Multiloc髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的療效分析

祝 捷

廣州市第一人民醫(yī)院骨科(廣州510180)

肱骨近端骨折約占肱骨骨折的45%、全身骨折的4%～5%，隨著人口老齡化的加劇，病例數(shù)呈快速上升趨勢。60歲以上人群的發(fā)病率約為70%，僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折、髖周骨折[1]。同時(shí)骨折粉碎、移位嚴(yán)重性也隨之增加，移位骨折比例上升近50%[2]。移位的肱骨近端骨折行保守治療效果欠佳，畸形愈合導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和功能受限，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，而手術(shù)治療主要是切開復(fù)位鋼板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)以及肩關(guān)節(jié)(半肩、全肩、反肩)置換術(shù)[2- 3]。我院自2015年11月—2018年2月對老年肱骨近端骨折開展有限切開復(fù)位Multiloc髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)共30例，現(xiàn)回顧性分析肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，探討Multiloc髓內(nèi)釘特點(diǎn)及優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于50歲；②具有肱骨近端骨折臨床表現(xiàn)及相應(yīng)體征，X 線、CT等證實(shí)；③手術(shù)方式有限切開復(fù)位Multiloc髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折或者同側(cè)肢體伴有其他骨折、血管神經(jīng)損傷、嚴(yán)重皮膚軟組織損傷；②病理性骨折；③肱骨頭劈裂；④手術(shù)方式為切開復(fù)位鋼板以及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。本研究方案經(jīng)廣州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)并得到參與研究者知情同意。隨訪時(shí)間不少于10月。

1.2 治療方法

1.2.1 采用有限切開復(fù)位Multiloc髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)

臂叢或全身麻醉下,患者取30°～45°側(cè)斜臥位，取肩峰前角約7 cm縱行切口，在三角肌前中 1/3肌纖維鈍性分離暴露肱骨頭。采用牽引上臂、縫線牽引結(jié)節(jié)、克氏針撬棒間接復(fù)位技術(shù)以及骨鉤、剝離器撬撥直接復(fù)位技術(shù)進(jìn)行復(fù)位并克氏針臨時(shí)固定。后伸、內(nèi)收、前移顯露肱骨頭。導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)取位于肱二頭肌腱后外側(cè)、大結(jié)節(jié)和肱骨頭之間的溝內(nèi)側(cè)1～1.5 cm，X光透視肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)位于肱骨頭頂端。縱向切開岡上肌肌腹，牽拉以保護(hù)肌肉、沿著導(dǎo)針空心鉆頭開槽、遠(yuǎn)端擴(kuò)髓至φ9 mm，置入φ8 mm的Multiloc髓內(nèi)釘，X光透視確認(rèn)髓內(nèi)釘近端高度合適。瞄準(zhǔn)臂輔助下，依骨折類型近端需要置入2～4枚φ4.5 mm的 近端鎖定螺釘 (大結(jié)節(jié) A/B/D，小結(jié)節(jié)C)和1～3 枚φ3.5 mm“釘中釘”。根據(jù)需要從側(cè)方向上 135°置入1枚φ4 mm的 Calcar螺釘以支撐肱骨頭前內(nèi)側(cè)。1～2枚φ4 mm螺釘固定遠(yuǎn)端。置入高度合適的尾帽。活動(dòng)肩關(guān)節(jié)確保肩峰下間隙避免撞擊。不可吸收線縫合肩袖組織。

1.2.2 術(shù)后康復(fù)：合并肩袖損傷的患者術(shù)后使用肩關(guān)節(jié)外展架保護(hù)4 周，無肩袖損傷的患者術(shù)后使用上肢固定帶保護(hù)4周。術(shù)后第1天開始進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肘腕指各關(guān)節(jié)，第2周開始健側(cè)肢體輔助下的患肩鐘擺運(yùn)動(dòng)，第 3周患肩開始主動(dòng)活動(dòng)：2 周內(nèi)限制外展在 60°以內(nèi)，2～4 周限制外展在 90°以內(nèi)；6 周后允許對抗重力的無限制活動(dòng)，12周后開始負(fù)重和運(yùn)動(dòng)活動(dòng)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)以及評定標(biāo)準(zhǔn)

記錄年齡、性別、致病機(jī)制、優(yōu)勢手骨折、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后 1、3、6、9個(gè)月X線結(jié)果及骨折愈合情況。末次隨訪時(shí)，采用視覺模擬評分(Visual Analogue Score,VAS)評價(jià)疼痛，采用美國肩肘外科協(xié)會(huì)評分( Rating Scale of the American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES)、Constant肩關(guān)節(jié)功能評分評估患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

VAS評分范圍為0～10分，其中0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛。。ASES評分由生活功能(50%)和疼痛(50%)兩個(gè)量子表組成，滿分100分，數(shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。Constant評分由疼痛(15分) 、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(40分)、功能活動(dòng)(20分)及肌力(25分) 4個(gè)量子表組成，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果

入選患者共30例，隨訪時(shí)間12±9.5(10～24)個(gè)月隨訪。患者年齡(71.4±7.4)歲，男11例(36.7%)，女19例(63.3%)；致傷原因：跌倒22例(73.3%)，交通事故傷5例(16.7%)，高處墜落傷3例(10%)。骨折部位：左手20例(66.7%)，右10例(33.3%)；優(yōu)勢手骨折7例(23.3%)；骨折分類：Neer兩部分骨折12例(40%)，Neer三部分骨折18例(60%)。傷后至手術(shù)時(shí)間5.8±3.5 (3～14)天。平均手術(shù)時(shí)間(124.7±20.1)min；平均術(shù)中出血量(103.6 ±18.9)mL。

Neer兩部分、三部分骨折患者的年齡、性別、優(yōu)勢手、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均無差異(P>0.05)。

表1Neer兩、三部分骨折一般結(jié)果對比

2.2 臨床療效評價(jià)

至末次隨訪，患者肱骨近端骨折均骨性愈合，肩關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好。患者VAS評分為(1.6±0.4)分，ASES評分(84.4±6.3)分，Constant評分(70.3±6.1)分；Neer兩部分骨折與三部分骨折患者相比各項(xiàng)指標(biāo)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

其中二部骨折典型病例見圖1，三部骨折見圖2。

圖1 病人 Chen WZ，M，69y，AO 11-A2 、Neer 二部骨折。注：A1/B1術(shù)前x線 C1/D1術(shù)后1周X線 E1/F1術(shù)后9個(gè)月X線；A2術(shù)后12個(gè)月手術(shù)切口 圖B2～E2-術(shù)后12個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能(VAS評分為1分，ASES評分88分，Constant評分82分)

圖2 病人Liu CY，F(xiàn)，79y，AO 11-B1 、Neer三部骨折。注：A1/B1術(shù)前x線/CT、C1/D1術(shù)后1周X線、 E1/F2術(shù)后21個(gè)月X線； A2術(shù)后21個(gè)月手術(shù)切口、圖B2～E2術(shù)后21個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能(VAS評分為0分，ASES評分92分，Constant評分88分)

表2Neer兩、三部分骨折的臨床療效對比

2.3 并發(fā)癥

至末次隨訪，所有患者均無出現(xiàn)切口感染，無醫(yī)源性神經(jīng)、血管損傷，1例尾帽過高產(chǎn)生撞擊、二期手術(shù)取出后明顯好轉(zhuǎn)； 2例偶有肩峰下疼痛；1例患者出現(xiàn)同側(cè)肘關(guān)節(jié)僵硬考慮與康復(fù)治療失誤有關(guān)；1 例患者的Calcar螺釘移位,但也沒有出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的功能障礙。總體并發(fā)癥發(fā)生率13.3%(4/30)。

3 討 論

肱骨近端骨折是II型骨質(zhì)疏松患者常見的骨折類型，治療方式的選擇受眾多因素的影響，包括：患者的年齡和活動(dòng)能力、健康狀態(tài)、骨折類型、骨質(zhì)量、伴隨的損傷、患者的期望值、治療依從性、植入物的局限性、醫(yī)生的技術(shù)水平、固定方式等[4]。手術(shù)方式主要有復(fù)位內(nèi)固定(鋼板/髓內(nèi)釘)術(shù)以及肩關(guān)節(jié)(半肩/全肩/反肩)置換術(shù)，大宗病例回顧性分析認(rèn)為采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)療效優(yōu)于一期肩關(guān)節(jié)置換術(shù)[5]。可供選擇的內(nèi)固定物較多，其中以肱骨近端鎖定型鋼板(PHILOS)和鎖定型髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用顯著提高了復(fù)雜肱骨近端骨折的療效[6]。但沒有一種內(nèi)固定物適用于所有類型的肱骨骨折。鎖定鋼板治療肱骨近端骨折具有一定的內(nèi)固定失效率及并發(fā)癥發(fā)生率。Robert等[7]回顧性分析514例采用鎖定鋼板治療成年肱骨近端骨折，發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)49%，不包含內(nèi)翻畸形則發(fā)生率為33%，再次手術(shù)率達(dá)14%，最常見并發(fā)癥為內(nèi)翻畸形(16%)、肱骨頭缺血壞死(10%)、螺釘穿出肱骨頭(8%)、肩峰下撞擊 (6%)和感染(4%)。這些并發(fā)癥多見于老年骨質(zhì)疏松、復(fù)位欠佳或(和)遺留骨質(zhì)缺損、肱骨近端內(nèi)側(cè)缺乏支撐者，這限制了鎖定鋼板的使用[8]。出現(xiàn)并發(fā)癥的原因包括[3,5,9]：①肱骨鎖定鋼板為臂式偏心固定, 難以對抗肩袖牽拉產(chǎn)生的內(nèi)翻應(yīng)力而導(dǎo)致鋼板局部應(yīng)力集中，進(jìn)而內(nèi)固定失效；②螺釘作用方向與肩袖作用力平行，固定大結(jié)節(jié)困難, 導(dǎo)致畸形愈合發(fā)生率高；③術(shù)中軟組織剝離廣泛加重了骨折端血供的損傷，導(dǎo)致肱骨頭缺血性壞死率高。

近年來以Multiloc為代表的第三代肱骨近端髓內(nèi)釘開始應(yīng)用于臨床，在結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和生物力學(xué)充分體現(xiàn)以下的優(yōu)點(diǎn)[4，10]：①M(fèi)ultiloc髓內(nèi)釘屬于負(fù)荷中心型、分載型髓內(nèi)固定裝置，較髓外臂式偏心固定的鎖定鋼板更接近肱骨的機(jī)械軸線，并且肱骨遠(yuǎn)近端交鎖固定，能有效抵抗軸向負(fù)荷、扭轉(zhuǎn)負(fù)荷和彎曲負(fù)荷等。②采用直釘設(shè)計(jì)，較偏心角度的曲釘，其優(yōu)勢之一是進(jìn)針點(diǎn)更偏內(nèi)，減少肩袖損傷；之二是進(jìn)釘位置與肱骨干機(jī)械軸線一致，避免內(nèi)翻畸形；之三是進(jìn)釘位置骨量較好，(肱骨頭)周圍有較完整的骨質(zhì)環(huán)，顯著增加穩(wěn)定性。③髓內(nèi)釘在近端可進(jìn)行多方向、多角度鎖定，既可垂直于骨折線方向又可避開結(jié)節(jié)間溝位置及腋神經(jīng)行走，較鎖定鋼板螺釘固定更靈活。④遠(yuǎn)端鎖釘可多方向鎖定，也可進(jìn)行動(dòng)力化鎖定。⑤借鑒鎖定鋼板的優(yōu)點(diǎn)，近端鎖釘孔為螺紋設(shè)計(jì)，具有成角穩(wěn)定和鎖定穩(wěn)定，能防止術(shù)后螺釘穿出和退出。⑥眾多學(xué)者[11- 12]等認(rèn)為肱骨近端骨折術(shù)中未重建內(nèi)側(cè)柱支撐是內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素之一。Multiloc是專門設(shè)計(jì)的135°斜向內(nèi)上方Calcar螺釘，能明顯提高肱骨內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性，防止術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻移位。⑦鑒于老年骨質(zhì)疏松患者的肱骨頭骨量不足、鎖定螺釘對近端把持力不夠，Multiloc髓內(nèi)釘還增加了“釘中釘”設(shè)計(jì)，進(jìn)一步固定肱骨頭內(nèi)后方，可有效防止肱骨頭內(nèi)翻、防止術(shù)后螺釘?shù)耐顺龊痛┏觥?/p>

總之，Multiloc髓內(nèi)釘手術(shù)更符合微創(chuàng)原則，具有更好生物力學(xué)效應(yīng)。我院開展30例有限切開復(fù)位Multiloc髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)，臨床評估也獲得較好的療效，患者VAS評分為(1.6±0.4)分，ASES評分(84.4±6.3)分，Constant評分(70.3±6.1)分，總體并發(fā)癥發(fā)生率13.3%。良好的效果和低并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)一步支持Multiloc髓內(nèi)釘治療肱骨近端Neer兩部分和三部分骨折的手術(shù)適應(yīng)證。Hessmann等[13]發(fā)表應(yīng)用 Multiloc 髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的前瞻性多中心研究, 17 例患者術(shù)后 6 個(gè)月Constant 評分平均 66分。Yaiza等[14]報(bào)道Multiloc髓內(nèi)釘手術(shù)治療老年肱骨近端骨折，最終隨訪時(shí)的平均頸軸角度為135°，Constant評分(83.3±16.7)分，再手術(shù)率為11.5%，肩袖并發(fā)癥發(fā)生率34.6%(9/26)。Toon Dong等[15]對使用Multiloc髓內(nèi)釘治療移位Neer兩、三、四部分肱骨近端骨折的22例患者進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后12個(gè)月時(shí)Constant評分和AEES評分分別為(75.5±12.1)分和(81.7±6.2)分，平均視覺模擬評分為1.7±0.8分，認(rèn)為現(xiàn)代直釘設(shè)計(jì)的髓內(nèi)釘非常適合Neer的兩部分和三部分肱骨近端骨折。國內(nèi)學(xué)者趙東升[16]、楊國勇[17]等同樣證實(shí)Multiloc髓內(nèi)釘治療Neer兩部、三部肱骨近端骨折獲得良好效果。

Multiloc髓內(nèi)釘技術(shù)的優(yōu)勢之一在于可采用有限切開復(fù)位技術(shù)，盡可能減少骨折端血供損傷，降低肱骨頭壞死發(fā)生率。對于Neer四部分骨折等復(fù)雜骨折采用有限切開復(fù)位困難者，采用三角肌-胸大肌入路大切口進(jìn)行復(fù)位固定，Multiloc髓內(nèi)釘是否更具有優(yōu)勢，有待進(jìn)一步研究以及隨訪。