妊娠晚期妊娠期高血壓疾病孕婦甲狀腺功能現狀分析

楊學敏 王興和 王碧云 代炳梅

東莞市婦幼保健院婦產科 (東莞523000)

甲狀腺功能異常是妊娠期高血壓的危險因素之一，也是造成不良妊娠結局的重要原因。甲狀腺功能減退癥(hypothyroidism, 簡稱甲減)是妊娠婦女的常見病，不僅與產科并發癥相關，而且影響胎兒神經智力發育[1]。有文獻報道甲狀腺功能異常在妊娠期高血壓疾病存在相關性。Bańkowska EM等[2]人的研究認為，甲狀腺功能障礙在妊娠期高血壓疾病中的發生率高達78.2%，其中亞臨床甲減最常見。研究發現，子癇前期患者胎盤轉運蛋白表達減少可能會損害甲狀腺激素的攝取，胎盤部位甲狀腺素的攝取減少可能導致了子癇前期的病理生理改變[3]。以上研究均表明，甲功異常與妊娠期高血壓疾病密切相關。本文以我院2012 年1月—2017年11 月收治的300 例妊娠期高血壓疾病孕婦為研究對象，調查妊娠期高血壓疾病孕婦妊娠晚期甲狀腺功能的狀況，增進對妊娠期高血壓患者甲狀腺功能狀況的認識，提高高危妊娠管理水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月—2017年11月在我院產科晚孕分娩的300例高血壓疾病患者為觀察組，患者年齡 20～45 歲，孕周 28～42 周，均為單胎妊娠。根據臨床表現將患者分為Ⅰ組即妊娠期高血壓組100例、Ⅱ組即子癇前期組(包括輕度子癇前期和重度子癇前期)100 例，Ⅲ組即慢性高血壓組(包括并發子癇前期)100例，Ⅳ組為對照組，選取同期住院分娩的非高血壓孕婦100例，平均年齡分別是(32.10±5.06) 歲，(31.25±5.31)歲，(32.46±5.27)歲，(30.89±4.88)歲，四組患者年齡差異無統計學意義。納入標準: ①診斷符合第八版《婦產科學》、《妊娠和產后甲狀腺疾病指南》對妊娠期高血壓疾病和妊娠期甲狀腺功能減退的診斷;②孕前無甲狀腺疾病，孕期未使用治療甲狀腺疾病藥； ③無自身免疫性疾病史，排除繼發性高血壓及其它并發癥。

1.2 研究方法

入院后清晨采集空腹靜脈血，采用全自動電化學發光分析儀 (德國羅氏) 測量血清促甲狀腺激素 (TSH，mIU/mL)游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3，pg/mL)及游離甲狀腺素(FT4，ng/mL)。

1.3 統計方法

采用 SPSS 24.0進行統計分析，對TSH、FT3、FT4進行Kolmogorov Smirnov test正態分布檢測。由于各指標的均為非正態分布，采用Kruskal Wallis檢驗組間是否有差異，組間兩兩比較采用非參數Mann-Whitney U檢驗，檢驗水準取α=0.008。組間亞甲減發病率差異采用Pearson秩和檢驗，相關性采用Spearman秩相關，檢驗水準取α=0.05。

2 結 果

2.1 各組甲狀腺功能的比較

TSH、FT3、FT4數據特征，見表1。對各組的FSH、FT3、FT4進行Kruskal Wallis檢驗，Z值分別是8.236(P=0.041)、2.489(P=0.477)、12.850(P=0.005)。 進一步對6個組別間TSH、FT4水平進行 Mann-Whitney U檢驗，檢驗水準α=0.008。結果只有子癇前期組FT4降低與對照組相比差異有統計學意義(P=0.001)。見表2。

表1TSH、FT3、FT4數據特征

表2各組甲狀腺功能的比較(Z值及P值)

2.2 各組甲狀腺功能異常的比較

子癇前期組甲減/亞甲減及總甲狀腺功能異常發生率高于對照組及慢性高血壓組 (P<0.05)。慢性高血壓組甲減/亞甲減及總甲狀腺功能與對照組相比無差異(P>0.05)。妊娠期高血壓組與對照組相比甲狀腺功能異常發生率增高，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3

表3各組甲狀腺功能異常情況 n=100

2.3 各個指標的相關性比較

除年齡與TSH、FT4外，其余各指標間均呈現較弱的相關性，且差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。在TSH大于10 mU/L及小于0.3 mU/L的病例中(共14例)，TSH與FT3、TSH與FT4、FT3與FT4均有相關關系(r=0.864，P=0.000；r=0.429，P=0.126；r=0.543，P=0.045)。見表4。

表4年齡及甲狀腺功能各指標的相關性

3 討 論

甲減是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導致的全身代謝降低綜合征。主要分為臨床甲減(overt hypothyroidism) 和亞甲減。甲狀腺功能減退癥的病因較復雜，該病起病隱匿，病程發展緩慢，早期癥狀為畏寒、精神萎靡、嗜睡、智力減退、食欲減退、體質量增加、大便秘結等。研究認為，未經治療的亞甲低，與不良妊娠及并發癥，如流產、先兆子癇和早產風險增加有關。而日本的Seishi Furukawa[4]等的研究認為，對于沒有已知妊娠合并癥狀的孕婦亞甲低并不增加不良妊娠結局的風險。妊娠期高血壓疾病是重要的妊娠合并癥，甲狀腺功能異常是妊娠期高血壓的危險因素。有文獻報道甲狀腺功能異常在妊娠期高血壓疾病存在相關性。Bańkowska EM[2]等的研究認為，甲狀腺功能障礙在妊娠期高血壓疾病中的發生率高達78.2%，其中亞臨床甲減最常見。本研究顯示，子癇前期患者甲功異常的發生率明顯增高，妊娠晚期發生率約45%，主要是甲狀腺功能減退；子癇前期患者甲狀腺素水平明顯降低，與對照組及慢性高血壓組相比，差異均有統計學意義。妊娠期高血壓組甲功異常的發病率有所升高，但較對照組相比無明顯的統計學意義。本研究組的Ⅱ組包括同期的輕度子癇前期和重度子癇前期，其中以重度子癇前期的病例為多。子癇前期是妊娠期高血壓進一步發展的結果，甲狀腺功能異常的發生率也進一步升高，說明高血壓疾病程度在甲減/亞甲減的發生機理中起到了重要的作用。有研究發現，子癇前期患者胎盤轉運蛋白表達減少可能會損害甲狀腺激素的攝取，胎盤部位甲狀腺素的攝取減少可能導致了子癇前期的病理生理改變[3]。Wilson KL等[5]人通過該對24 883孕婦研究，分析亞臨床甲減、亞臨床甲亢對妊娠期高血壓疾病的影響，發現妊娠期亞臨床甲減與甲狀腺功能正常的女性相比，其發生重度先兆子癇風險明顯增加。荷蘭Marco Medici等[6]的研究發現孕早期生化甲亢和正常范圍內高FT4水平均會增加妊娠期高血壓疾病發生率。筆者認為，妊娠期高血壓疾病與甲功異常的關系是相互的，全身小血管痙攣、內皮損傷與局部缺血作為妊娠期高血壓疾病的生理病理基礎，妊娠晚期子癇前期的病理生理改變可能損傷甲狀腺從而導致了甲減/亞甲減的發生；在孕前及孕早期已發現甲功異常的患者中，在妊娠中晚期高血壓疾病的發生中可能也起到了重要作用。M.Barjaktarovic[7]等人總結文獻認為，甲狀腺激素通過滋養細胞的增殖和侵襲作用，在胎盤發育中起作用，甲狀腺功能與子癇前期和出生質量的關系部分是通過胎盤功能的改變介導的。以上結果也體現出妊娠期高血壓疾病是胎盤病的觀點。李曉姝等[8]人通過對超聲下妊娠期甲狀腺血流的分析認為，不同妊娠階段婦女甲狀腺上動脈收縮期峰值血流均高于對照組，妊娠早期增加更為明顯。那么妊娠期高血壓疾病患者妊娠晚期甲狀腺血流參數是否有改變及與甲狀腺功能的關系，有待進一步研究。甲狀腺功能在妊娠期高血壓疾病發病中的作用如何，有待分子生物學、基因學等的深入研究。

慢性高血壓的病因產生有多種因素，大體分為遺傳因素，環境因素和其他因素。妊娠期并發的高血壓疾病病因尚不明確，子宮螺旋小動脈重塑不足、炎癥免疫過度激活、血管內皮細胞受損、遺傳因素、胰島素抵抗等學說均不能明確解釋其發病原因，其發病機理和妊娠期高血壓、子癇前期有所不同。有研究認為心理壓力、妊娠壓力增加慢性高血壓患者發生為子癇前期的風險[9]。本研究結果顯示，慢性高血壓組甲減、亞甲減及總甲功異常與對照組相比無明顯差異,這可能與慢性高血壓和妊娠期高血壓的發病機理不同有關。高血壓病史>3 年、年齡>35 歲、子癇前期病史均是原發性慢性高血壓患者妊娠后并發子癇前期的危險因素[10]。絕大部分患者終止妊娠前已發展為子癇前期，其中大部分為重度子癇前期，成為臨床上治療性早產的主要原因之一。筆者統計了2012年到2014年我院妊娠合并慢性高血壓疾病患者共65例子，至分娩出院，其中診斷慢性高血壓16例，并發輕度子癇前期3例，并發重度子癇前期46例。

林琛、林少達[11]等通過對192例甲狀腺功能減退的研究認為大于20歲的女性甲減發生率明顯升高。本研究的年齡段是20～45歲，本研究結果顯示，除年齡與TSH外，其余各指標均呈現較弱的相關性；而在TSH大于10 mU/L及小于0.3 mU/L的明顯的甲狀腺功能異常的病例，TSH、FT3、FT4之間均表現出明顯的相關性。這說明甲狀腺功能各指標在明顯的甲狀腺功能異常的人群中才具有更強的相關性，在普通人群中，其相關性不大，因此不能放松對年輕孕婦甲功異常的篩查。Yong Zhang[12]等研究顯示，孕期低水平FT4與GDM、子癇前期相關。由于部分患者單純低甲狀腺素FT4水平，只采用TSH作為篩查指標將會漏診這部分甲功異常的患者，建議將甲功三項或TSH聯合FT4作為孕期甲功異常的初篩。

本文的對照研究結果顯示，妊娠期高血壓疾病孕婦甲狀腺功能的異常主要是亞甲減，而且只有子癇前期組亞甲減的發生率增高差異有統計學意義，且伴有FT4水平的降低；慢性高血壓合并妊娠人群總體年齡偏大，但經過年齡匹配后，與對照組相比，甲功異常并沒有升高。因此，筆者認為，應當加強對子癇前期患者甲功異常的篩查，必要時予以干預。對孕前及孕早中期無甲狀腺功能異常的妊娠期高血壓疾病孕婦，妊娠晚期無需對甲狀腺功能做額外的關注和干預，以減少患者支出和社會資源的不必要浪費。