“結構—過程—結果”理論在護理質量評價體系構建中的應用

許 麗，李丹丹 ，2，許鳳琴*

（1．連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222000；2．南京醫(yī)科大學康達學院，江蘇 連云港 222000）

臨床護理質量是醫(yī)院醫(yī)療質量不可或缺的組成部分，是衡量醫(yī)療機構服務質量的重要考評指標[1]。護理質量評價是護理質量管理中最基本的控制工作，與護理質量密切相關，直接或間接地影響護理效果，對提升醫(yī)療機構護理質量起到重要作用。護理質量評價指標是指被公認為與護理質量密切相關、具有高度護理特異性以及具有可操作性（易于測量和觀察）的一系列指標數據[2]。因此，應用護理質量指標來衡量臨床護理質量的優(yōu)劣和反饋性地指導臨床護理工作，是持續(xù)改進護理質量的關鍵環(huán)節(jié)。關于護理質量標準和評價體系的建立，多以“結構質量—過程質量—結果質量”三維結構模型為主要理論基礎。本文就三維質量結構模型在護理臨床質量指標中的應用進展進行綜述[3]。

1 “結構—過程—結果”三維質量評價理論

1.1 “結構—過程—結果”三維質量評價理論的提出

“結構—過程—結果”三維質量評價理論是1966年由美國著名學者Avedis Donabediana在《Evaluating the Quality of Medical Care》一文中首次提出的。1969年，Donabedian正式提出應從三個層次對醫(yī)療質量評價途徑進行分類，即Structure（結構質量）、Process（過程質量）、Outcome（結果質量），并對其內涵進行闡述，還在之后的多篇文章中對質量評價的“結構—過程—結果”模式進行解釋，使得該模式日趨成熟。20世紀80年代引入我國，2007年李巖對Avedis Donabedian的經典著作《醫(yī)療質量評估與監(jiān)測》進行了編譯并出版[4]。

1.2 三維質量評價理論的內容

結構質量即是指在醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)中醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者提供的照護工作中護理環(huán)境的相關屬性，著重于評價醫(yī)院為照護工作提供的基本工作條件，是判定醫(yī)院護理質量的主要指標，包括以下4個方面[5]：（1）組織結構和人力資源：管理機構與體系是否完善，醫(yī)護人員編制數是否合理等，具體指標如床護結構、注冊護士比例、醫(yī)護素質以及專業(yè)水平；（2）物理環(huán)境和物資設備：反映醫(yī)療物資、儀器設備水平等的合格程度，如醫(yī)療器械消毒滅菌監(jiān)測；（3）知識及技術：反映護理技術水平及執(zhí)行常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生服務技術的合格程度；（4）相關管理制度：保證護理活動有效落實，規(guī)章制度制定齊全并認真貫徹執(zhí)行，相關醫(yī)療資料齊全并最大限度地采用電子化管理。

過程質量通常包括照護服務工作中的具體實踐過程，注重將結構屬性運用到實踐中實施控制，即醫(yī)療服務人員為患者提供的直接或間接的護理服務。過程質量是針對患者提供護理服務的過程，指工作流程的規(guī)范化行為和相關質量控制，這種護理服務行為需符合護理專業(yè)自身規(guī)范以及社會行為的規(guī)范。過程質量著重于評價護理服務工作的整體過程，如照護服務進展、人際交往過程以及發(fā)現(xiàn)活動中存在的問題并找出對策。過程質量控制是否有效直接決定終末質量的結果，所以對于過程質量的管理是等級醫(yī)院全面質量管理中不可或缺的一環(huán)。

結果質量是指醫(yī)療照護過程所帶來的結局表現(xiàn)，是護理照護服務項目成效的反映，包含從患者角度評價所接受的護理工作服務效果，即患者在得到相應的護理服務后，患者生活質量改善程度、自身不良情緒緩解情況以及滿意程度[6]。結果評價主要是通過傳統(tǒng)的事后評價來積累經驗，并反饋控制醫(yī)療服務過程，從而促進醫(yī)療質量不斷提升[7]。

Donabedian認為，醫(yī)療照護服務中結構、過程和結果三者是緊密聯(lián)系的，且呈線性相關，即健全的結構可增加改善過程的可能性，良好的過程亦會對結果帶來重要影響。鑒于此聯(lián)系，可通過對照護服務的結構、過程和結果中各個環(huán)節(jié)的關鍵因素進行評價，尋找改善照護質量的干預對策，從而提高整體護理質量[8]。

2 三維質量評價理論在護理質量評價體系構建中的作用

三維質量結構模式涵蓋了護理臨床照護項目的各個階段，在我國護理質量評價體系構建中應用廣泛，且范圍逐步擴大，為臨床工作者提供科學化、規(guī)范化的工作準則和實踐指南。

2.1 三維質量評價理論在構建醫(yī)院綜合護理質量評價體系中的應用

綜合醫(yī)院護理質量評價標準作為考評醫(yī)院護理質量的重要依據，對護理照護服務項目的開展和效果評判具有指導作用。1998年美國護士協(xié)會（American Nurses Association，ANA）以三維質量結構模式為基礎，建立了護理質量指標國家數據庫（NDNQI），這是美國唯一的關于護理質量的國家級數據庫，其護理質量評價指標著重于護理結構、護理過程和護理結果質量指標方面，該數據庫每季度對相應醫(yī)院及科室護理質量報告中存在的問題進行反饋，為改善護理質量提供依據和建設性意見[9]。日本學者Hideyuki從病人的利益出發(fā)，以“結構—過程—結果”模式為基礎，將患者的意見作為最重要的參考依據，構建了綜合醫(yī)院的護理質量評價標準，同時對多個醫(yī)院普通科室的患者進行觀察研究，發(fā)現(xiàn)潛在或已存在的護理問題，切實促進醫(yī)院護理照護質量及其管理水平的提高[10]。

我國學者也構建了綜合醫(yī)院護理質量評價指標體系，但對于評價標準的實證研究尚不足。汪歡等[11]對醫(yī)院護理質量標準體系的現(xiàn)狀調查顯示，臨床實踐中采用的護理質量評價體系著重于對結構質量和結果質量的控制，缺乏對過程質量的把控，不能主動控制護理質量的結果，只能通過對結果性指標分析來找出產生此結果的結構性或者過程性影響因素，以此反饋來指導臨床護理工作，使護理臨床工作處于被動狀態(tài)[12]。

2.2 三維質量理論在構建醫(yī)院專科護理質量評價體系中的應用

隨著臨床專科醫(yī)療技術的不斷進步，醫(yī)院管理人員對專科護理質量評價給予高度關注。專科護理的發(fā)展是醫(yī)院整體照護質量評價的重要組成部分，對專科護理質量的提高具有導向作用。國外采用“結構—過程—評價”模式對專科護理質量評價體系的研究早且深入，最早的是對急診專科護理質量指標進行研究，之后再逐步涉及腎內科、重癥監(jiān)護室、腫瘤科等專科領域進行護理質量評價指標體系的研究[13]；Wilson等[14]采用文獻回顧法，對兒科開展了護理質量評價指標體系的研究，促進了中低收入國家兒科護理質量的持續(xù)改進。

我國開展專科護理質量指標體系的研究較晚，郭熙泱[15]采用三維質量結構的評價模式，通過德爾菲法進行兩輪專家咨詢，確立了3個一級指標，22個二級指標，77個三級指標，最終形成重癥醫(yī)學科護理質量的評價體系，以促進專科護理質量的提高。袁和芹[16]亦以三維質量結構模式為理論框架，通過循證護理及定性訪談的方法，運用Delphi法和層次分析法構建了疼痛專科護理質量評價指標體系，其主要包括結構質量（3項一級指標）、過程質量（7項二級指標）、結果質量（35項三級指標）3個方面，但是我國目前尚無統(tǒng)一的、國家層次的專科護理質量評價指標體系標準，故同等級醫(yī)院、同一專科間的護理質量評價結果缺乏可比較性。

2.3 三維質量理論在延續(xù)護理中的應用

劉敏杰等[17]以Donabedian的“結構—過程—結果”質量評價模式為理論基礎，構建了食管癌出院病人延續(xù)護理指標體系，研究表明食管癌病人整體生活質量水平，如身體健康狀況、軀體疼痛、疲勞、食欲減退等方面得到有效改善，患者滿意度接近100%。馬楠楠[18]運用三維質量結構模式為理論框架，采用界值法進行社區(qū)產后家庭訪視護理質量評價指標的篩選并確定各級指標權重，有助于發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構在產后家庭訪視過程中的薄弱環(huán)節(jié)，為提高社區(qū)產后家庭訪視護理質量評價提供了指導。蕈喜香等[19]采用“結構—過程—結果”模式改善了食管靜脈曲張破裂出血行內鏡套扎治療術后病人的延續(xù)性護理質量，有效提高了病人服藥以及飲食的依從性。

3 結語

三維質量結構模式在臨床護理質量評價體系構建中的應用日益廣泛，這為臨床護理質量的改進和提高提供了理論基礎。國外研究者在進行臨床護理質量評價指標系列研究后，會再應用調查研究、信度及效度檢驗等方法對護理質量指標的可行性、有效性及穩(wěn)定性進行深入研究；而國內學者在對質量指標進行篩選后很少會對其進行進一步檢驗，或者進行現(xiàn)場調查研究。因此，國內研究人員應加強對臨床護理質量評價指標體系的實證研究，以提高護理質量指標體系構建的可信度。