血清血管生成素- 2、血管內皮生長因子、高爾基體糖蛋白73、甲胎蛋白對原發性肝癌的診斷和術后復發轉移的關系

劉 霞 方喜生 翁成蔭 伍 勇 毛海波 李寶秀 王麗娜 劉國龍

廣州市第一人民醫院腫瘤內科 (廣州 510180)

原發性肝癌是世界上第七大最常見的癌癥，也是導致癌癥死亡的第四大常見原因[1]。其組織學類型主要有肝細胞癌(HCC)和肝內膽管癌(ICC)。目前許多國家的肝癌發病率一直在上升[2]，預計今后十年還將繼續增加[3]，其中尤以亞洲和非洲發病率最高[4]。原發性肝癌起病隱匿，傳統的檢查發現時往往已進展至晚期，同時其術后復發轉移率高，這些原因都是導致其病死率不斷升高的原因。因此如何進行早期準確診斷及術后有效監測復發轉移尤為重要。在過去的幾年里，全世界診斷癌癥的能力都有了顯著的提高。這主要歸功于癌癥檢測方法的進步，包括腫瘤標志物、組織病理學和放射成像。腫瘤標志物作為一種反應腫瘤存在的物質，其檢測方法簡單、靈敏度高、適應范圍廣等優點使其對腫瘤的診斷和監測較其它診斷方法具有不可替代的優勢，本文通過對患者血清中的血管生成素- 2(angiopoietin- 2，Ang- 2)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、甲胎蛋白(Alpha fetoprotein AFP)和高爾基體蛋白 73( Golgi protein 73，GP73)四種腫瘤標志物的檢測，評價它們在原發性肝癌患者的早期診斷價值，及監測術后復發轉移的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2014年3月—2016年3月就診于我院的成功行根治性切除術的127例原發性肝癌患者(均經病理檢查確診)，其中男60例，女67例；平均年齡(57.41±8.26)歲，列為原發性肝癌組；113例慢性肝炎病變患者，男59例、女54例，年齡(55.37±7.33)歲，列為慢性肝炎組，同時選取130名同期到我院體檢中心體檢為健康者作為對照，男62例、女68例，年齡(53±8.61)歲，無心、肝、肺、腎等重要器官疾病,肝腎功能正常，列為健康對照組。所有肝癌患者術前及術中探查均未發現遠處轉移，術后病理學檢查確診為肝癌；術前未行放化療。術后隨訪2年，每位患者每3～4月復查血清腫瘤標志物、胸、腹部CT等, 如CT提示遠處臟器、吻合口或局部淋巴結轉移時, 再行局部穿刺、MR等檢查證實,將CT檢查發現轉移的時間定為轉移發生時間，除去失訪患者后共有109例患者完成隨訪，依據術后是否復發轉移再將肝癌組分為復發轉移組(n=67)與未復發轉移組(n=42)。入組所有肝臟病變患者均為未經治療的初診患者。

1.2 研究方法

①Ang- 2和VEGF采用酶聯免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)(Synergy H1全自動酶標儀購自美國BioTek公司，試劑購自上海紀寧生物制劑公司)測定； 血清 GP73使用ELISA法檢測，選擇美國伯樂550型酶聯儀，試劑盒購于熱景生物技術有限公司；血清AFP使用美國雅培AXSYM免疫化學發光分析儀和配套試劑檢測。②取清晨空腹靜脈血4 mL,離心后提取血清,按照檢測系統操作步驟進行操作。③結果判讀：Ang- 2≥15.0 pg/mL定為陽性，VEGF≥240.0 pg/mL定為陽性，GP73≥140.0 μg/L定為陽性，AFP≥110.0 μg/L定為陽性，是否出現復發轉移以影像學表現及結腸鏡下取材后病理檢查結果為標準。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 術前各組血清中的Ang- 2、VEGF、GP73、AFP水平比較。

術前各組血清中Ang- 2、VEGF、GP73、AFP水平比較見表1。肝癌組患者中血清Ang- 2、VEGF、GP73、AFP的水平高于肝炎組與體檢健康組(P<0.05)。肝炎組血清中Ang- 2、VEGF、GP73、AFP與體檢健康組進行比較，肝炎組血清中Ang- 2、VEGF、GP73、AFP水平高于體檢健康組(P<0.05)。

表1各組患者血清中Ang- 2、VEGF、GP73、AFP水平的比較

2.2 Ang- 2、VEGF、GP73、AFP單項檢測結腸癌的ROC曲線分析

血清Ang- 2、VEGF、GP73、AFP診斷肝癌的ROC曲線。約登指數等于敏感度與特異度之和減去1，其最大值對應的切點為診斷的最佳臨界值；結果見圖1、表2。

2.3 Ang- 2、VEGF、GP73、AFP聯合檢測的診斷價值。

基于血清Ang- 2、VEGF、GP73、AFP聯合檢測的Logistic回歸-ROC曲線見圖2，曲線的AUC為0.96，在臨界值時的敏感度為0.88，特異度為0.95?？梢?Ang- 2、VEGF、GP73、AFP四項聯合檢測可以提高肝癌診斷的敏感度與特異度。

表2 肝癌血清中VEGF、Ang- 2、GP73、AFP對肝癌診斷價值的比較

圖1 血清中Ang- 2、VEGF、GP73、AFP診斷肝癌的ROC曲線

圖2 血清中Ang- 2、VEGF、GP73、AFP聯合檢測診斷肝癌的Logistic回歸-ROC曲線

2.4 肝癌患者臨床病理學參數與術后復發轉移的關系

單因素分析結果顯示，肝癌術后復發轉移與腫瘤直徑、腫瘤結節數量、病理分級、TNM分期、術前血清Ang- 2、VEGF、AFP、GP73陽性有關，與年齡、性別、肝硬化無關，見表3。

表3 109例肝癌術后臨床資料

2.5 Ang- 2、VEGF、AFP、GP73與肝癌術后復發轉移關系

成功隨訪肝癌患者共109例，術前四項均為陽性表達者17例，術后發生轉移16例；術前任意三項均陽性表達者23例，術后發生轉移19例；術前任意兩項者均為陽性表達者26例，術后發生轉移17例，術前任意一項陽性表達者35例，術后發生轉移14例，術前四項均為陰性表達者8例，術后發生轉移1例，術前血清各個指標不同表達狀態同術后轉移的發生差異有統計學意義(P<0.05)，術前四項及三項均為陽性表達者術后發生轉移率高于術前一項陽性及均陰性表達者見圖3。

圖3 Ang- 2、VEGF、GP73和AFP表達情況與復發轉移出現時間比較

3 討 論

目前原發性肝癌的存活率不容樂觀，手術切除后出現腫瘤復發的患者仍很常見。雖然存在肝移植的選擇，但由于肝臟移植技術的局限性、肝源的不足以及患者對肝臟移植的適應性等眾多因素的影響下，肝切除仍然是原發性肝癌治療的首選方法。我國是一個肝炎大國，大多原發性肝癌是由慢性肝炎進展而來，如果能對這些患者進行早期的診斷及術后有效的監測就可以明顯的改善肝癌患者的生存率，分子生物學的不斷發展讓我們看到了這種可能；然而單一的腫瘤標志物其敏感度和特異度往往不讓人滿意，因此多項腫瘤標志物的聯合檢測就成為肝癌診斷與監測術后復發轉移的重要手段。

Ang- 2在腫瘤的發生和進展中起著至關重要的作用[5]，它能調節血管內皮細胞通透性和血管生成功能，Ang- 2的表達水平與腫瘤分期成正比，Ang - 2和VEGF在肝細胞癌誘導的血管生成中具有協同作用。VEGF作為一種促進新生血管生成的物質，其與原發性肝癌的轉移密切相關[6]。本研究顯示肝癌患者Ang- 2及VEGF的水平明顯高于慢性肝炎患者與健康體檢者。AFP是肝臟在胎兒發育過程中產生的一種主要血漿蛋白，在原發性肝癌患者中可升高，AFP水平升高與腫瘤復發和預后不良有關，也被證明是監測肝癌治療反應的有價值的工具[7]。這與本研究結果一致。GP73也被命名為高爾基磷蛋白2，是肝癌診斷和預后的標志。在病毒性肝炎、酒精性肝病等中也有表達。最近有研究表明早期肝癌患者的GP 73值高于肝硬化患者；GP 73被認為是篩選早期肝癌的一個可能的生物標志物[8]。本研究同樣證實GP73對肝癌具有一定的診斷及監測術后復發轉移的價值。

本研究用ROC曲線分別對四項指標診斷肝癌價值進行了評估，結果發現Ang- 2對肝癌診斷的敏感度最高，GP73對肝癌診斷的特異度最高，各個指標診斷肝癌的ROC曲線顯示，其AUC均>0.7，表明這四項指標對肝癌的診斷均具有較高的價值；當四項指標聯合檢測時，其對肝癌診斷的敏感度和特異度均較各個指標單獨檢測時升高，表明聯合檢測能更準確的對肝癌進行診斷。

同時我們還對這127例原發性肝癌患者進行了隨訪，除去失訪患者后共有109例患者成功隨訪，術前四項和三項指標陽性表達的患者中術后發生轉移的概率(94%、82%)明顯高于術前一項陽性及均陰性表達者(40%、13%)。生存曲線顯示，術前各個指標均為陽性表達的患者中，其術后復發轉移的時間明顯早于術前均陰性表達的患者；進而說明，術前四項指標在肝癌患者中的陽性表達屬于術后復發轉移的危險因素,提示發生術后復發轉移的風險較高，聯合檢測四項指標對于預測肝癌患者術后復發轉移具有一定的臨床應用價值。

綜上所述，本研究對Ang- 2、VEGF、AFP、GP73在原發性肝癌患者中的診斷價值進行了初步的評價，結果表明，四項指標均對原發性肝癌具有一定的診斷價值，四項指標聯合檢測更能提高診斷肝癌的敏感度與特異度；同時，這四項指標和肝癌術后復發轉移也有一定的聯系，聯合檢測對術后復發轉移的預測有一定價值。本研究的不足之處在于，隨訪的病例數不多；非肝癌患者組中只選取了慢性肝炎患者，并未對肝臟其它良性病變患者進行對比研究，需要在后期工作中完善；在監測術后復發轉移方面，初步探討了聯合檢測的預測作用，未對單一指標進行更加深入的分析。