FibroScan對預測乙肝肝硬化預后的價值臨床研究

李松湖 黃顯光 岑曉紅 林曉東

東莞康華醫院消化內科 (東莞523080)

乙肝肝硬化是由于慢性乙型肝炎病毒(HBV)長期反復作用于肝臟而形成的慢性乙型肝炎[1]，以乙肝組織形成彌漫性纖維化假小葉與再生結節為主要臨床特征[2]。研究表明，對早期出現肝纖維化的患者及時采取有效規范的抗病毒治療，可延緩肝病進展[3]，減少肝功能失代償及肝癌的風險，因此，盡早發現肝纖維化對臨床治療具有十分重要的意義[4]。瞬時彈性成像系統 (Fibroscan)作為肝纖維化的無創檢查方式，具有無痛、操作簡捷、可重復性好以及結果客觀即時等優勢，逐漸受到患者青睞[5]。目前，臨床采用單一的FibroScan檢測結果無法完全確定患者是否需要采取抗病毒治療，仍需通過FibroScan檢測聯合其他生化指標及其他檢查，預測肝硬化發生食管胃靜脈曲張破裂出血等嚴重并發癥及預后情況。本研究通過監測乙肝患者FibroScan的Fs值，聯合血小板計數、凝血酶原時間等參數，分析肝臟硬度數值與肝硬化失代償的關系，以及對發生食管胃靜脈曲張破裂出血的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2019年6月我院收治的80例無肝硬化患者(A組)及80例肝硬化患者(B組)，其中A組男48例，女32例，年齡36～72(46.62±3.74)歲，體質量指數(BMI)為19.2～35.0(24.73±3.82)kg/m2；B組男50例，女30例，年齡35～70(45.73±3.52)歲，BMI為19.6～35.2(25.07±3.58)kg/m2，兩組患者在性別、年齡及BMI之間的比較均差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入與排除

納入：①均經肝臟B超或CT、MRI檢查確診；②乙肝表面抗原(HBsAg)陽性患者的病毒載量HBV-DNA>100 000 IU/mL，HBeAg陰性患者的病毒載量HBV-DNA<10 000 IU/mL；③谷丙轉氨酶(ALT)值在正常范圍0～40 U/L；④病程>6個月。排除：①非HBV感染的慢性肝病者；②肝功能衰竭者；③合并癌癥或自身免疫性疾病者；④伴隨代謝性疾病或者藥物性肝損傷；⑤未在肝組織學檢測前1周時間內完成Fibroscan檢測；⑥妊娠期或哺乳期婦女。本研究經醫院倫理委員會批準，入選者均簽署知情同意書。

1.3 方法

FibroScan檢測：采用法國Echosens公司生產的肝臟彈性應用瞬時彈性掃描儀，選取患者右側腋前線至腋中線第7、8或8、9肋間設置為監測點。連續有效地檢測10次，成功率應大于60%，中位數是最終測量結果，用彈性值(FS)表示，其中偏差值低于測量值中位數1/3，即表示測量結果可靠。

肝組織學檢測：在彩色多普勒超聲引導下使用穿刺針進行肝臟穿刺活檢，取約1.5 cm肝組織，送至病理科進行HE染色和網狀纖維染色后進行鏡下觀察。

肝功能檢測：患者于清晨空腹采集2 mL靜脈血，使用美國 BECKMAN5800 全自動生化分析儀，對谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)進行測定，使用日本 Sysmex CA- 5100 全自動凝血分析儀對凝血酶原時間(PT)進行測定。

血常規檢測：患者于清晨空腹采集2 mL靜脈血，使用邁瑞BC- 5000全自動血細胞分析儀對白細胞計數(WBC)、血紅蛋白計數(HGB)、血小板計數(PLT)進行測定。

肝臟B超檢查：空腹超過8 h后，取患者仰臥位，平穩呼吸并完全暴露上腹部，采用WED- 9618CB型超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz，測量門靜脈寬度。

電子胃鏡檢查：空腹超過8 h后，采用奧林巴斯電子胃鏡290，觀察患者食管、胃底，記錄食管、胃底靜脈曲張情況。

1.4 觀察指標

①比較兩組患者的肝功能、血常規主要指標及FS值；②參照METAVIR肝纖維化分期標準[6]：0期(無纖維化)、Ⅰ期(輕度纖維化)、Ⅱ期(顯著纖維化)、Ⅲ期(嚴重纖維化)、Ⅳ期(肝硬化)，觀察比較 A組肝纖維化Ⅰ期和Ⅱ期 FS值；③根據《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南(2016年)》[7]將B組肝硬化患者分為輕度食管胃靜脈曲張(MiEV)、中度食管胃靜脈曲張(MoEV)、重度食管胃靜脈曲張(SEV)，比較不同食管胃靜脈曲張程度肝硬化患者的FS值；④肝硬化患者FS值影響因素分析；⑤分析FS值、血小板計數、凝血酶原時間和門靜脈寬度預測發生食管胃靜脈曲張程度的診斷效能。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組肝功能、血常規主要指標、FS值及門靜脈寬度對比

A組的AST、ALT、WBC、HGB、PLT均高于B組(P<0.05)，PT、FS值和門靜脈寬度低于B組(P<0.05)，見表1。

表1兩組肝功能、血常規主要指標、FS值及門靜脈寬度對比

2.2 非肝硬化患者肝纖維化Ⅰ期、Ⅱ期的FS值比較

80例非肝硬化患者中8例為肝纖維化0級、29例為肝纖維化Ⅰ級、43例為肝纖維化Ⅱ級。其中Ⅰ、Ⅱ級患者的FS值均與0級患者相比差異有統計學意義(P<0.05)，Ⅱ級患者的FS值與Ⅰ級患者相比差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2非肝硬化患者肝纖維化Ⅰ期、Ⅱ期的FS值比較

2.3 肝硬化患者不同食管胃靜脈曲張程度的FS值比較

80例肝硬化患者中27例存在輕度食管胃靜脈曲張、31例存在中度食管胃靜脈曲張、22例存在重度食管胃靜脈曲張，其中中、重度患者的FS值均較輕度患者存在差異有統計學意義(P<0.05)，重度患者的FS值較中度患者差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3肝硬化患者不同食管胃靜脈曲張程度的FS值比較

2.4 PLT、PT及門靜脈寬度對肝硬化患者FS值的影響分析

以FS值為因變量，PLT、PT及門靜脈寬度為自變量，進行多元線性回歸分析，結果顯示PT與FS值呈正相關，見表4。

表4PLT、PT及門靜脈寬度對肝硬化患者FS值的影響分析

2.5 FS值、門靜脈寬度、PLT及PT對肝硬化發生食管胃靜脈曲張程度的診斷效能分析

FS值、門靜脈寬度、PLT及PT的診斷效能從ROC曲線下面積估算得出：門靜脈寬度> FS值> PLT、PT。在聯合診斷方式中，PLT、PT+門靜脈寬度+FS值的診斷效能最高，其次是門靜脈寬度+FS值，PLT、PT+FS值最低，聯合診斷高于任意單一診斷方式的效能，見表5。

表5FS值、PLT、PT、門靜脈寬度對肝硬化發生食管胃靜脈曲張程度的診斷效能

3 討 論

肝硬化屬于臨床常見慢性進展性肝病，是通過病毒感染介導最終導致肝臟的結構及功能改變的病理過程，以肝臟纖維化和肝細胞結節為主要特征[8]。有研究表明[9- 10]對早期肝纖維化患者采取及時的干預治療，可逆轉其肝纖維化，如果它發展到肝纖維化的后期，形成假小葉的階段是不可逆的。因此，對肝炎患者的肝纖維化程度進行及時有效的評估，是判斷患者病情、有效進行抗病毒治療的關鍵[11]。目前，肝穿刺活檢是臨床評價肝纖維化和肝硬化的“金標準”，但其存在有創的潛在風險，大部分患者無法接受[12]。近年來，Fibroscan廣泛應用于對肝纖維化和肝硬化患者的臨床診斷[13]，本研究中，不同肝纖維化分期的FS值具有顯著差異，FS值隨著肝纖維化分期的增大而顯著增高，說明FS值可以用來推測非肝硬化患者的肝纖維化分期，根據研究結果我們推測肝纖維化Ⅰ期的FS值在5～7之間，Ⅱ期的FS值在7～9之間。

本研究比較兩組患者間AST、ALT、WBC、HGB、PLT、FS值及門靜脈寬度，結果顯示乙肝肝硬化患者的AST、ALT、WBC、HGB、PLT指標均低于乙肝非肝硬化患者，PT、FS值和門靜脈寬度均高于乙肝非肝硬化患者，提示FibroScan、血常規、肝功能檢測及肝臟B超檢查對乙型肝炎患者是否存在肝硬化具有一定的判斷價值。

對于肝硬化患者而言，上消化道出血等并發癥多是由門靜脈高壓所致，食管胃靜脈曲張是肝硬化門脈高壓的主要特征[14]，因此，檢查食管胃靜脈曲張程度對于確診肝硬化有重要的臨床意義[15]。電子胃鏡是臨床評價食道胃靜脈曲張的金標準，對預測出血有其它方法不能取代的優勢[16]。本研究中也對不同程度的食管胃靜脈曲張患者的FS值進行比較，結果顯示隨著肝硬化患者食管胃靜脈曲張程度的加重，FS值也隨之增加，說明應用無創、便捷的FibroScan檢測，能夠及時了解乙型肝炎肝硬化患者的食道胃靜脈曲張情況。

研究還對PLT、PT及門靜脈寬度與肝硬化患者FS值的相關性進行分析，結果顯示，FS值與血小板計數呈負相關，與凝血酶原時間及門靜脈寬度均呈正相關，但由于血小板計數和門靜脈寬度的相關系數都不高，所以判定肝硬化患者的病情進展程度只依賴血常規檢測和肝臟B超檢查是不夠確切的，說明以上指標只能在肝硬化的診斷和治療上提供指導，而凝血酶原時間與肝硬化患者FS值存在顯著相關性[17]，提示肝功能檢測能對肝硬化程度做出初步診斷，是乙型肝炎患者前期檢查中必不可少的一項[18]。

本研究還同時分析了FS值、門靜脈寬度、PLT及PT對肝硬化發生食管胃靜脈曲張程度的診斷效能，結果表明FS值、門靜脈寬度、PLT及PT三者作為FibroScan、血常規檢測及肝臟B超檢查的指標，在單一使用時，敏感度和特異度存在一定的局限性，無法達到理想的臨床診斷性能。因此，將以上三種檢測聯合應用，結果證實PLT、PT+門靜脈寬度+FS值三者聯合預測食管胃靜脈曲張程度的價值優于其他檢測方式。

綜上所述，乙肝肝硬化患者的FS值與乙肝非肝硬化患者比較具有顯著區別，PLT、PT+門靜脈寬度+FS值三者聯合檢測對預測食管胃靜脈曲張程度具有較好的診斷價值，故FibroScan應成為預測乙肝肝硬化預后的新指標。