專業學位碩士研究生在住院醫師規范化培訓中遇到的問題及對策探索

王東萍，葛萬文，董 莉，汪宏晶，張菊霞，陳 雪，黃粵輝，孫延慶*

（1．甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000；2．蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730010）

2014年教育部等六部門《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》（教研[2014]2號）指出所有專業型碩士研究生（以下簡稱專碩）均要求參加住院醫師規范化培訓[1]（以下簡稱規培），目的在于切實提高醫學生的臨床實際工作能力。2017年第一批參加規培的研究生畢業，在整個研究生培養過程中出現一些問題，如學位課程安排和規培時間沖突、帶教教師理念的偏差以醫療查房代替教學查房、導師的作用無法得到充分體現等問題。經過3年的時間，我們對臨床醫學專碩培養模式進行了初步探索并進行調查，現報道如下。

1 目前專碩規培存在的問題

1.1 學位課程安排和規培時間沖突

按照我國學位條例和臨床醫學碩士研究生培養大綱要求，為保證臨床醫學碩士研究生學位課程的授課質量，研究生入學后，需要在學校進行為期3個月的學位課程學習，考試合格后方能進入規培基地進行相關科室的輪轉[2]。9月份入學的專業學位研究生在校時間只有34個月，而培養方案則要求臨床培訓時間不少于33個月，這種集中授課模式使學位課程學習與規培銜接不暢，甚至出現沖突。畢業時學生需同時取得碩士畢業證、碩士學位證、執業醫師資格證和住院醫師規范化培訓合格證書[3]，在此期間學生還必須完成開題、中期考核、撰寫學位論文、答辯等諸多任務，使得時間安排上出現較多的問題和沖突，甚至每年6月研究生畢業找工作，規培尚未結束，研究生已經離開規培基地，導致規培證還未拿到手。

1.2 醫療查房代替教學查房

由于臨床工作繁忙，研究生的培養普遍存在“重使用輕帶教”的問題，帶教教師對規培的內容執行不夠到位，帶教教師以醫療查房代替教學查房進而影響了研究生臨床訓練質量。醫療大查房是全面了解和掌握臨床科室業務工作與管理情況、落實三級醫師檢診制、全面控制醫療質量、培養和發現人才以及進行病案環節質量控制和醫療安全監控的過程。醫療查房的重點是患者、病情及本科室的醫療活動，而教學查房是在教師的組織下，以學生為主的師生互動的以真實病例為教授內容并進行歸納總結的臨床教學活動，主要進行匯報病史、查體、輔助檢查結果判讀、診斷和治療等，培養、提高學生的臨床工作能力。在進行調查時發現每周跟教師上門診次數少于每周一次的人數竟高達63%。

1.3 安排的會議太多

1998年，我國開始設立臨床醫學專業學位，這是我國臨床醫學高層次專門人才培養模式從以學術型為主向專業型人才培養模式轉變，旨在重點培養研究生的臨床思維及臨床動手能力[4]，培養優秀住院醫師。而研究生疲于參加各種類型的學術會議，打亂研究生常規臨床安排，其臨床實踐能力的培訓卻無法得到保證，在臨床實踐的時間減少，導致臨床實踐不足。

1.4 導師的作用無法充分體現

導師是研究生培養的第一責任人，但專業學位研究生參加住院醫師規范化培訓后，大部分時間在其他臨床科室輪轉，在導師所在科室時間較少，與導師接觸較少，溝通欠佳，學生沒有充分的時間在研究生導師指導下完成學位論文工作，導師負責制不能真正落實[5]。

1.5 對科研的重視程度下降

并軌培養后降低了對研究生發表論文的要求，研究生及導師對科研重視程度開始下降[6]。科研壓力小、動力就不足，導致學生的科研能力下降。因此，在并軌培養過程中，如果不能進行科研訓練，長期下去并軌培養模式下培養出的研究生就會陷入低層次臨床訓練。這將無法實現并軌培養的初衷，無法實現研究生的教育目標，不能與當前醫藥衛生體制的改革相結合，且有16%的學生對自己科研水平的提升不滿意。

2 創建研究型醫院過程中的培養思路

研究型醫院就是以新的醫學知識和新的醫療技術的產生和傳播為使命，堅持臨床和科研并舉，在自主創新中不斷催生高層次人才和高水平成果，推動臨床診療水平持續提高，為醫療衛生事業和人類健康做出重要貢獻的一流醫院。創建研究型醫院的過程與讓專業型碩士研究生參加規培的初衷和目的是一致的，在創建研究型醫院的過程中研究生培養更是不可或缺的一部分。規培與專碩并軌后對于學生的培養既要加強對臨床思維及臨床實踐能力的培養，同時還要注重科研能力的培養。

2.1 改變課程設置

臨床醫學專業學位研究生的課程設置必須符合臨床型人才的需要，不能完全按照科學學位的課程體系來設置。為保證臨床醫學專業學位研究生的臨床輪轉時間，實行彈性課程安排。各高校可提前開學，學生提前報到，在假期完成公共課的授課。利用周末或晚上的時間對其進行學位課程的授課。同時對專業課進行調整，適當減少學位課程的學時和門數[7]。

2.2 加強臨床思維及實踐臨床能力的培養

（1）規范教學查房。醫療查房不同于教學查房，醫療查房和教學查房的內容及重點不同，不能以醫療查房代替教學查房。教學查房中帶教教師選取典型病例開展床旁教學，在教學查房中下級醫師應向上級醫師提供有效的患者信息，匯報病史是一項基本功，因此要求在查房前研究生必須熟悉患者的病情、檢查及治療方案，復習相關文獻，這樣才能在查房過程中有所收獲、不斷提高。

明確各科室住培秘書的職責，組織住培醫師教學查房，定期組織疑難和死亡病例分析，至少兩周1次，并進行登記。每月召開一次本科室住培醫師帶教教師和住培醫師的例會，解決實際問題，并加強出科考核，內容包括醫德醫風、實踐時間、理論和技能考核等內容。同時又將教學工作貫穿到整個臨床工作中，會診、疑難危重討論、最近臨床進展等都可作為臨床教學的基本內容。教書育人既是教授和導師的根本職責，也是臨床科室每名帶教教師應該樹立的全程教育理念，即人人是教員、處處是課堂、時時在教學[8]。對于不認真帶教被學生投訴者給予相應的處罰。

（2）建立雙導師制。導師應該成為研究生自主學習和自主成長的引導者。關于課題設計、科研思路的培養，還有科研活動中存在的疑問，導師都應引導研究生主動思考、分析和解決問題，增強創新意識，培養創新能力。學生只有具備了一定的能力，熟練掌握了方法才能面對出現的問題，發現新問題并解決這些問題[9]。經過與導師及學生的多次反復溝通，目前有92%的學生可以做到每周都能與導師見面。

在臨床實踐方面以各規培基地為單位，建立雙導師制，每位學生有專門的臨床導師，安排有豐富臨床經驗的帶教教師一對一帶教，制訂切實可行的帶教計劃。加強每個科室出科操作的考核，同時讓學生在能診治普通的常見病、多發病的基礎上，還能接觸特殊的疑難危重病。

（3）嚴格量化的考核系統。針對目前研究生的住院醫師規范化培訓，建立了嚴格的考核制度：出科考核、階段考核、年度考核、技能考核，同時結合輪轉過程中研究生參加學術講座、發表論文、出勤率等方面的表現進行綜合評估。重點考核臨床思維及實踐操作能力、醫患溝通能力以及科研能力，目的在于讓他們成為合格的、有科研能力的、能獨當一面的住院醫師。

2.3 加強科研能力的培養

針對目前專業型研究生的培養模式課題設計要充分考慮研究生時間緊迫、在臨床工作的因素，可設計關于兩種治療方法對比、收集患者治療預后的信息，做一些臨床隨訪的工作，發表病例報道類型的文章。這樣數據來源方便，科研與臨床緊密連接且有利于臨床治療的推進，真正做到科研來自臨床又服務于臨床。在此過程中既鍛煉了學生查閱文獻的能力，又培養了學生的臨床思維能力。

研究生導師是醫院科研工作的中流砥柱，而研究生是科研項目的具體實施者，研究生取得的科研成果及發表的學術論文也為醫院科研建設貢獻力量。通過研究生的培養，培養出富有創新意識、科研能力強的業務骨干和科研主力，培養出高質量的醫學人才[10]。

整體來看，住院醫師規范化培訓與臨床專業學位研究生的培養是不矛盾的，只要合理安排時間，充分利用臨床資料，在日常的臨床工作中培養學生的科研思維，完全可以有效培養臨床專業學位研究生的科研能力。