開(kāi)腹與腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的療效及對(duì)循環(huán)腫瘤細(xì)胞的影響

劉沛華，張四華，曾超，謝偉

邵陽(yáng)市中心醫(yī)院胃腸外科，湖南 邵陽(yáng) 422000

胃癌是一種發(fā)病率較高的惡性腫瘤，在中國(guó)，進(jìn)展期胃癌患者占全部胃癌患者的90%以上[1]。隨著對(duì)胃癌研究的不斷進(jìn)展，針對(duì)局部進(jìn)展期胃癌，根治性手術(shù)的合理范圍已經(jīng)達(dá)成了基本共識(shí)，臨床推薦胃癌D2根治術(shù)作為治療局部進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[2-3]。D2淋巴結(jié)清掃的腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)與開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃切除術(shù)比較，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，已逐漸發(fā)展成為臨床治療進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的一種常見(jiàn)的術(shù)式[4-6]。本研究針對(duì)開(kāi)腹與腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的臨床療效及對(duì)循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell，CTC）水平的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年10月至2017年10月于邵陽(yáng)市中心醫(yī)院接受治療的進(jìn)展期胃癌患者88例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)胃癌規(guī)范化診斷與治療指南》中進(jìn)展期胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；合并其他部位惡性腫瘤；患有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病。參照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組44例。對(duì)照組中，男性25例，女性19例；年齡38～78歲，平均（60.13±5.21）歲；分化程度：高分化8例，中低分化36例；腫瘤直徑3.5～5.6 cm，平均（4.20±0.57）cm；腫瘤部位：胃竇32例，胃體下段12例。觀察組中，男性27例，女性17例；年齡37～77歲，平均（60.09±5.32）歲；分化程度：高分化9例，中低分化35例；腫瘤直徑3.3～5.8 cm，平均（4.16±0.56）cm；腫瘤部位：胃竇34例，胃體下段10例。兩組患者的性別、年齡、分化程度、腫瘤直徑及腫瘤部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者接受開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療，具體方法：患者均取仰臥位，氣管插管全身麻醉，于上腹部正中位取一切口，開(kāi)展開(kāi)腹手術(shù)。在臍下1 cm處設(shè)置10 mm穿刺套管，其余3孔分別位于左右以及腹部鎖骨線上和上腹鎖骨線，各孔穿刺套管之間的距離應(yīng)該在8～10 cm左右，分別放置器械。將大網(wǎng)膜側(cè)向翻起，并且將橫結(jié)腸中部利用超聲刀清掃，快速清除淋巴結(jié)。觀察組患者接受腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，具體方法：患者取仰臥位，麻醉方式同對(duì)照組，于臍下取腹腔鏡觀察口，將1 cm大小的Trocar置入其中，構(gòu)建氣腹，壓力范圍為1.5～1.9 kPa；對(duì)患者的腹腔給予仔細(xì)探查，對(duì)解剖結(jié)構(gòu)及病變的侵犯狀況進(jìn)行觀察。于患者左右兩側(cè)肋緣腋前線與鎖骨中線平臍處取兩切口，分別將這兩切口置入大小為0.5 cm與1.0 cm的Trocar，在腹腔鏡視野輔助下應(yīng)用超聲刀對(duì)胃周組織進(jìn)行處理，并將胃結(jié)腸韌帶進(jìn)行離斷，于結(jié)腸脾曲與結(jié)腸肝曲位置終止；然后將胃短血管以及脾胃韌帶加以離斷，將胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)加以清掃；將胃結(jié)腸靜脈干進(jìn)行分離，對(duì)腸系膜上的靜脈淋巴結(jié)進(jìn)行清掃；然后對(duì)胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈進(jìn)行結(jié)扎以及離斷，將幽門(mén)下淋巴結(jié)進(jìn)行清除；將胃十二指腸動(dòng)脈加以解離，對(duì)胃右動(dòng)脈根部進(jìn)行離斷，將胰腺進(jìn)行分離，離斷及結(jié)扎冠狀靜脈；對(duì)肝總動(dòng)脈以及胃左動(dòng)脈等淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。在清掃完畢后將人工氣腹進(jìn)行關(guān)閉，吻合切口，將腹腔沖洗數(shù)次，最后將引流管置于其中，逐層進(jìn)行縫合。

1.3 CTC 檢測(cè)

采用真空采血針采集患者的肘靜脈血10 ml，然后將穿刺后最初的2 ml肘靜脈血直接棄去，避免在穿刺過(guò)程中污染或破壞上皮細(xì)胞。使用血樣肝素對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行抗凝處理，然后置于4℃冰箱中保存待測(cè)。利用激光共聚焦掃描顯微鏡的自動(dòng)掃描及形態(tài)學(xué)觀察功能，采用鼠抗人CD45抗體、CK8抗體通過(guò)特異性抗體與CTC特異性抗原[如細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CK）、甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）等]發(fā)生的抗原-抗體反應(yīng)和細(xì)胞化學(xué)呈色反應(yīng)，對(duì)相應(yīng)抗原進(jìn)行定性、定位、定量分析。該技術(shù)可以較好地觀察細(xì)胞的形態(tài)并計(jì)數(shù)，但是僅能從105～106個(gè)細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)1個(gè)CTC，且可能由于腫瘤細(xì)胞特異抗原表達(dá)的不穩(wěn)定性造成假陰性結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量）、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后CTC檢測(cè)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組，手術(shù)切口長(zhǎng)度小于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）；觀察組患者的術(shù)后短期不良反應(yīng)發(fā)生率為11.4%（5/44），低于對(duì)照組患者的29.5%（13/44），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后CTC 水平的比較

觀察組患者的術(shù)后CTC水平為（2.28±0.56），低于對(duì)照組患者的（3.87±0.87），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.055，P＜0.05）。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，隨著臨床外科理念的不斷創(chuàng)新及醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，該技術(shù)已逐漸應(yīng)用于普外科各個(gè)領(lǐng)域。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者提出將腹腔鏡手術(shù)用于胃癌手術(shù)治療中[7-8]。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療胃癌的療效更好，安全性更高[9-12]。本研究通過(guò)比較開(kāi)腹與腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)對(duì)進(jìn)展期胃癌的療效，對(duì)淋巴清掃的整體效果進(jìn)行判斷與分析，明確腹腔鏡手術(shù)對(duì)胃癌治療的總體療效。

利用腹腔鏡開(kāi)腹手術(shù)治療可以顯著提高胃癌D2淋巴結(jié)的清掃范圍，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組，手術(shù)切口長(zhǎng)度小于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后短期不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示腹腔鏡手術(shù)顯著優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，且安全性要更高。腹腔鏡手術(shù)主要采用腹腔鏡視野下輔助超聲刀銳性分離清掃淋巴治療，該術(shù)式與開(kāi)腹手術(shù)比較，對(duì)腫瘤組織產(chǎn)生的擠壓作用較小，研究顯示，腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中，腫瘤細(xì)胞通過(guò)淋巴管、小血管轉(zhuǎn)移及種植于腹腔的概率小于開(kāi)腹手術(shù)[14]。Martínez-Ramos等[15]對(duì)比分析了腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌患者的療效，結(jié)果顯示接受腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)患者的5年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Kim等[16]研究顯示，兩種術(shù)式對(duì)患者遠(yuǎn)期生存率影響無(wú)明顯差異，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)同樣具有安全、可靠的效果。

目前，臨床上常采用CTC作為腫瘤患者進(jìn)展情況及預(yù)后情況評(píng)判的一個(gè)重要指標(biāo)。隨著對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移機(jī)制研究的不斷深入，尤其是全新的醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)的廣泛應(yīng)用。腫瘤細(xì)胞進(jìn)入外周血中從而發(fā)生微轉(zhuǎn)移，是引起腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的一個(gè)前提條件[17-18]。在本研究過(guò)程中，由于部分患者配合效果不佳，造成部分?jǐn)?shù)據(jù)存在丟失的情況，所以導(dǎo)致觀察數(shù)據(jù)結(jié)果不夠精確。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后CTC水平低于對(duì)照組（P＜0.05），

綜上所述，與開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)對(duì)進(jìn)展期胃癌的療效更佳，可有效降低CTC檢測(cè)水平，可用于臨床治療進(jìn)展期胃癌之中。