膀胱癌患者灌注化療后尿路感染的危險因素及預防措施研究

劉輝，王金錄，宋健，呂雙喜，李雪松

1北京市大興區中西醫結合醫院泌尿外科，北京100076

2首都醫科大學附屬北京友誼醫院泌尿外科，北京100032

膀胱腫瘤屬泌尿外科最常見的惡性腫瘤，在泌尿系上皮腫瘤中約占95.0%，其中移行細胞乳頭狀瘤最為常見[1]。近年來，膀胱腫瘤的發病率逐年升高，對患者的身心健康造成嚴重影響[2]。經尿道膀胱腫瘤切除術聯合術后輔助膀胱灌注化療是膀胱腫瘤最常用的治療手段[3-4]。特別針對非肌層浸潤性尿路上皮癌患者，術后即刻或維持灌注化療能一定程度降低腫瘤復發率，改善患者預后。但膀胱灌注化療的藥物和方法選擇也會產生一定程度的不良反應。其中，尿路感染是膀胱腫瘤患者術后灌注化療的常見并發癥之一，在一定程度上影響了臨床治療效果，嚴重者可導致血尿、膀胱攣縮，甚至導致死亡[5]。因此，分析膀胱灌注化療后并發尿路感染的病原菌特點并尋找相關的危險因素對于進一步優化淺表型尿路上皮膀胱癌的綜合治療具有重要意義。鑒于此，本研究對112例膀胱腫瘤患者術后輔助膀胱灌注化療后并發尿路感染的臨床資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2018年1月北京市大興區中西醫結合醫院泌尿外科診治的淺表型膀胱癌術后接受膀胱灌注化療患者的病歷資料。納入標準：①術前均未有感染性疾病；②均未服用抗菌藥物；③腫瘤分期≤T2期；④預期生存期＞6個月；⑤病歷資料完整；⑥精神無異常。排除標準：①合并嚴重認知功能不全；②合并肝、腎、心功能嚴重障礙；③合并其他惡性腫瘤；④合并免疫功能、凝血功能障礙；⑤外院接受手術后轉入本院；⑥術前感染。根據納入、排除標準，共納入112例淺表型膀胱癌術后接受膀胱灌注化療患者，其中男性60例，女性52例，平均年齡（60.12±4.89）歲。

1.2 診斷標準

采用《醫院感染診斷標準》[6]，對感染者進行病原菌培養，陽性標準：革蘭氏陰性菌≥105CUF/ml，真菌、革蘭氏陽性菌≥104CUF/ml。

1.3 檢測方法

根據《外科手術部位感染預防與控制技術指南》[7]，對膀胱腫瘤患者灌注化療發生尿路感染的危險因素進行篩查，經專家和臨床醫師制訂調查量表，內容包括：性別、年齡、腫瘤位點、手術時間、年齡、導尿管留置時間、膀胱沖洗時間、灌注次數及是否有術前導尿、前列腺增生、糖尿病等，分析尿路感染率、病原菌分布情況以及相關危險因素。

細菌培養和鑒定：分別于灌注化療后第3、5、7天采集患者尿袋近端無菌尿液（清晨尿液），將采集的尿液送至細菌培養室進行細菌檢驗與培養，嚴格按照無菌操作流程，并對培養結果進行統計分析，細菌采用梅里埃VITEK2全自動細菌鑒定儀器進行鑒定，真菌采用ATB細菌鑒定儀器鑒定。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行統計分析，計數資料以例數及率（%）表示，采用χ2檢驗，尿路感染影響因素的多因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 尿路感染患者病原菌構成分析

112例接受膀胱灌注化療患者中，發生尿路感染20例，感染率為17.86%。對20例患者進行病原菌檢測，共分離出病原菌30株，其中革蘭氏陰性菌19株，占63.33%，革蘭氏陽性菌10株，占33.33%，真菌1株，占3.33%。（表1）

表1 尿路感染患者病原菌構成分析（n=20）

2.2 膀胱腫瘤灌注化療后尿路感染影響因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，性別、腫瘤位點、手術時間及是否術前導尿、前列腺增生與膀胱腫瘤患者灌注化療后發生尿路感染可能無關（P＞0.05）；年齡、導尿管留置時間、膀胱沖洗時間、灌注次數及是否有糖尿病與膀胱腫瘤患者灌注化療后尿路感染可能有關（P＜0.05）。（表2）

表2 膀胱腫瘤灌注化療后尿路感染影響因素的單因素分析（n=112）

2.3 膀胱腫瘤灌注化療后尿路感染影響因素的多因素Logistic回歸模型分析

對單因素分析中差異有統計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，糖尿病、導尿管留置時間、灌注次數是膀胱腫瘤患者灌注化療后發生尿路感染的影響因素。（表3）

表3 膀胱腫瘤灌注化療后尿路感染影響因素的Logistic回歸模型分析

3 討論

膀胱腫瘤是泌尿外科常見的惡性腫瘤，發病率居惡性腫瘤前十位，危及患者身心健康[8]。經尿道膀胱腫瘤電切術聯合術后輔助膀胱灌注化療是目前臨床有效的治療方案。手術治療屬于有創治療，尿道黏膜損傷、逆行操作、術后膀胱灌注的化療藥物刺激均可增加該人群并發不同程度尿路感染的風險，不僅影響患者的生活質量，還給膀胱腫瘤患者的綜合治療帶來負面影響[8-9]。因此，積極探索膀胱腫瘤患者灌注化療后發生尿路感染的影響因素有助于臨床提前做好預防措施，降低尿路感染發生率，優化淺表性膀胱腫瘤患者的綜合治療效果。

研究表明，150例膀胱腫瘤患者灌注化療后尿路感染28例，感染率為18.67%，留置尿液進行細菌培養，共檢測出病原菌42株，以革蘭氏陰性菌為主，而革蘭氏陰性菌中最常見的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌[10-11]。本研究中，對112例膀胱腫瘤灌注化療患者進行調查，結果顯示有20例患者發生尿路感染，感染率為17.86%，與早年的調查結果比較略有下降，這可能與預防措施逐漸完善有關。此外，本研究對發生感染的20例患者進行病原菌檢測，共檢測出病原菌30株，其中革蘭氏陰性菌19株，占63.33%，革蘭氏陽性菌10株，占33.33%，真菌1株，占3.33%。表明膀胱腫瘤灌注化療患者發生尿路感染與局部解剖位置特有的菌群有著密切關聯，是導致患者灌注化療后出現尿路感染的主要菌群。

研究表明，膀胱腫瘤患者灌注化療后發生尿路感染的原因較為復雜，可能與手術本身涉及連續的兩次侵入操作有關[12]。首先，手術治療屬于侵入性操作，對尿道產生損傷，同時也可能將泌尿生殖系統周圍皮膚表面的細菌帶入尿道，甚至膀胱，對局部的天然防御功能產生破壞，削弱尿道黏膜對細菌的抵抗力，從而導致病原菌逆行，發生尿路感染[13]。其次，膀胱內灌注次數越多，尿道口至膀胱的侵入損傷也越來越嚴重，發生尿路感染的概率也越高[14]。患者合并糖尿病等基礎疾病也是誘發尿路感染的危險因素[15]。本研究結果顯示，性別、腫瘤位點、手術時間及是否術前導尿、前列腺增生與膀胱腫瘤患者灌注化療后發生尿路感染可能無關（P＞0.05）；而年齡、導尿管留置時間、膀胱沖洗時間、灌注次數及是否有糖尿病與膀胱腫瘤患者灌注化療后尿路感染可能有關（P＜0.05）。而多因素Logistic回歸分析顯示糖尿病、導尿管留置時間、灌注次數是膀胱腫瘤患者灌注化療后發生尿路感染的影響因素，與上述研究報道基本相符。

基于此，提示臨床進行以下預防措施：①術前應對合并的基礎疾病進行治療，如糖尿病患者控制患者的血糖水平。②術后需要導尿患者必須嚴格控制留置導尿管時間以及適用指征，限制不必要的導尿管留置，降低尿路感染風險。③患者接受灌注化療期間，灌注室以及病房衛生應保持干凈整潔，定期消毒，且密切觀察患者病情變化，一旦出現尿路感染癥狀，合理選用抗菌藥物進行抗感染治療。④手術和灌注化療期間應該嚴格無菌操作，清除腫瘤組織時盡量保護膀胱壁完整，術后選用生理鹽水反復沖洗膀胱，操作者穿手術衣、戴無菌手套。⑤手術過程中涉及的醫療器械、紗布必須按照步驟進行清洗、消毒，保證醫療器械無菌。

綜上所述，膀胱腫瘤患者灌注化療后尿路感染發生率較高，糖尿病、導尿管留置時間、灌注次數是膀胱腫瘤患者灌注化療后發生尿路感染的影響因素，病原菌以革蘭氏陰性菌為主，臨床治療中應采取有效的預防措施，有助于減少尿路感染的發生。