腹腔鏡下全胃切除術與開腹全胃切除術后胃癌患者的并發癥及手術相關指標分析

曹斌，董元強，陳志強

南京醫科大學第一附屬醫院普外科，南京 210029

在中國，胃癌的發病率和病死率均居同期惡性腫瘤的前列，嚴重威脅患者的健康和生命[1]。手術切除是胃癌的主要治療手段。腹腔鏡輔助胃癌根治術因其在損傷控制和術后康復等方面的優點而在臨床廣泛推廣和應用[2]。目前，國內外多項研究已證實對于早期和局部進展期胃癌行腹腔鏡遠端胃切除手術（laparascopic distal gastrectomy，LDG）在安全性和腫瘤根治性方面均優于傳統開腹手術[3-4]。隨著LDG經驗的積累，腹腔鏡下全胃切除術（laparascopic total gastrectomy，LTG）也開始在一些大的臨床中心逐步開展。根治性全胃切除術在淋巴結清掃和消化道重建方面均比遠端胃切除術復雜，因此，在將腹腔鏡技術用于根治性全胃切除術之前，應對其手術安全性和腫瘤根治效果進行全面評估。目前，關于LTG在手術安全性和腫瘤根治性方面能否達到與傳統開腹全胃切除術（open total gastrectomy，OTG）相似的效果尚無明確的隨機對照試驗結果，一些單中心回顧性研究的結論也并不一致[5-6]。本研究通過應用改良的Clavien-Dindo分級系統探討行不同根治性全胃切除的胃癌患者術后并發癥的發生情況及手術相關指標，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—12月南京醫科大學第一附屬醫院收治的胃癌患者。根治性全胃切除術均參照第4版日本胃癌學會制定的《胃癌治療指南》[7]進行，且手術均由同一治療組醫師完成；均為術前診斷為胃癌的患者；臨床資料完整。本研究共納入221例術前診斷為胃癌的患者，其中，男183例，女38例。根據美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）制定的胃癌 TNM 分期標準[8]進行TNM分期：Ⅰ期68例，Ⅱ期60例，Ⅲ期87例，另有6例術后病理證實為炎癥患者。根據手術方式的不同將患者分為OTG組（n=114例）和LTG組（n=107）。此外，另有13例患者行近端胃切除術，其中，8例患者行腹腔鏡下食管-殘胃側側吻合術，5例患者行輔助雙通道吻合術；由于其消化道重建方法均涉及食管-殘端吻合，因此也一并列入分析。

1.2 觀察指標

收集全部患者的性別、年齡、術前血紅蛋白水平、術前白蛋白水平、是否行新輔助化療、是否合并高血壓、是否合并糖尿病等基本臨床特征；觀察全部患者的手術時間、病變部位、術中失血量、吻合方式和有無聯合其他器官切除等手術相關指標，腫瘤大小、淋巴結清掃數目等病理學相關指標，以及術后住院時間、住院費用、術后并發癥種類及轉歸情況。

1.3 術后近期并發癥的診斷標準

對胃癌術后1個月內（若患者術后1個月仍未出院，則其整個術后住院期間發生的并發癥均包括在內）發生的并發癥采用改良的Clavien-Dindo分級標準[9]進行分級：Ⅰ級，無需行手術、內鏡或藥物處理的并發癥（如胸腔積液、發熱），但可給予鎮痛、退熱、鎮吐、維持水電解質平衡的藥物以及物理治療和敞開切口等處理；Ⅱ級，需給予全胃腸外營養，或輸血，或需使用抗生素進行治療的發熱、切口感染等并發癥；Ⅲ級，需行外科手術、內鏡處理、介入治療等的并發癥，并根據是否需要行全身麻醉分為Ⅲa級（不需要）和Ⅲb級（需要）；Ⅳ級，危及生命的嚴重并發癥，包括需加強監護病房治療的并發癥和中樞神經系統（central nervous system，CNS）并發癥，其中，Ⅳa級為僅累及單個器官，Ⅳb級為出現多個器官功能不全；Ⅴ級，患者因并發癥而死亡。嚴重并發癥指分級≥Ⅲa級。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗、方差分析、非參數檢驗或多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前基本臨床特征的比較

OTG組和LTG組患者的性別、年齡、術前血紅蛋白水平、術前白蛋白水平、合并高血壓情況、合并糖尿病情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。LTG組和OTG組患者的術前行新輔助化療情況比較，差異有統計學意義（t=12.964，P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者基本臨床特征的比較

2.2 并發癥發生情況的比較

術后1個月內，221例患者共發生并發癥51例次，并發癥總發生率為23.1%（51/221），最常見的并發癥是術后發熱，其次是胸腔積液和腹腔積液。部分病例可同時發生多種并發癥。OTG組共22例患者出現并發癥，并發癥總發生率為19.30%（22/114），其中，Ⅱ級及以上并發癥者17例，Ⅲ級及以上并發癥者4例，死亡1例。LTG組共29例患者出現并發癥，并發癥總發生率為27.10%（29/107），其中，Ⅱ級及以上并發癥者20例，Ⅲ級及以上并發癥者5例，無死亡病例。LTG組患者胸腔積液和食管吻合口瘺的發生率為10.28%、9.35%，分別高于OTG組患者的2.63%、0.88%，差異均有統計學意義（χ2=5.442、8.369，P＜0.05）；其他并發癥、Ⅱ級及以上并發癥、Ⅲ級及以上并發癥和并發癥的總發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者術后并發癥的發生情況

2.3 手術相關指標的比較

兩組患者的病變部位、是否聯合多臟器切除比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者的術后住院時間、住院費用、手術時間、腫瘤直徑、淋巴結清掃數目比較，差異均有統計學意義（t=7.204、10.620、137.150、15.630、4.674，P＜0.01）；兩組患者的術中出血量比較，差異均有統計學意義（χ2=4.947，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者的手術相關指標

3 討論

胃癌是中國常見的消化道惡性腫瘤之一，多數患者就診時已發展為進展期胃癌。一項多中心、隨機對照臨床研究得出結論，對于局部進展期胃癌，由具備豐富經驗的團隊實施腹腔鏡遠端胃癌D2根治術是安全可行的[4]。這一結論在肯定了腹腔鏡遠端胃癌D2根治術可行性的同時也指出了腹腔鏡手術是一項對技術要求非常高的手術。外科醫師若未經過系統、規范的腹腔鏡技術訓練就開展腹腔鏡胃癌手術，勢必會增加術后并發癥的發生率。手術并發癥的發生率是衡量手術安全性的常用指標。評判標準的統一是進行并發癥研究的前提。Clavien-Dindo并發癥分級系統以術后并發癥的嚴重程度進行分級，并經過多次改良，其對術后并發癥的分級漸趨合理，也更標準化，更具有信度和效度。改良版Clavien-Dindo并發癥分級系統[9]已被越來越多的臨床醫師用于相關專科并發癥的研究[10-12]。

本研究采用改良版Clavien-Dindo并發癥分級系統對胃癌患者行根治性全胃切除術后的并發癥發生情況進行分析，結果發現，腹腔鏡手術與傳統開腹手術的并發癥總發生率相當，Ⅲ級及以上嚴重并發癥的發生率也無明顯差異，但LTG組患者胸腔積液和食管吻合口瘺的發生率均高于OTG組患者（P＜0.05），與相關研究結果基本一致[5,13]。本研究中，LTG組患者胸腔積液的發生率高于OTG組患者（P＜0.05），分析其原因可能與食管吻合口的位置和食管吻合口瘺的發生情況有關。既往研究顯示腹腔鏡手術切口感染的發生率低于開放手術，但本研究結果顯示，兩組患者切口感染的發生率無明顯差異[14]。近年來，腹部手術切口縫合的理念和方法均發生了較大改變，如目前常規使用關腹線關腹，不常規縫合腹膜層，皮下放置負壓引流管代替以往的間斷縫合等，可能降低開放手術后切口感染的發生率，從而使其與微創手術后切口并發癥的差異明顯縮小。

術后食管-空腸吻合是腹腔鏡全胃或近端胃切除術的關鍵步驟。有研究發現，胃癌患者行線性切割縫合器吻合術后，食管-空腸吻合口瘺和食管-空腸吻合口狹窄的發生率均較高[15-16]。羅俊等[17]探討了腹腔鏡全胃切除術后食管空腸吻合口瘺的危險因素及處理措施，結果發現，手術吻合方式是影響腹腔鏡全胃切除術后并發食管空腸吻合口瘺的獨立危險因素之一；11例發生吻合口瘺的患者中，8例患者使用線型切割縫合器（均為LTG組患者），3例患者使用管型吻合器。由于采用線型切割縫合器吻合的Overlap吻合法多需手工縫合共同開口，因此，推測導致LTG組患者較高食管吻合口瘺發生率的原因可能與縫合技術有關。

食管吻合口瘺是全胃切除術后的嚴重并發癥，其既可表現為輕度腹腔感染，也可表現為嚴重的胸腔感染、腹腔感染、膿毒血癥，甚至感染性休克，其治療應個體化[18]。根據瘺口大小、感染的嚴重程度可以選擇改善引流、內鏡下放置覆膜支架或再次手術等治療方法。本研究中，4例患者發生食管吻合口瘺時腹腔引流管尚未拔除，經過改善引流、配合腸內腸外營養支持及調整抗生素的使用后得以治愈。近年來，計算機斷層掃描引導下的穿刺置管引流（CT guided catheter drainage，CGCD）廣泛應用于臨床。本研究中，6例食管吻合口瘺患者經CGCD處理結合腸內外營養支持獲得痊愈，1例患者經CGCD處理后感染得到控制，一般狀況良好后轉回當地醫院繼續治療。

本研究中，OTG組有13例患者接受了術前新輔助化療，且患者的腫瘤直徑明顯大于LTG組患者，表明該組患者的總體病情較重。13例接受新輔助化療的OTG組患者中，僅有1例患者術后發生并發癥（胸腔積液和發熱），其發生率低于該組患者的并發癥總發生率。因此，接受術前新輔助化療的OTG組患者術后并發癥的發生率未上升。術后住院時間、切口并發癥和術中出血量等可以反映腹腔鏡手術的微創優勢。本研究中，兩組切口感染的發生率無明顯差異，LTG組患者的術后住院時間長于OTG組患者，術中出血量少于OTG組患者。本研究結果未能顯示腹腔鏡手術的優勢，考慮與LTG組較高的食管吻合口瘺發生率有關。術后首次肛門排氣時間是反映腹腔鏡手術微創優勢的另一個指標。術后首次肛門排氣時間雖能反映患者腸道功能的恢復情況，但是，本研究認為若腹腔鏡手術的優勢未體現在患者住院時間的縮短上，認為術后首次肛門排氣時間的臨床意義有限，加之本研究為回顧性研究，且該指標的數據不全，因此，未納入分析。

綜上所述，本研究為了保證接受不同手術方式胃癌患者的手術質量具有可比性，所有患者均來自于同一手術團隊，且非手術團隊成員，數據客觀、真實。但本研究為單中心回顧性研究，臨床資料（如食道下端切除范圍、術后通氣時間等）尚不夠完整，患者病情也不完全一致，結論有待多中心、大樣本的前瞻性對照研究進一步驗證。腹腔鏡全胃切除術對術者手術技術的要求較高，由具有豐富經驗的專科醫師操作，其安全性與開放手術基本相當，但要掌握好具體的適應證，防止食管吻合口瘺等術后并發癥的發生。