淺談醫院醫療保險管理中的問題及對策

文/潘虹，安徽省宣城市人民醫院

隨著新醫改政策的逐步深入，醫院醫療保險管理凸顯的越來越重要，《“健康中國2030”規劃綱要》中明確指出“嚴格落實醫療保險基金預算管理。全面推進醫保支付方式改革，積極推進按病種付費、按人頭付費，積極探索按疾病診斷相關分組付費（DRGs）、按服務績效付費，形成總額預算管理下的復合式付費方式，健全醫保經辦機構與醫療機構的談判協商與風險分擔機制”等要求。我國醫保主要范圍包括職工醫保、新農合醫保、城鎮居民醫療保險等形式，基本實現了人群的全覆蓋，一定程度上有效地解決了我國看病難、看病貴的問題。但是如何規范合理地用好醫療保險政策，醫院肩負著管理和控制的重要職能。

1 醫院醫療保險管理常見問題

1.1 競爭程度更高

全民醫保體系的建立，大大釋放了醫療需求，大型公立醫院由于其品牌、技術、管理上的優勢，吸引了大量的參保居民，縣級醫院作為基層醫療機構的主力軍，就診患者大幅增加，迎來了新一輪發展機遇，但同時也面臨了醫保服務能力不足的問題，地級市醫院的競爭力繼續增強，由于其技術和科研水平不及大型公立醫院，地緣上優勢又沒有縣級醫院明顯，處于夾心層的地市級醫院處境不容樂觀。

1.2 管理難度更大

醫保種類的不斷增多，醫保政策的不斷變化，給醫院醫保工作者帶來了很大的挑戰，醫院醫保工作者從單純的從事報銷等事務性工作轉變為醫保政策管理者、宣傳者、和控制者。醫院醫保工作人員要行使管理醫院耗材、醫療總費用等管理職能，醫保支付制度的約束機制可能會制約醫院新技術、新項目的開展。面對不同地區不同情況的就醫者，醫院需要對醫保報銷政策做全面細致的了解，進而更好地服務不同類型的患者。

1.3 政策宣傳更重要

對于醫療保險相關政策，由于其中具體條款比較多，且每年都會有細節的變化，對于參保者個人來說，無法準確地了解政策，而醫務人員忙于業務工作，對于醫保政策的了解也是不夠深入和細致的，這就對我們醫院醫保工作者提出了更高地要求，一方面，要加強對醫院醫務工作者的政策宣傳，一方面，要細致耐心給每一位病人或家屬解釋報銷政策。

1.4 信息化建設更需要

目前，醫院采用了信息系統掛號、充值、結算等多種功能，但是其作用未得到很好地發揮，其一，是因為病人的慣性思維不能很好地接受新鮮事物；其二，病人文化程度決定了其無法操作信息化系統；醫院醫療保險管理必須依托強大的信息化建設，要及時、有效做好醫療費用合理結算報銷。更要依托信息化系統，做好醫務人員醫療行為的控制和有效提醒。

2 醫院醫療保險管理對策

2.1 制定醫院的政策，做好頂層設計

隨著醫改的推進，醫保政策的變化，醫院要及時調整自身發展的戰略，積極應對挑戰，通過加強臨床路徑管理、縮短平均住院日、降低耗材和藥耗比重、健全醫保考核機制等途徑提升醫院醫保的管理力度，同時，要求醫院加強同醫保管理機構和患者的三方溝通，爭取實現共贏。

2.2 加強政策宣傳，做好制度落實

要針對醫療保險制度做有效的宣傳推廣，一方面是針對患者要做好醫療費用報銷流程、報銷比例、報銷范圍的說明；一方面要針對醫務人員做有效的培訓學習，讓醫院每位醫務工作者都能熟悉醫保政策，及時知曉醫保政策的變動和變化，了解醫保政策對于醫療行為的要求和控制，嚴格按照制度落實執行。

2.3 加強醫保考核，引導科室發展

醫院年初與各科室分別簽定考核責任書，按照科室特點和發展需要，共同商定科室臨床路徑入境率、藥占比、耗占比等量化指標，而后根據考核責任書，加強對科室的管理和考核，及時通報各科室執行情況。每季度開展綜合目標考核，將醫保管理納入考核指標，對各科室醫保政策執行情況做到動態了解、實時監控。及時將檢測結果反饋給各科室，引導各科室逐步優化費用結構。

2.4 升級信息系統，做好信息化建設

為了提升醫保服務和管理水平，醫院應當更加重視數字化醫院建設，將醫保工作人員從事務性工作者解脫出來，更多地突入精力到醫保管理工作中來，不斷完善信息系統功能，為醫院醫療質量和費用監管提供渠道，滿足醫院精細化管理的需求。

3 總結

醫院醫療保險工作需要醫保工作者充分行使職能，考慮患者的需求與感受，做好必要的知識宣教和溝通，充分做好醫保管理相關流程與制度化建設，針對醫院實際情況做好細致規劃操作，提升服務細致化、規范化、合理化。