醫、護、社工三位一體護理模式對卒中患者自我管理能力和社會衛生服務利用的影響

梅 婷 王明珠 舒衛豐 侯香傳 邱翠竹

佛山市南海區人民醫院(佛山 528200)

美國心臟病協會2015年公布的統計數據顯示，腦卒中已成為全球第二大死亡原因[1]。我國腦卒中每年新發病例超過200萬，現存腦卒中患者約700萬，其中約有2/3患者出院后常會出現不同程度的后遺癥，且短期內無法得到妥善的解決和有效的改善，因而腦卒中患者出院后不斷增強自我自身管理能力，改善自身健康狀況顯得尤為重要[2- 3]。自我管理是研究人類的行為及其控制和改變，主要涵蓋對疾病的行為、角色及情緒管理3個方面[4]。如何提高患者自我管理能力、減少患者急診和再入院等衛生服務利用次數，目前國內研究較少。本研究通過前期調研，結合佛山目前社區養老的形式，聯合佛山春暉養老中心對卒中康復期患者開展了醫、護、社工三位一體的長期護理方法，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 對象

采用便利取樣法選取2016年7月—2017年7月在佛山市某三級甲等醫院出院的110例診斷為缺血性腦卒中(首發)患者作為研究對象。納入標準：①符合1995年中國腦血管病會議專家組關于腦卒中的診斷標準[5]；②首次發病且病情穩定出院，診斷類型主要涉及腦血栓形成(cerebral thrombosis, CT)、腦血管栓塞(cerebral infarction, CI)；③肌力≥Ⅱ級且日常生活活動能力(BADL)>20分；④能以文字或語言溝通，并且無精神、意識障礙、自愿參加研究者；⑤所在居住地是春暉中心社區服務的輻射區域。排除標準：①研究期間病情變化死亡的患者；②合并有其他的并發癥或意外損害，如腫瘤、多臟器功能衰竭、骨折外傷等；③既往有認知障礙者；④未完成全部干預和數據收集的病例。通過隨機數字表法，分為對照組(55例)和實驗組(55例)，其中因患者或家屬中途拒絕不能及時收集有效數據而退出，最終收集104例患者資料，其中對照組(51例)和實驗組(53例)。兩組基線資料比較無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 實驗組干預方法：由醫院的卒中康復多學科團隊聯合社區常駐的專業養老中心，實施以醫、護、社工三位一體的護理服務。

(1)成立我院腦卒中康復期多學科團隊，主要有資深的醫療和康復醫師、老年及中風?？谱o士、護士、康復理療師及社工組成。

(2)由我院的醫護團隊對社區社工進行一個月的課程及技能培訓和考核，總共是4次課程。課程涉及卒中康復期居家的飲食、日?；顒?、康復理療等方面，理論考核成績超過80分為合格。

(3)具體的干預活動：

①第1次護理活動：是指出院后第1周，由社區的社工引導，?？漆t生和?？谱o士共同參與患者家居訪視，?？漆t生主要負責疾病癥狀和身體狀況的體查診療、專科護士則通過奧馬哈問題分類對患者進行評估，同時也對照顧者技能掌握程度及壓力情況進行評估，建立個人檔案并制定康復計劃，并給予相應的紙質宣傳資料，如《中風患者及照顧者家居護理手冊》、《胃管健康教育小冊子》、《中風患者肢體功能鍛煉手冊》等，每次隨訪時間大約3個小時。

②第2次護理活動：安排在出院后第2周，由社工和社區護士上門隨訪，依據康復計劃書跟進落實情況，并將結果及存在問題通過微信或電話反饋給?？谱o士，?？谱o士根據社工提供的信息進行再指導，每次隨訪時間約1.5小時；

③第3次護理活動: 出院后第4周進行，執行內容與第2次護理活動相同，重點關注飲食及服藥情況，隨訪大約1個小時；

④第4次護理活動：出院后第8周，執行內容同第1次護理活動，重點關注康復訓練操掌握情況，隨訪大約1.5小時；

⑤第5次護理活動：出院后第12周，執行內容同第2次護理活動，重點關注手指運動操掌握情況，隨訪大約1小時；

⑥第6次護理活動：出院后第16周，執行內容同第2次護理活動，重點關注康復訓練及服藥依從性，隨訪大約1小時；

⑦第7次護理活動：出院后第24周，執行內容同第2次護理活動，重點關注飲食、康復訓練及服藥情況，隨訪大約1小時。

在整個過程中，患者通過居家的系統化評估，將得到個性化的照顧和訓練。如病情發生變化，社工會及時將信息反饋給?？漆t生和護士，給予妥善處理，必要時入院治療。

1.2.2 對照組干預方法：采用卒中患者回歸社區后的常規長期護理方案，主要是由所在地社區的社工或社區護士定期家居訪視和進行護理指導，隨訪包括監測和記錄生命體征、給予心理疏導等內容，家居訪視的頻率一般為1次/月，每次隨訪大約1小時。

1.2.3 評價指標及方法：兩組患者均與于干預前、干預后3、6個月由專人負責測評卒中康復期患者自我管理行為量表、同時記錄干預期患者急診、住院等衛生服務利用情況。

①腦卒中自我管理行為量表：本研究采用徐娜等[5]人編制的量表，主要包括癥狀、日常生活能力、情緒、資源利用和康復鍛煉 5 個維度，得分越高提示自我管理行為越好。 該量表具有良好的效度，總 Cronbach′s α 系數為 0.908 。

②干預期內的衛生服務利用度：是指實際發生的衛生服務的工作效率和數量，能間接反映對居民健康狀況的影響。其指標主要包括門診服務利用、住院服務利用兩個方面。本研究中的主要指標為腦卒中患者接診次數、急診人數、住院次數、住院人數[6]。

1.3 統計學方法

數據采用SPSS 18.0統計軟件處理。計量資料以均數±標準差來表示，采用t檢驗或重復方差分析；計數資料使用卡方檢驗，檢驗水準a=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者入院及出院時的自我管理能力之間無差異。出院3個月，兩組之間的癥狀管理和資源利用情況有差異。出院6個月，兩組之間的癥狀管理、日常生活管理、情緒管理和康復鍛煉方面有差異。見表1。

表1兩組患者不同時間自我管理能力評分(分，x±s)

2.2 干預3個月時，兩組患者之間的衛生服務利用情況無差異。干預6個月時，實驗組與對照相比，急診例數下降，急診次數、住院例數及次數兩組之間差異有統計學意義，見表2。

表2干預3個月、6個月時兩組患者衛生服務利用情況比較 例

3 討 論

3.1 醫、護、社三位一體長期護理模式在卒中康復期患者中應用的必要性

腦卒中病人具有高致殘率,許多病人會留下嚴重后遺癥，腦卒中的康復是一個漫長的過程,許多病人由于出院后得不到專業的指導，未能充分利用黃金康復期開展針對性的康復訓練，導致出現不可逆的功能殘障，嚴重影響病人的生活質量。目前在佛山開展的社區長期護理主要是居家—社區—機構的老年護理服務模式，服務對象是有身心功能障礙且需要依賴他人幫助的社區老年人，由轄區內的社區養老機構或組織向其提供長期護理服務，是屬于政府購買服務的形式。但目前社區的養老機構或長者服務中心專業醫護人員明顯不足(調研顯示護患比為0.087:1，醫患比為0.0097:1)，大多數居家訪視、護理指導只能由普通的社工或護理員完成，從而導致大多數患者不能得到有效的專業指導。而相關研究顯示，建立由專科醫師、?？谱o士，理療師，營養師及社工人員組成的專業團隊能有效滿足卒中患者的康復期需要，提高生存質量[7]。因此，本單位聯合佛山春暉養老中心開展醫、護、社工三位一體的護理模式，可以保證患者得到專業醫護團隊長期的健康指導，避免人力資源缺乏和收費明細等敏感問題，切實提高患者的康復效果。

3.2 醫、護、社三位一體護理模式能提高卒中康復期患者的自我管理能力

自我管理是指通過自我行為的改變，減少疾病對心理社會、情感和人際角色關系的影響，從而達到治療疾病、保持和增進自身健康[8]。其管理的關鍵點在于要關注自我健康問題，患者主動參與并設定疾病自我管理的目標方案，包括檢測自我病情和控制認知、行為等。從而避免卒中再發，提高自我效能，降低危險行為，改善功能結局和生活質量[9- 10]。從表1可以得知，通過建立醫、護、社工三位一體的長期護理模式，按照每個卒中患者的健康手冊，向患者及家屬講解不同階段疾病管理、康復活動訓練等相關知識，采取共同制定的個性化的自我管理目標和行為計劃，實施健康管理，并調動其管理的積極性、主動性，提高患者的自我效能及疾病的認知水平，建立良好的自我管理行為，促進康復、減少并發癥和功能殘障、降低再入院率[11- 13]。

3.3 醫、護、社三位一體長期護理可以減少衛生服務次數

本研究結果顯示干預3個月后，兩組患者在衛生服務利用方面的差異無統計學意義，其原因主要與出院后隨訪時間短、兩組患者出院后帶藥有抗生素有關[14]。干預6個月時研究結果顯示，實驗組和對照組在衛生服務利用方面的差異有統計學意義，主要原因是：①及時督導指導實驗組患者的自我管理，通過半年的入戶隨訪，課題組成員與患者及其家屬建立了良好的護患溝通關系，及時掌握出院期間的家庭護理狀況，隨時解決患者康復過程中的問題，從而滿足了患者出院后需求[15]。②加強實驗組患者自我管理能力方面的培訓：強化了患者對卒中的發生、發展、預后及目前健康相關行為及健康狀況的認知，期望值和目標值能達成統一，改善了患者的負性情緒，采取健康生活和行為方式，從而提高了治療的依從性。③通過營養師轉介和相關護理干預，對患者進行科學的營養指導，顯著改善了卒中患者的飲食和營養現狀，保證康復活動訓練的能量攝入和消耗。④拓寬了卒中患者出院后康復信息獲取渠道，進而促進自我管理行為的建立，有利于患者癥狀的控制和并發癥的預防。

4 結 論

醫、護、社三位一體的護理模式為患者建立康復檔案，量身定制護理干預和管理措施，增加患者及照顧者對腦卒中定義、病因、病情發展、進展、治療及康復等相關知識的了解，使其正確掌握的疾病治療和居家護理方法，形成整合、有效的疾病治療和保健方案，采用醫院—社區—家庭網絡化管理模式對腦卒中患者進行住院救治、社區服務及居家康復管理，實現基本醫療和社區健康管理的“無縫式分離協作模式”[16- 19]，有效解決了患者各個階段出現的護理問題，使患者掌握功能鍛煉的方法、營養支持、并發癥的預防及藥物治療方案等，有效利用衛生服務，從而降低了急診次數、再入院次數及醫療費用[20- 22]，但是本研究由于區域限制，影響了本研究在其他區域的可復制性，在以后的研究中，建議成立專門的延續護理服務機構或者由社區護士主導為主的團隊來進行延續護理工作的對接，進一步維持自我管理護理干預的遠期影響，切實為患者謀取長遠利益。