一期后路病灶清除(保留硬化骨壁)顆粒骨植骨內固定治療胸椎結核

劉金華，關海山，喬曉紅，韓來春，史潔，梁碩

(1.山西醫科大學第二臨床醫學院，山西 太原 030001；2.山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原 030001；3.呂梁市人民醫院骨科，山西 呂梁 033000)

據世界衛生組織《2018年全球結核病報告》，2017年全球結核病潛伏感染人群約為17億，潛伏感染率為23%。中國估算結核病新發患者人數為88.9萬，估算結核病發病率為0.063%，在30個結核病高負擔國家中排在第28位。脊柱結核占全部結核病比例約3%，其中又以胸椎結核占比最高[1-2]。前路病灶清除結合結構性植骨內固定一度被公認為脊柱結核手術治療的金標準[2]。單純后路手術可以在一個切口內完成病灶清除、植骨、矯形、內固定，創傷小、療效肯定，已成為主流術式[3]。后入路因對病灶的暴露不及前入路充分，術中行結構性植骨時易損傷神經根和脊髓[4-5]。臨床中我們發現，結核手術過程中可獲得較多正常碎骨，如果自體顆粒骨植骨可以獲得傳統結構性植骨同樣的療效，則不僅可以節省治療費用還可以降低植骨相關并發癥。結核病灶清除中硬化骨的切除范圍目前仍有爭議，切除過多會加重脊柱不穩定，增加骨缺損修復難度[6-7]。瞿東濱等[8]提出硬化骨是機體自我修復的產物，硬化骨的切除只需滿足植骨接觸界面的需要，劉向東等[7]的研究也印證了這種觀點。基于上述理論，我們將自體顆粒骨適量混合含利福平藥物載體型人工骨運用于結核病灶骨缺損的修復，顆粒骨分布均勻大大增加植骨接觸面積，局部的緩釋藥物增加了局部藥物濃度。我們從2014年1月至2018年1月間采用一期后路病灶清除(保留硬化骨壁)、顆粒骨植骨內固定治療胸椎結核30例取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準 納入標準：a)病灶位于胸椎，僅有一個運動節段受累或超過一個節段受累但病變輕微僅一個節段需手術處理；b)依從性好，術后規律抗結核治療；c)術后病檢確診為結核；d)隨訪資料完整。排除標準：a)有嚴重肝腎功能不全、營養不良、長期臥床等明顯影響預后的情形；b)合并其他部位活動性結核，如活動性肺結核。

1.2 一般資料 本研究共納入30例患者，男17例，女13例；年齡22～73歲，平均(45.5±20.3)歲。病灶位于上胸椎T1～42例，中胸椎T5～815例，下胸椎T9～1213例。術前血沉35～125 mm/h，平均(67±29)mm/h。后凸Cobb角(12～47)°，平均(25±9)°。術前30例患者疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)4～8分，平均(5.9±1.2)分。術前X線、CT、MRI檢查示30例患者均有不同程度椎間盤及椎體骨質破壞，18例伴椎旁膿腫形成，10例存在椎管膿腫。30例患者均存在胸背疼痛，12例伴感覺、肌力減退，2例存在小便困難。術前美國脊髓損傷協會(Amenican spinal injury association，ASIA)分級C級3例，D級9例，E級18例。

1.3 術前準備 術前給予異煙肼0.3 g、利福平0.45 g、乙胺丁醇0.75 g、吡嗪酰胺0.75 g(晨起頓服)治療2～3周。結核中毒癥狀明顯改善且血沉<30 mm/h后手術。抗結核治療期間加強飲食，控制血壓血糖，訓練床上大小便，吹氣球鍛煉肺功能。

1.4 手術方法 全麻后取俯臥位，后正中切口，顯露病灶上下各1～2個椎體(病變椎體不能置釘或后凸Cobb角大于30°，則固定至病椎上下各兩個椎體)。病變椎體根據骨質破壞嚴重程度，放置單側或雙側椎弓根螺釘。于病灶對側放置臨時固定棒穩定脊柱，并適當撐開病變間隙。病灶位于椎體一側者，切除病灶間隙水平椎板、關節突和病變間隙下方的肋橫突復合體(保留對側關節突關節完整性)。病灶位于椎體雙側者，更換臨時固定棒位置，同法顯露對側病灶。顯露病變間隙側方，徹底清除壞死椎間盤、肉芽組織、死骨及膿液，死腔壁的硬化骨質予以保留以減少骨缺損。將術中切除的椎板、關節突、肋骨、橫突修剪成直徑3～5 mm顆粒與適量含利福平藥物載體型人工骨混合均勻備用(自體骨與人工骨的比例約3︰1)。徹底清除病灶后用生理鹽水反復沖洗。將混合均勻的顆粒骨小心送入病灶腔，邊植骨邊打實(植骨量不少于骨缺損的2/3)，植骨完成后于植骨區域表面填塞明膠海綿防止骨粒移位。檢查無骨粒落入植骨區域外，取合適長度連接棒2根，根據胸椎生理弧度預彎后與兩側椎弓根螺釘連接，適度加壓以矯正局部后凸畸形，鎖緊椎弓根螺釘并放置橫連。再次檢查無顆粒骨突入椎管，脊髓及神經根無壓迫后，于肌層下放置負壓引流管1根，逐層縫合切口。

1.5 術后處理 術后抗感染、霧化祛痰、止痛對癥治療，定期切口換藥，切口引流量低于30 mL/d時拔除引流管。術后臥床2～3周，臥床期間主動活動四肢關節，下地后佩戴胸腰支具3個月。術后第1天開始抗結核藥物治療(治療方案同術前)，療程9～12個月，服藥期間監測肝腎功能。

1.6 隨訪及觀測指標 記錄手術時間、失血量、術中術后并發癥。術后每3個月復查胸椎X線、血沉，評估ASIA、VAS和植骨融合情況。

2 結 果

2.1 手術資料 手術時間100～180 min，平均(138±30)min。出血量200～600 mL，平均(310±100)mL。隨訪時間14～30個月，平均(20±6)個月。

2.2 疼痛改善 術前VAS評分4～8分，平均(5.9±1.2)分，末次隨訪0～2分，平均(1.0±0.7)分。末次隨訪時VAS評分與術前比較，差異有統計學意義(t=18.8，P<0.05)。

2.3 神經功能 末次隨訪時2例小便困難患者均恢復正常，12例神經功能不全患者神經功能均有不同程度提高，末次隨訪時ASIA分級2例由C級至D級，1例由C級至E級，9例由D級至E級。

2.4 血沉 術前血沉35～125 mm/h，平均(67±29)mm/h；術后3個月時血沉15～80 mm/h，平均(23±9)mm/h，兩者比較差異具有統計學意義(t=9.13，P<0.05)。末次隨訪時30例患者血沉均恢復至正常范圍。

2.5 植骨融合情況 植骨融合參考Moon等[9]描述的標準：a)無植骨吸收；b)無矯正角度的進一步丟失；c)X線片示有明確的骨小梁通過植骨區。末次隨訪時全部患者達到融合標準。椎體間融合時間5～8個月，平均(6.5±1.8)個月。

2.6 畸形矯正情況 術前30例患者后凸Cobb角12°～47°，平均(25±9)°；術后即刻(1周內)后凸Cobb角8°～20°，平均(13±8)°；末次隨訪時后凸Cobb角10°～20°，平均(15±7)°；隨訪期間平均丟失(2.1±1.5)°。末次隨訪時Cobb角改變較術后即刻差異無統計學意義(t=-1.35，P>0.05)，較術前差異有統計學意義(t=5.38，P<0.05)。

2.7 并發癥及處理 1例胸椎結核患者術后第2個月出現切口處皮下膿腫伴疼痛，伴發熱、寒戰，血培養示金黃色葡萄球菌陽性。考慮為切口金黃色葡萄球菌感染，行切開引流并留置沖洗管持續生理鹽水沖洗(術中探查膿腔位于皮下)，膿腔內注入硫酸鏈霉素0.5 g(注藥后夾閉沖洗管和引流管1 h，2次/d，共沖洗1周)，同時靜脈給予頭孢曲松2.0 g，1次/d，療程1周。2周后膿腔閉合體溫正常，術后6個月植骨愈合，至末次隨訪無其他并發癥。

2.8 典型病例 a)28歲女性患者，因“胸背部疼痛伴雙下肢麻木、無力3周”入院。術前診斷：T9、T10胸椎結核，采用一期后路病灶清除(保留硬化骨壁)、顆粒骨植骨內固定治療。隨訪至術后2年疼痛消失，神經功能ASIA分級由術前C級恢復至D級(見圖1～5)。b)58歲男性患者，因“胸背部疼痛伴雙下肢麻木、無力2個月”入院。術前診斷：T11、T12胸椎結核，采用一期后路病灶清除(保留硬化骨壁)、顆粒骨植骨內固定治療。隨訪至術后26個月疼痛基本消失，后凸畸形完全糾正，神經功能ASIA分級由術前C級恢復至E級(見圖6～10)。

圖1 術前胸椎側位X線片示T9、T10椎間隙消失 圖2 術前矢狀位CT示T9、T10骨質破壞 圖3 術前矢狀位MRI示椎體周圍膿腫形成，硬膜囊受壓 圖4 術后即刻側位X線片示植入的顆粒骨 圖5 術后2年側位X線片示T9、T10完全融合

圖6 術前側位X線片示T11、T12椎體塌陷致后凸畸形 圖7 術前矢狀位CT示T11、T12骨質破壞明顯 圖8 術前矢狀位MRI示硬膜囊受壓 圖9 術后即刻X線片示植骨區顆粒影，生理曲度恢復 圖10術后26個月X線片示Cobb角矯正無明顯丟失，T11、T12融合良好

3 討 論

3.1 手術療效 本手術平均手術時間(138±30)min，植骨融合時間為(6.5±1.8)個月。本組30例患者后凸Cobb角由術前(25±9)°糾正到術后(13±8)°，隨訪結束時(15±7)°，隨訪期間無明顯矯正角度丟失。術后患者神經功能均得到不同程度改善。隨訪結束時僅1例患者術后出現切口內感染，隨訪中未觀察到植骨吸收、移位、死骨形成及內固定松動、斷裂等并發癥，療效滿意。

3.2 為什么要保留硬化骨壁 結核病灶清除中保留硬化骨的做法很早就有，但在后路非結構性植骨手術中尚未有嘗試。劉家明等[4-5]最早系統報道了一期后路顆粒骨植骨治療胸腰椎結核，他強調刮除硬化骨直至正常松質骨。然而后方入路受制于視野，完全刮除硬化骨質非常困難，強行清除硬化骨常導致椎體后壁缺失，增加顆粒骨突入椎管的風險，或增加骨缺損使病椎無法置釘，不得不延長固定節段。因此，為推廣后路顆粒骨植骨手術，我們必須在硬化骨的“取”與“舍”之間找到一個平衡。

3.3 保留硬化骨壁的理論依據 硬化骨是感染性炎癥過程的產物，病灶內發生破壞—液化—壞死，病灶邊緣在發生修復—硬化—替代—重建，后者占優勢病情趨于穩定靜止，反之則病情惡化[8]。林羽[10]將結核硬化分活動性病變的硬化和靜止穩定性病變的硬化。活動性病變的硬化，病灶邊緣硬化范圍較小且硬化不完全，硬化區內可有死骨或肉芽，這種硬化為不穩定硬化，隨病變進展可演變為死骨、壞死液化組織，應手術切除；而靜止穩定性病變的硬化通常多見于病變穩定、病程較長的患者，硬化區通常較大，甚至累及整個椎體，這種硬化為穩定性硬化，可保持一、二十年不變，可予以保留。瞿東濱等[7]認為硬化骨只需部分切除滿足藥物滲透和同植骨材料充分接觸即可。Wang等[11]認為脊柱結核是結核病的局部表現，結核感染控制后破壞的椎體可自發融合，他采用長節段后路內固定聯合后方或后外側植骨治療56名胸腰椎結核，所有患者均不進行前中柱病灶清除，術后所有患者獲得椎體間骨性融合。楊君禮等[12]的研究表明骨結核病灶清除術中使用利福平粉劑，能達到局部抗結核的治療效果，有較好的臨床應用價值。自體顆粒骨混合含利福平的藥物載體型人工骨能保證與植骨床充分接觸，同時有效維持局部藥物濃度。

3.4 徹底清除病灶的原則不能變 我們認同瞿東濱關于徹底清除病灶的原則，即徹底清除死骨、壞死間盤、終板、干酪樣壞死物質、肉芽組織及椎旁膿腫等，而不是徹底清除硬化骨或“亞健康骨”[13]。保留硬化骨壁既要以徹底清除病灶為基礎，又要以有利為指導。對于分隔腔內的病灶即使犧牲部分“亞健康骨”或正常骨質也要徹底暴露予以清除。活動性的硬化骨應完全去除。病灶腔內的硬化骨脊保留下來沒有特殊意義，反而可能影響顆粒骨均勻分布，應當去除。椎體后壁的硬化骨對于中柱的穩定性和防止顆粒骨突入椎管有特殊意義，應充分保留。椎體中上部的骨質對于病灶置釘有益，同樣應充分保留。顯露充分，去除后不至于穿透椎體皮質骨壁的硬化骨則應去除，這樣可以保證有足夠面積的滲血骨面與顆粒骨接觸。清除病灶時應綜合應用刮、切、咬、剪、磨、沖等方法以保證效果。

3.5 手術適應證 目前一期后路非結構性植骨內固定手術的運用尚不多，手術適應證不統一。劉家明等[4]總結非結構性植骨內固定術治療胸椎結核的適應證具有較高的參考價值：a)單節段胸椎結核，椎體破壞較輕(破壞僅限于單個椎間盤及其相鄰的兩個椎體或單個椎體)；b)椎體前方無廣泛膿腫形成，無流注膿腔；c)脊柱附件結構未受累，后柱穩定性尚好；d)不合并嚴重的脊柱后凸畸形，局部后凸Cobb角<80°。我們認為后路非結構性植骨時，保留硬化骨壁的后路病灶清除主要適用于以下情況：a)病程較長，病情穩定，以靜止穩定期的硬化骨為主的患者；b)中柱受累，椎體后壁破壞，需要盡量保留中柱穩定性和封閉椎管前壁防止顆粒骨突入椎管的情形；c)完全切除硬化骨嚴重影響脊柱穩定性或影響病椎置釘的情形。

綜上所述，一期后路病灶清除(保留硬化骨壁)、顆粒骨植骨內固定治療單節段胸椎結核安全有效。保留硬化骨壁主要是為了應對后路非結構性植骨中的特定情形，手術適應證不應盲目擴大。