村醫生增至5 269名。（數據來源：曲靖市衛生和計劃生育委員會）

1.2 ?曲靖市落實鄉村醫生隊伍建設政策的具體舉措及成效

1.2.1 基層衛生服務體系不斷健全 ?2011年起全市率先實施農村衛生服務能力提升工程，做好鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務機構標準化建設。到2015年，95%的村衛生室業務用房達到60 m2的國家標準。其中，31%達到了150 m2的市級自定標準。每個行政村均設置有一個村衛生室（社區衛生服務站），農村衛生服務能力顯著增強。

1.2.2 基層醫療衛生機構運行機制不斷完善 ?①大力推進鄉鎮衛生院對村衛生所進行一體化管理。實行建制、行政、業務、財務、藥品、收費、名稱等“七個統一”。實施鄉村一體化管理后，基層衛生單位到了明顯的發展，群眾“看病難、看病貴”的問題得到有效緩解。②國家基本藥物制度全面建立。在全國率先開展了醫療機構藥品集中招標采購制度改革，探索出統一招標、統一采購、統一配送、統一藥價“四統一”的藥品招標采購“曲靖模式”，減輕了患者的藥品支出負擔，得到省政府充分肯定。作為全省試點市，在全市所有政府舉辦的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（站）及村衛生所全部使用國家基本藥物并實行零差率銷售。

1.2.3 鄉村醫生素質不斷提高 ?①實施鄉村醫生3年素質提升計劃。采取學歷教育、集中培訓、跟班學習、現場指導等方式，加大對鄉村醫生培訓力度，著力提高鄉村醫生綜合素質。②啟動鄉村全科執業助理醫師資格考試試點。市、縣衛計部門嚴格組織報名和審核流程，嚴把報名審核關。

1.2.4 鄉村醫生收入不斷提高 ?為進一步提高鄉村醫生收入水平，穩定鄉村醫生隊伍，①自2014年起，省、市、縣三級財政補助在崗鄉村醫生崗位工資每人每月600元。②自2009年開始實施國家基本公共衛生服務項目以來，基本公共衛生配套經費由人均15元逐年增加到2016年人均45元。政府通過購買鄉村醫生提供的基本公共衛生服務的方式，根據核定的任務量和考核結果，將相應的服務經費撥付給鄉村醫生。③2010年，曲靖市作為云南省實施國家基本藥物制度3個試點城市之一。中央、省級財政對實施基本藥物制度的基層醫療機構和村衛生室給予補助，補助標準按照服務鄉村人口數每人1.5元或按區域面積每平方公里15元進行補助。通過實施基本藥物制度，鄉村醫生平均每個月可獲得100～150元。④按照新農合相關政策，鄉村醫生在開展基本醫療服務科可收取6～9元的一般診療費。通過以上4項收入，鄉村醫生的收入月平均在2 500元以上，較之以前得到提高，衛生網底得到加強。

1.2.5 一些縣的村醫養老保障機制逐步建立 ?沾益區、麒麟區、師宗縣等地方不斷探索建立村醫養老保障機制。采取個人一點、衛生室一點、鄉鎮衛生院一點等辦法，為在崗村醫購買新農保。

2 ?當前鄉村醫生隊伍建設存在的困難和問題及原因分析

2.1 ?鄉村醫生服務能力不足

2.1.1 學歷層次不高、執業資質整體偏低 ?新醫改后，鄉村醫生在崗數量和素質較以前有了較大提升，但學歷層次低、考取執業（助理）醫師資格難等問題仍然突出。因為學歷不高，自學能力較差，對新知識、新技術的接受和掌握能力上明顯不足。在崗鄉村醫生具有執業（助理）醫師資格所占比列較低，問卷調查顯示，僅有50%的農村居民認可鄉村醫生的技術水平，這是農村居民認為鄉村醫生存在的最主要問題。

2.1.2 村衛生室基礎設施薄弱 ?村衛生室基本醫療服務和公共衛生服務設備不足或缺乏，加之鄉村醫生業務水平不高等情況，導致醫療事故的發生，面臨很大的醫療風險，這樣的風險讓鄉村醫生工作存在安全隱患，使其缺乏職業安全感，從而引發各種改行的沖動心理，不能全身心投入醫療服務工作。村民認為只要條件允許，更愿意到鄉鎮衛生院或縣級醫院就診，村衛生室在方便程度和報銷比例方面的吸引力已經大大降低[3]。

2.1.3 在崗鄉村醫生退出機制未建立，人才隊伍補充更新難 ?實施基層衛生綜合改革后，鄉村醫生收入得到了一定提高，但由于在崗鄉村醫生退出機制未建立，養老保障問題沒有解決，年老村醫不愿退出，村醫隊伍補充、更新和素質提高難。由于城鄉待遇差別大，眾多醫學生不愿意到基層工作，種種因素造成基層衛生機構招募不到高質量人才，出現年齡老化、青黃不接的現象。

2.1.4 繼續教育效果不到位，成效低 ?鄉村醫生培訓普遍存在以下問題。①培訓針對性不強：培訓主要還是采取所有學員一起學習的形式，沒有考慮學員年齡和文化水平參差不齊的差異性。②培訓在理論和實踐上還有一定的差距：培訓主要側重理論，多以灌輸為主，臨床實踐操作方面比較欠缺，不能充分調動其主觀能動性。

2.2 ?在崗鄉村醫生收入保障不到位

2.2.1 鄉村醫生收入構成變化 ?隨著新醫改的進行，鄉村醫生的工作發生了較大改變。國家明確規定，鄉村醫生主要負責向農村居民提供基本公共衛生和基本醫療服務，通過采取政府購買服務的方式，保障鄉村醫生的合理收入。鄉村醫生收入由原來的診療和藥品收入為主，轉向為三級財政補助、公共衛生服務經費補助、基本藥物零差價補助和一般診療費4個途徑。財政性補償已成為鄉村醫生收入的主要來源，基本斷絕了鄉村醫生通過市場渠道獲得收入的方式，盡管補償渠道增加了，但從實際收益情況來看，鄉村醫生普遍對待遇感到不滿意，比起村里外出打工每個月能賺三四千元，這點收入對村里年輕人沒有吸引力，沒有年輕人愿意從事村醫這一行。

2.2.2 財政補助不到位 ?新醫改以來，國家開始實行基本公共衛生服務項目，不僅增加了鄉村醫生的工作量，對鄉村醫生的工作能力提出了更高的要求[4]。當前，鄉村醫生付出的比以往更多，而現行政府購買服務的價格偏低，與實際勞動量不相匹配，付出與回報的失衡制約了鄉村醫生工作的積極性，從而影響了基本公衛服務的效果。有的地方有時還存在補助無法按時全額落實等問題。基本藥物制度實施后，財政補助不足以彌補藥品差價，大部分的鄉村醫生收入保障不到位。盡管國家最近加大了對農村醫療事業的投入，但依然存在財政補貼未到位或不及時的現象，仍然不能滿足農村社會醫療發展的需要。

2.2.3 在崗鄉村醫生的養老保險水平低，或基本沒有購買養老保障 ?目前，城鎮職工基本養老保險年繳費額最低約6 000多元。由于各級財政困難，無力進行補助，所以在崗村醫基本上沒有參加城鎮職工基本養老保險。

2.3 ?離崗老鄉村醫生養老生活補助尚未落實

離崗（退休）鄉村醫生（赤腳醫生）絕大部分是特殊歷史時期廣大農村地區醫療衛生的重要力量，同民辦教師一樣，是農村中的知識分子，技術人員，在當時醫療條件十分有限，醫護人員相對缺乏的情況下，為保障廣大農村群眾身體健康發揮了重要作用，深受廣大農民群眾歡迎。離崗鄉村醫生因為沒有任何養老保障政策，各地出現到市政府和市衛計委及當地縣級政府、縣衛生計生局反映養老問題。特別是政府出臺解決民辦教師生活補助政策后，更加激發了離崗鄉村醫生的上訪。

3 ?鄉村醫生隊伍建設的對策思考

3.1 ?優化學歷結構，加強人才補給

3.1.1 加強繼續教育 ?要按照《全國鄉村醫生教育規劃（2011—2020年）》要求，切實加強鄉村醫生教育和培養工作。鼓勵符合條件的在崗鄉村醫生進入中、高等醫學院校（含中醫藥院校）接受醫學學歷教育，提高整體學歷層次。對于按規定參加學歷教育并取得醫學相應學歷的在崗鄉村醫生，政府對其學費可予以適當補助[5]。

3.1.2 實施和加強農村訂單定向醫學生免費培育工作 ?按照國家《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》，連續開展免費醫學生培養工作，免費醫學生主要招收農村生源，為基層醫療衛生機構培養從事全科醫療的衛生人才。各省根據每千常住人口醫師數測算，把任務數分解下達到各市、縣（區），由于該項工作涉及政府、人社、編辦、財政、衛生計生，建議計劃報送通知相關部門聯合發文，便于協調。

3.2 ?建立鄉村全科執業助理醫師制度

國家提出做好鄉村醫生隊伍建設和全科醫生隊伍建設的銜接。在現行的執業助理醫師資格考試中增設鄉村全科執業助理醫師資格考試。鄉村全科執業助理醫師資格考試按照國家醫師資格考試相關規定，由國家行業主管部門制定考試大綱，統一組織，單獨命題，考試合格的發放鄉村全科執業助理醫師資格證書，限定在鄉鎮衛生院或村衛生室執業。取得鄉村全科執業助理醫師資格的人員可以按規定參加醫師資格考試[6]。

3.3 ?建立長效培訓機制，提升培訓效果

國家提出建立鄉村全科執業助理醫師資格考試，是一個重大突破。建議以此新政策為指導方向，不斷提高鄉村醫生的成長性，重視“發展”人才，衛生院拓寬有基層工作經驗的鄉村醫生的晉升途徑;對進入基層衛生工作的醫學生進行住院醫師培訓;鄉村醫生每3～5年免費到縣級醫療衛生機構或有條件的中心鄉鎮衛生院脫產進修，進修時間原則上不少于1個月;鄉村醫生應學習中醫藥知識，運用中醫藥技能防治疾病;選派具有執業醫師或執業助理醫師資格的優秀鄉村醫生到省、市級醫院接受免費培訓。各地對鄉村醫生的集中培訓應當實行以需求為依據，側重鄉村全科執業助理醫師資格考試方面的輔導，幫助鄉村醫生取得執業資格，進一步提升培訓效果。

3.4 ?加強村衛生室建設，改善鄉村醫生工作環境

政府應加大對村衛生室基礎建設力度，對目前沒有自建用房衛生室和不足80 m2的貧困鄉鎮的村衛生室，建立專項資金，逐步完善基層衛生機構環境，嚴格按照曲靖市村衛生室建設標準要求進行建設。建成診斷室、觀察室、治療室、藥房、保健室分設，布局合理，流程科學的衛生室，建筑規模與其功能、服務能力相適應，滿足基本設備配置，達到滿足基本功能需要。同時創立基層醫療衛生服務網絡，該系統將鄉村醫生日常的公共服務工作、診療處方和醫保報銷信息輸入其中，有利于為績效考核提供技術上的方便。這樣也就需要加強對鄉村醫生電腦技能的培訓，從而促進衛生工作的開展。正視鄉村醫生執業中的風險，針對其具體工作特點建立醫療風險分擔機制，以鄉村醫生隊伍為整體參加醫療責任保險以化解其執業風險，力求改善鄉村醫生隊伍整體的執業環境。

3.5 ?逐步提高鄉村醫生待遇，落實財政補助政策

國家應加大財政補償力度，各級政府根據該地經濟發展水平，準確計算專項補助金額，提高補助水平;除數量外，加大對鄉村醫生提供的基本醫療和基本公共衛生服務質量、群眾滿意度等考核力度，考核結果作為財政補助的重要依據;隨著經濟社會的發展，動態調整鄉村醫生各渠道補助標準，逐步提高鄉村醫生的待遇水平。加強督導，確保資金足額、有效及時發放，專款專用，保證資金落實到位，提高資金使用效率。對在國家有關部門規定的艱苦邊遠地區和連片特困地區服務的鄉村醫生，地方財政要適當增加補助。

3.6 ?妥善解決老鄉村醫生養老問題，建立鄉村醫生退出機制

各地衛生計生主管部門應盡快出臺實施方案，抓緊解決離崗鄉村醫生生活補助問題，上報政府決策。鑒于鄉村醫生由縣級衛生計生行政部門負責管理，由縣級制定離崗鄉村醫生具體認定和審核辦法，認真審核認定離崗鄉村醫生的身份和服務年限，實行村、鄉、縣三級審核把關，鄉、村二次公示，由縣級人民政府負責終審確定。鄉村醫生退出年齡不分男女，對年滿60周歲的鄉村醫生，建立鄉村醫生退出機制，按照工作服務年限每滿1年每個月多少元的標準，為60歲以上離崗鄉村醫生發放生活補助，切實解決他們的后顧之憂;確有需要的，村衛生室可以返聘鄉村醫生繼續執業。建議在新老交替成熟的條件下，對超過60歲的老鄉村醫生進行勸退，并完善其離崗后的待遇，發放一次性離崗退養補助。補助金由各級財政按相關政策進行承擔。同時，對于超過55周歲不滿60歲的這部分鄉村醫生，通過制定超標準待遇鼓勵其退出，為更多的年輕醫生進入到鄉村醫生隊伍創造條件。同時完善鄉村醫生養老保險政策，支持和引導符合條件的鄉村醫生按規定參加職工基本養老保險，不屬于職工基本養老保險覆蓋范圍的鄉村醫生，可在戶籍地參加城鄉居民基本養老保險。養老保險繳納由政府承擔一部分、村衛生室承擔一部分、個人出一部分來解決鄉村醫生養老問題，由縣（市、區）制定具體辦法，保障水平應不低于當地鄉村教師。

[參考文獻]

[1] ?習近平談治國理政（第二卷）[M].北京：外文出版社，2017：11.

[2] ?李春亭.更好推進健康扶貧，助力民族地區脫貧攻堅[N].中國民族報，2017-03-29.

[3] ?徐琪.鄉村醫生隊伍建設問題研究[D].蘇州：蘇州大學，2016：6.

[4] ?富國寧.新時期鄉村醫生隊伍建設的核心問題及對策[J].中國實用鄉村醫生雜志，2017，24（1）：27-29.

[5] ?2017年吉林鄉村醫生最新待遇以及鄉村醫生養老保險政策[Z].醫學教育網，2017-03-14.

[6] ?國辦發[2015]13號.國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見[Z].中國政府網，2015-03-23.

（收稿日期：2019-07-06）