美國長期護理保險的發展經驗、制度特點及其對我國的啟示

劉麗嬪，陳志喜，張嘉麗

(深圳市龍華區人民醫院，廣東 深圳 518131)

隨著我國社會經濟的快速發展，人口老齡化問題也日益加劇，對老年人長期護理的需求也愈發增多[1]。此外，家庭子女少、空巢情況越來越多、家庭照護功能減弱等社會現象也引起了社會各界對于長期護理領域的廣泛關注。

面對日益增長的老年人長期護理需求，長期護理保險不失為一個有效緩解社會壓力的舉措，即如果購買該保險業務的老年人產生了相關護理消費，他們就會得到一些補助或者補償，以緩解自身由于長期護理所帶來的經濟壓力[2]。事實上，此類保險業務并非新鮮事物，已在多個國家地區推廣實施，例如美國和法國早在上世紀七八十年代就開始推廣此類保險業務[3]，隨后，歐洲地區的德國和英國以及亞洲地區的日本和韓國也陸續效仿美國和法國，開始制定相關制度，開展相關保險業務。相較于這些國家，我國開展此類保險業務較晚，但近年來政府部門也相繼出臺了多個文件來指導和推動長期護理保險的實施。在2006年出臺的《健康保險管理辦法》中首次將護理保險視為獨立健康險種。2016年人社部發布的《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》中，再次強調了長期護理保險在應對人口老齡化方面的重要意義，并決定在全國范圍內的15個城市優先開始此類保險業務的試點工作。

目前我國長期護理保險行業仍處于發展初期，制度、經濟和實施過程等各方面都在一定程度上存在問題，要解決這些問題，就需要政府、社會、企業及家庭等多方的共同努力，通過學習發達國家的相關成熟經驗，來促進我國長期護理保險行業發展。本文以美國長期護理保險體系為例，針對其制度、保單、供給模式等方面進行深入分析，并總結其對我國長期護理保險行業發展的經驗啟示，以期為我國長期護理保險行業的發展提供參考借鑒。

1 美國長期護理保險現狀

美國健康保險協會將長期護理保險定義為：通過保險的方式，分擔長期接受護理服務(包括醫療、社會、居家、運送或其他患有慢性疾病的老年人支持性服務)產生費用的一種制度[4]。美國的長期護理保險制度模式以市場為主導，面對的是全球最大的商業長期護理保險市場，其重要推動力來源于全民長期護理計劃的缺乏[5]。美國的長期護理費用很高，超出了大部分家庭的承受能力，因此，很多人選擇購買長期護理保險作為其護理保障的方式之一。

1.1 保險保單類型

美國長期護理保險的保單從不同角度可分為不同類型。例如，從保險購買方類別來看，長期護理保險可分為個人保單和團體保單[6]：個人保單是指個人直接購買保險所獲得的保險單，根據提供保險的公司不同會產生不同的保單情況，值得注意的是，此類業務占整個美國長期護理保險業務的一半以上；和個人保單不同，團體保單雖然也是針對個人，但是購買方卻是團體或者企業，因此也稱雇主保單。由于美國針對為雇員提供長期護理保險的雇主設立了相應的稅收優惠政策，并且團體保單比個人保單的保費更低，因此很多美國雇主都為其雇員購買了長期護理保險，且該險種也已成為了員工的一項附加福利。

長期護理保險也可以根據保險的償付方式進行分類，包括3種不同的類型，即實際費用補償型保單、定額給付型保單和直接提供長期護理服務型保單[7]。其中實際費用補償型保單指保險受益人在符合保單中的補償條件時，保險公司會根據該受益人長期護理服務所產生的具體費用來給付，同時給付金額最高為保單中約定的金額；定額給付型保單是指保險受益人在符合給付條件時，保險公司按照保單中已約定的固定金額進行給付，而不考慮參保人長期護理時所產生的具體費用；直接提供長期護理服務型保單指保險受益人在符合給付條件時，保險公司會通過為其直接提供長期護理服務來替代資金的補償。

1.2 資金來源特點

美國長期護理保險主要是以商業保險模式經營，另外政府也會開展一些針對商業保險的支持措施。總體來看，美國長期護理保險的資金主要來源于該項保險業務的保費收入、保費投資收益和政府財政支持等。

首先，長期護理保險保費主要與承保人的賠償成本有關。通常情況，美國長期護理保險公司在制定保費時要綜合考慮的內容有：保單購買者的基本信息(包括年齡、身體狀況、經濟水平、所在地區等)、保單現有及未來預期購買者人數、保單購買者接受長期護理服務的時間、保單購買者持續支付保費的時間與人數、承保人收益、管理費用等。

其次，為增加長期護理保險資金來源，擴大長期護理保險享受者范圍，美國還實施了基于州醫療救助機構與商業長期護理保險公司之間進行合作等類型的項目。在這類項目中，個人購買商業長期護理保險之后，在被允許得到醫療救助的同時還可保留高出醫療救助原本設立標準的個人資金，通常情況下高出標準的這部分資金最高值和個人購買保險所支付的保險金相同。通過這類合作項目，政府可以以保護私有資產的目的為激勵，擴大商業長期護理保險的客戶范圍，從原來的較高收入群體擴展到中等收入群體，提高長期護理保險的吸引力，進而增強人們選擇長期護理保險的意愿。

1.3 稅收優惠制度

美國在1996年出臺了聯邦健康保險可轉移及說明責任性法案[8]，該法案重點說明了企業與個人在買賣商業長期護理保險時所享受到的稅收優惠等相關規定。對個人來說，在滿足稅收優惠條件的情況下，購買長期護理保險可享受到優惠減免后的價格，另外支付醫療費用時，個人繳納的長期護理保險保費可用做稅前抵扣，進而緩解個人在長期護理時承擔的經濟壓力。同時，企業團體同樣也可以享有優惠政策，如果雇主給其雇員繳納長期護理保險的保費，或者直接為其支付長期護理費用，那么政府會減輕雇主企業的稅收負擔，減免雇員的稅款。

此外，美國為購買長期護理保險的居民提供2種類型保單：一種是有聯邦稅收優惠的保單，這種保單要求購買者的自身條件須達到規定的稅收優惠標準，其中被保險人年齡是影響優惠力度的主要因素之一，年齡越大所減免的最大稅收額度越高；另一種是無聯邦稅收優惠的保單，這種保單針對于自身條件無法達到稅收優惠保單要求的購買者，以滿足這類人員購買長期護理保險的要求。

1.4 保險金給付特點

美國長期護理保險公司并不會為所有參保人員支付保險金，參保人必須在滿足一定條件的前提下才能獲得保險金，這些條件包括日常生活能力的喪失(比如進食、洗漱、如廁等)、認知功能存在障礙(例如阿爾茨海默病等)以及被其他醫生認證或有住院治療憑據等。

長期護理保險的保險金支付通常有3種方式，具體支付方式由保單簽訂的合同條款所決定。一種為及時支付方式，指當接受合格護理服務而產生費用時，保險公司即支付補償。一種為后期賠款方式，指保險公司根據被保險人條件及所接受護理類型，支付一整套護理資金，與前一種方式相比，此種賠款并不是建立在所接受的具體服務和具體費用的基礎上。此外，還有一種是日結方式，這種方式專門服務于殘疾人員，只要其滿足保險標準，保險公司就會為其發放每日護理費用，無論其是否接受長期護理服務。

另外，美國長期護理保險的保險金給付還涉及最高給付額、給付期、等待期等內容[9]。一方面，很多保險公司都會設立保險金最高給付額；另一方面，保險公司也會按年份設立給付期，包括1 a、2 a、終身等。再一方面，保險公司會按天數設立等待期，包括20 d、30 d到1 a等，這一期限指保單在生效以后，保險公司不承擔相應保險責任的時間范圍，通常等待期越長，對應的保費越低。關于最高給付額、給付期和等待期，投保者可以在購買時進行自主選擇。

1.5 其他條款規定

雖然美國長期護理保險有多種類型，但其中不乏一些類似的重要條款規定，用以更多地保障投保人權益，下面列出常見的幾種相關條款。

(1)通貨膨脹條款：由于長期護理服務的成本并非固定不變，而是會隨著時間的推移增加，那么當前擬定的支付金額很大程度上不能滿足未來的需求，因此很多商業保險公司都會通過此類條款的設定來保護自身的權益。而這一保護措施的設定，會增加投保人后續的保費支出，因此在購買長期護理保險時，參保人應該著重考慮這一條款。

(2)不喪失保單價值條款：這一條款旨在為那些因為收入下降或保費上漲等原因無法繼續繳納保費和享受保險利益的投保人提供相應的保護。該條款允許投保人將已積累的保單價值通過減額轉換為較低層次的保險。也就是說，一位停止繳納保費的投保人，可以保留一份終身的長期護理保險，但是該種保險保障水平與之前相比有所降低。

(3)配偶生存條款：這一條款是指配偶去世以后，保單上尚在世的配偶無需繼續支付長期護理保險保費，而仍然可以獲得保險的保障。該項條款主要應用于夫妻雙方共同購買長期護理保險的情況。

(4)保費收益條款：這一條款是指當被保險人過世后，合同中寫有該條款的保險公司會將部分或全部保費返還給指定受益人。

1.6 保險服務內容變化

隨著時間的推移，美國長期護理保險公司為客戶提供的保險產品類型不斷變化，其中最明顯的變化在于保險產品的服務內容。保險公司最初主要為客戶提供單一的長期護理產品，其保單明確規定了所服務的項目內容，例如只包括在療養院提供的長期護理服務、只包括居家提供的長期護理服務等。而目前很多保險公司已開始提供綜合的長期護理服務產品，涵蓋療養院和家庭均提供的多種長期護理服務等內容。由此可見，美國長期護理保險公司的保險服務內容越來越多樣化、個性化，并逐漸滿足不同投保人的實際需求。

等待期影響著長期護理保險的支出費用以及享受保險服務的時間。近幾年來，美國長期護理保險的等待期變化不大，通常約為3個月。在其他條款項目中，有近50%的居民選擇購買通貨膨脹條款，這體現出人們對其的重視。此外，調查中發現，美國被保險人在療養院接受長期護理服務的平均時間呈逐年下降趨勢，居民對長期護理服務的需求已從單純的療養院擴展到家庭等其他范圍。

1.7 居民對政府參與長期護理保險的態度

大多數美國居民認為政府公共部門參與到長期護理保險計劃中，能有效吸引很多尚未購買長期護理保險的人。就政府參與長期護理保險的內容來看，一方面，美國居民普遍認為長期護理服務的費用支付應由個人承擔，而非政府提供，且長期護理服務的項目內容應由商業保險公司提供；另一方面，政府應制定長期護理保險服務過程中涉及的稅收免征或稅收優惠相關政策規定，允許雇主或個人使用稅前收入購買長期護理保險，以達到激勵民眾購買長期護理保險的目的。

政府公共部門和商業保險公司共同提供長期護理保險，并建立一套完善的公共長期護理服務項目，這種商業模式已得到很多居民的認可。在對美國健康保險計劃工作人員的一項調查中發現，大部分美國居民傾向于向商業長期護理保險公司支付前兩年長期護理服務的費用，之后政府接管并支付后期需要的長期護理服務費用，這主要因為大部分美國居民認為承受超過兩年的債務會是極大的負擔，并會對他們的財務穩定和安全造成極大威脅。

總體來看，美國居民普遍對政府參與長期護理保險持肯定的態度并寄予期待，傳統的完全商業長期護理保險模式已不能滿足當代人的需求。

2 美國長期護理保險對我國的啟示

為了緩解我國人口老齡化帶來的社會和經濟壓力，黨在十八屆三中全會上再次強調了優化養老體系建設和養老服務產業的重要性和必要性。目前，我國政府機構已在頂層設計方面制定了相關的規章制度，建立了切實可行的長期護理保障模式，并提供了制度保障。目前我國護理服務的提供方式主要以居家為基礎、社區為依托、機構為補充。從上文研究中可看出，美國長期護理保險已取得了較大進展，有許多值得我國學習和借鑒的成功經驗。

2.1 重視政策保障

在美國長期護理保險的發展過程中，政府發揮著重要的引導作用，同時居民對于政府參與長期護理保險體系的建設也有著強烈期望。隨著社會的發展，完全的商業長期護理保險模式已無法滿足美國居民對長期護理保險的需求，尤其高昂的保險保費成為了居民購買長期護理保險的一大難題。在此情況下，政府參與長期護理保險，通過提供稅收減免與稅收優惠、拓寬資金來源等一系列措施有效解決了這一問題。

因此，在構建我國長期護理保險模式時，可借鑒以上做法，發揮政府與市場并行的作用。一方面，從政府宏觀層面整體規劃，構建較為完善合理的長期護理保險法律法規體系，從法律層面保障長期護理保險中涉及的人員權益，促進長期護理保險的健康發展；另一方面，應制定合理有效的規章制度，包括保費稅收優惠、長期護理保險個人或團體購買等惠民政策，促進人們購買長期護理保險的意愿，以滿足不同情況的長期護理服務需求；此外，政府應制定保險公司以及相關護理服務的準入條件、質量要求等規定標準，并進行定期審查，以保證護理服務的質量，保障保險公司健康有序發展，進而實現長期護理保險的可持續發展。

2.2 開發多樣化保險類型

由于現實中人們的年齡、身體健康狀況、經濟條件等各方面情況不同，對長期護理保險的需求也會不同。單一的長期護理保險無法滿足不同情況的人的需求，因此保險公司應當注重開發多樣化、多類型的長期護理保險產品，借鑒美國長期護理保險成功案例，提供不同類型的保單，以使投保人能夠自主選擇所需的產品，從而吸引更多的人購買長期護理保險，實現長期護理保險不同層次、更多覆蓋的目標。

具體來講，我國保險公司在開發長期護理保險產品時，可借鑒一些國外成功案例，依據客戶的實際情況與具體需求，提供不同投保條件、不同保險服務內容、不同保費、不同保險金給付方式等靈活多樣的保險產品，同時可允許客戶自行定制所需的產品類型，滿足其個性化需求。例如依據地方不同經濟水平情況，對不同地方的購買者施行不同保費規定，在長期護理費用較低的西部地區，采用與經濟水平相適應的低保費方式，以吸引更多當地居民購買長期護理保險；針對部分一直猶豫不決、難以作出購買長期護理保險決定的居民，保險公司可以通過設立居民購買壽險保單的附加險方式，使居民既能得到長期護理保險的保障，又無需繳納過高的保費。

2.3 按需設置附加條款

美國長期護理保險的保單中，幾乎都設有通貨膨脹條款、配偶生存條款、不喪失保單價值條款等有利于維護保險公司以及投保者權益的附加條款，這些條款非常實用。我國可結合自身實際情況借鑒上述經驗，在制作保單時設計一些合理的附加條款，在獲得投保人的同意后將其添加到保單中，以保護相關主體的權益，為投保人提供更多便利。

2.4 加強護理人才培養

長期護理服務質量會直接影響居民對長期護理保險產品的使用體驗，進而影響其購買長期護理保險的意愿。因此，除了構建完備合理的政策制度以外，還應當注重對護理人才的專業化培養。在這方面，國家應完善護理人員的培養制度，促進護理領域的專業化與正規化；另一方面，可通過在高等教育或專業技術教育中設立專門的護理專業，培養高層次的專業實踐操作性護理人才，同時還可以通過設置相應的培訓考試等，來提高長期護理領域的人員質量，解決護理人才稀缺等問題，進而綜合提高護理服務質量以及需求者的滿意度，擴大長期護理保險的受益范圍。

2.5 增加專門的社區護理機構

從古至今，我國以孝順父母、贍養老人為民族傳統美德，但當前國人對療養院護理等家庭住所以外的老人護理方式接受度并不高。結合這一情況，我國可以在社區設立專門的護理機構，制定相應的政策以保證社區護理機構的專業性與規范性，同時還應完善監管機制以確保護理機構的服務質量，通過這種家庭護理與社區護理相結合的方式來滿足人們的護理需求。

3 總結

美國長期護理保險體系發展至今已經較為成熟，其很多成功案例與經驗值得我國學習。總體來看，我國長期護理保險應當采用政府與商業相結合的發展模式，充分發揮市場、政府與家庭三方面的作用。在制度層面，進一步完善建設長期護理保險方面的法規政策，建立合理有效的稅收優惠政策，降低人們的長期護理保險支出費用。在保險類型層面，保險公司應結合人們的實際情況，提供保費不同、服務不同等多類型、多樣化的保險產品，以供更多不同階層的人群選擇。

另外，我國在長期護理保險行業的發展過程中，還應廣泛借鑒不同國家的經驗與教訓，既包括長期護理保險行業發展較為成熟的發達國家，也應包括該行業發展空間還較大的發展中國家。同時要注重對保險公司、社會民眾的實際調研，了解現階段我國長期護理保險的行業發展現狀與市場需求，在結合我國實際情況與國外經驗教訓的基礎上，建設更加完善的具有社會主義特色的長期護理保險體系。