腹腔鏡下直腸癌手術術后高凝狀態及內皮損傷情況觀察

王萌，趙珣，葉喆

首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院外科，北京 100102

隨著居民生活水平不斷提高，直腸癌成為臨床外科常見的消化道惡性腫瘤之一，發病率高，主要治療方式為手術治療。目前，腹腔鏡技術已廣泛應用于臨床直腸癌手術治療中，其具有手術創傷小、術后恢復快、住院時間短及并發癥少等優點。但腹腔鏡手術與傳統開腹手術相比也存在些許不足，如腹腔鏡下直腸癌手術術后患者更易出現凝血功能障礙[1]，且常處于高凝狀態，會對機體產生不同程度的影響。臨床研究發現，直腸惡性腫瘤的生長、浸潤、轉移等疾病進展過程與凝血、抗凝纖溶功能異常等密切相關[2]。惡性腫瘤可導致機體凝血、抗凝和纖溶系統處于失衡狀態，引發患者血液高凝[3]，故腫瘤患者接受檢查時常出現一項或多項凝血功能相關指標異常。Dooley等[4]研究發現在未實施任何干預措施的情況下，腹部外科手術術后靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）的發生率高達15%～19%。腹腔鏡下直腸癌手術作為腹部外科手術，因手術易造成血管內皮損傷，且患者術后長期絕對臥床休息，大大增加了術后并發VTE的可能性。Virchow于1846年提出有關血栓形成的三項要素，分別為血液的高凝狀態、血流緩慢及血管壁損傷，以上幾種因素導致凝血和纖溶系統失衡，最終導致血栓的形成[5]。因此，針對直腸癌患者術后高凝狀態和血管內皮損傷情況的研究已成為目前臨床消化科醫師的重要研究目標，可為進一步預防血栓栓塞性疾病提供參考依據。為探討腹腔鏡下直腸癌手術術后高凝狀態及內皮損傷情況，本研究對160例直腸癌患者進行相關研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年4月至2018年4月首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院收治的直腸癌患者的病歷資料。納入標準：①符合《直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南》[6]中的診斷標準，可確診為直腸癌；②大便潛血檢查結果為陽性，纖維結腸鏡檢查下肉眼可見腫塊，活檢后病理學檢查為直腸腺癌；③年齡≤80歲，可行直腸癌根治術；④手術治療前凝血功能正常。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②近期使用抗凝等影響凝血功能的藥物；③合并腸梗阻、腸穿孔而行急診手術。根據納入、排除標準，共納入160例直腸癌患者，其中，男性94例，女性66例；年齡52～76歲，平均（64.32±11.26）歲；體重指數 18～24 kg/m2，平均體重指數（21.52±2.53）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期69例，Ⅲ期82例。按手術方式的不同，將160例直腸癌患者分為傳統組與腹腔鏡組，其中傳統組76例行傳統開腹直腸癌手術，腹腔鏡組84例行腹腔鏡下直腸癌手術，兩組患者臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 傳統組與腹腔鏡組患者的臨床特征

1.2 手術方法

所有直腸癌患者均由同一組經術前培訓且經驗豐富的手術醫師及手術室醫護人員進行直腸癌根治術，根據直腸腫瘤位置選擇術式，腫瘤至肛緣距離＜5 cm的患者采用腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles術），腫瘤至肛緣距離≥5 cm的患者采用直腸前切除術（Dixon術）。傳統組76例患者中Miles術36例，Dixon術40例；腹腔鏡組84例患者中Miles術38例，Dixon術46例。腹腔鏡組患者經靜脈全身麻醉，建立CO2氣腹，將氣腹壓力維持于12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔鏡器械，分別于左髂嵴、右髂嵴水平腹直肌外緣取手術切口，并置入操作器械。先離斷腸系膜下動脈、靜脈，同時逐層分離直腸系膜以游離直腸，確定腫瘤位置后用腔內線型切割吻合器、保護套等于近端直腸距腫瘤約8 cm處離斷腸道，取出腫瘤組織，縫合直腸切口段，最后經麥氏點穿刺于吻合切口放置引流管。傳統組行傳統開腹手術，根據具體腫瘤位置選取中上腹或中下腹正切口，取出腫瘤組織等具體步驟同腹腔鏡組。

1.3 觀察指標

所有患者均分別于術前、術后1天清晨空腹時抽取肘部外周靜脈血6 ml。將采集的血液標本均分為兩等份后注入含有0.3 ml檸檬酸鈉的1號、2號試管中。1號試管立即檢測凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）等凝血指標及D-二聚體（D-dimer，D-D）指標，2號試管應用低溫離心機，并于4℃以2500 r/min離心15 min，提取血漿，置于-80℃的低溫冰箱保存，進行檢測前需于室溫下解凍，再以3000 r/min離心10 min，分離上清液。檢測方法：D-D采用免疫比濁法；PT、APTT及TT均應用全自動血凝儀；內皮素-1（endothelin-1，ET-1）采用放射免疫（radio immunoassay，RIA）法；血管性假血友病因子（von Willebrand factor，vWF）、凝血調節蛋白（thrombomodulin，TM）、重組凝血酶原片段1+2（recombinant prothrombin fragment1+2，F1+2）、蛋白C（protein C，Pro-C）采用酶聯免疫吸附試驗法。于術前、術后1天、術后5天、術后10天及術后20天檢測血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，有序分類變量比較采用秩和檢驗，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，兩組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前、術后高凝狀態指標的比較

術前傳統組與腹腔鏡組患者D-D、F1+2、Pro-C水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1天，傳統組與腹腔鏡組患者D-D、Pro-C、F1+2水平均高于本組術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后1天，腹腔鏡組患者D-D、F1+2水平均高于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05），腹腔鏡組與傳統組患者Pro-C水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表 2）

表2 兩組患者術前、術后高凝狀態指標的比較（±s）

表2 兩組患者術前、術后高凝狀態指標的比較（±s）

注：a與本組術前比較，P＜0.05；b與傳統組術后1天比較，P＜0.05

指標D-D（μg/L）F1+2（nmol/L）Pro-C（mg/L）術前術后1天術前術后1天術前術后1天276.47±178.67 1042.84±752.45a 0.63±0.28 1.29±0.23a 3.16±0.39 4.12±0.40a 282.31±167.62 1291.08±818.26a b 0.59±0.27 1.48±0.24a b 3.14±0.42 4.20±0.36a時間傳統組（n=76）腹腔鏡組（n=84）

2.2 術前、術后凝血功能指標的比較

術前、術后1天，兩組患者PT、APTT、TT水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術前、術后的凝血功能指標（s，±s）

表3 兩組患者術前、術后的凝血功能指標（s，±s）

指標PT 術前術后1天術前術后1天術前術后1天APTT TT 10.97±1.31 10.85±1.18 29.17±2.45 29.53±2.46 16.69±1.07 16.96±1.29 10.93±1.14 11.05±1.02 28.97±2.37 30.48±3.99 17.01±1.05 17.45±2.31時間傳統組（n=76）腹腔鏡組（n=84）

2.3 VEGF 水平的比較

術前，兩組患者VEGF水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組患者VEGF水平均高于本組術前，且隨著術后時間延長，不斷升高。術后1、5、10、20天，腹腔鏡組患者VEGF水平均低于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者術前、術后VEGF水平的比較

2.4 血管內皮損傷相關指標的比較

術前、術后1天，兩組患者ET-1、vWF、TM水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1天，兩組患者ET-1、vWF、TM水平均高于本組術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者術前、術后血管內皮損傷相關指標的比較（±s）

表5 兩組患者術前、術后血管內皮損傷相關指標的比較（±s）

注：*與本組術前比較，P＜0.05

指標ET-1（pg/L）vWF（%）TM（ng/ml）術前術后1天術前術后1天術前術后1天52.31±7.42 73.87±8.42*104.35±12.53 136.67±17.28*23.31±2.24 39.91±5.34*53.10±6.74 73.46±7.25*105.62±11.37 139.54±11.81*23.43±2.38 41.07±5.46*時間傳統組（n=76）腹腔鏡組（n=84）

3 討論

直腸癌是發病于直腸黏膜上皮和腺體的惡性腫瘤，主要治療手段是遵循全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）原則[7]行直腸癌根治術。靜脈血栓是直腸癌根治術常見并發癥之一，主要基于術后血液高凝狀態、血管靜脈壁損傷等情況發生，且早期無明顯臨床癥狀。臨床研究發現，絕大多數直腸癌術后并發靜脈血栓的患者致殘率高，后遺癥較難治愈，甚至導致患者死亡。根據2015年中國臨床腫瘤學會發布的《腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥的預防與治療中國專家指南（2015版）》[8]中相關內容可知，觀察腫瘤患者術后高凝狀態和內皮損傷情況，對預防術后靜脈血栓具有重大意義。

臨床相關研究表明，D-D、F1+2在血漿中有較高水平，在識別、篩查惡性腫瘤患者是否并發靜脈血栓方面具有重大參考價值[9]。Pro-C作為一種抗凝蛋白，是蛋白C系統的重要組成部分，可在循環抗血栓形成過程中發揮調節作用。本研究結果中，術后兩組上述指標均與本組術前水平差異顯著；其中術后組間比較，腹腔鏡組D-D、F1+2水平高于傳統組，而腹腔鏡組Pro-C水平略高于傳統組，但差異無統計學意義。這與王輝等[10]研究結果相近，綜合提示了腹腔鏡直腸癌手術和開腹直腸癌手術均會對血管內皮細胞造成損傷，且腹腔鏡直腸癌手術對細胞的損傷程度更嚴重，進而導致機體凝血纖溶系統活化。這是因為行腹腔鏡直腸癌手術需通過建立CO2氣腹擴大手術空間，術中需長時間在氣腹狀態下進行操作，而CO2氣腹會對血管壁造成一定損傷，暴露血管內皮，進而導致機體凝血系統進一步激活，最終影響D-D、F1+2、Pro-C水平。Sen等[11]相關研究認為CO2氣腹在術中影響患者的凝血功能，進而導致機體纖溶系統功能受到一定抑制，這與本研究結論一致。絕大多數直腸癌患者的血液呈高凝狀態，主要是因患者凝血功能受到影響。多項臨床實踐總結可知PT可用于檢測外源性凝血系統，TT可用于檢測血液循環中抗凝血物質是否過量，而APTT主要用于檢測內源性凝血系統，其正常范圍是32～43 s，如較參考值延長10 s，則提示內源性凝血出現異常[12-13]。因此，三項指標水平變化情況可間接反映機體的凝血纖溶變化情況，本研究結果中，術前、術后1天，兩組患者PT、APTT、TT水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），這說明腹腔鏡手術與開腹手術在影響機體凝血纖溶變化方面無差異。

VEGF是調節血管形成的有效因子之一，能誘導新生血管生成，在促進膠原沉積的同時，也刺激上皮形成，有助于術后手術切口迅速愈合。然而Ikeda等[14]研究發現，血漿中VEGF也可誘導腫瘤血管生成，一定程度上與惡性腫瘤的生長、浸潤及轉移關系密切。本研究結果中，兩組患者術后VEGF水平均高于本組術前，且隨著術后時間的延長，逐漸升高。這是因為在機體受到手術創傷時，自身發揮機體修復作用，進而導致術后患者血漿中VEGF水平升高。術后1、5、10、20天，腹腔鏡組患者血漿VEGF水平均低于傳統組，這是因為相較于傳統開腹術，腹腔鏡下直腸癌根治術手術切口較小，對機體造成的創傷和刺激程度相對較小。而傳統開腹術則為了充分暴露術野需用力牽拉、擠壓手術切口，在進入患者腹腔后加重手術創傷，刺激機體迅速生成大量VEGF。但是術后患者血漿中的高水平VEGF，也會為腫瘤細胞的轉移和復發提供營養基礎，最終不利于患者手術預后情況。

此外，本研究結果顯示，術前、術后1天，兩組患者ET-1、vWF、TM水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1天，兩組患者ET-1、vWF、TM水平均高于本組術前。ET-1、vWF、TM可綜合反映機體血管內皮細胞的損傷情況，本研究結果說明腹腔鏡直腸癌手術與開腹直腸癌手術均嚴重影響血管內皮細胞，引起術后血管內皮損傷相關指標水平的升高。ET-1是一種來源于血管內皮細胞的由氨基酸殘基組成的活性肽，正常生理狀態下，機體內ET-1合成和釋放量較低，而內皮損傷后，可明顯影響ET-1的合成和釋放水平。vWF是一種內皮細胞內的多聚糖蛋白，由內皮細胞合成，當內皮細胞損傷受刺激時，會增加血漿釋放量。而TM則是血管內皮細胞膜表面的一類跨膜糖蛋白，可作為一種發揮生物學效應的凝血酶受體，血管內皮細胞受損后，會影響TM的分泌，且血漿中釋放量高。開腹手術能直接導致機體神經及肌肉受損，而腹腔鏡手術的氣腹條件會導致腹內壓增高，以上情況均會導致血管內皮細胞出現撕裂損傷，進而ET-1、vWF、TM被過量釋放入血漿中。然而鄒浩[15]有關腹腔鏡結直腸癌根治術對血管內皮細胞損傷以及機體凝血-纖溶系統影響的研究中認為，由于腹腔鏡術中患者取頭低足高位可促進患者下肢血液的回流，一定程度上減輕機體應激程度，最終可降低對凝血纖溶系統的影響。同時腹腔鏡雖初期損傷更為嚴重，但此類氣腹導致的血管內皮細胞損傷可快速恢復，而開腹手術的損傷則較慢或難以恢復。可能是由于本次研究對象樣本量較小，且研究時間不足，仍需擴大樣本量、延長研究時間等進一步證實。

綜上所述，相較于傳統開腹直腸癌手術，行腹腔鏡下直腸癌手術患者術后血液呈高凝狀態，內皮細胞一定程度受到損傷。