希望療法對行適形放療聯合化療的晚期膀胱癌患者生活質量及癥狀困擾的影響

羅建云，劉睿，文小苗，周保姣

儋州市人民醫院泌尿外科，海南 儋州 571700

膀胱癌為臨床常見的一種惡性腫瘤，多見于老年男性。近年來，隨著人們生活方式的變化，膀胱癌發病率呈上升趨勢。臨床中，多數膀胱癌患者就診時已處于中晚期，惡性程度較高，預后較差。晚期膀胱癌患者失去了根治性手術的機會，因此給予放療、化療或者放療聯合化療的治療方案，以控制病情進展，延長患者生存時間[1-2]。晚期膀胱癌患者受到腫瘤以及放療、化療的影響，不僅會出現恐懼、抑郁以及焦慮等嚴重心理障礙，還會造成患者嚴重軀體不適，對患者生理、心理狀態造成嚴重影響，進而影響患者的生活質量[3]。Tutton等[4]提出了護理領域中的希望理論模型，該理論認為人會受到目標驅動，希望是能夠實現某一目標的信仰，屬于內在心理力量。希望是人積極應對壓力的重要策略，研究顯示，在疾病治療以及康復過程中，希望發揮了重要作用，能夠緩解患者的應激狀態[5]。本研究分析了希望療法對行適形放療聯合化療的晚期膀胱癌患者生活質量及癥狀困擾的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年6月至2019年6月儋州市人民醫院收治的晚期膀胱癌患者的病歷資料。納入標準：①均經細胞學檢查、病理檢查以及膀胱鏡檢查確診為膀胱癌；②均接受適形放療聯合化療；③TNM分期為Ⅲb期或Ⅳ期；④年齡＞18歲；⑤卡氏功能狀態（Karnofsky performance status，KPS）評分＞60分；⑥言語表達及意識均清楚；⑦患者及其家屬均對治療、護理方案表示知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①藥物濫用；②伴有嚴重高血壓、糖尿病或重要器官功能障礙等；③存在語言表達、認識能力或視力障礙、聽力障礙、精神障礙、肢體功能障礙；④學歷為小學以下。根據納入、排除標準共納入77例晚期膀胱癌患者，按干預方式的不同分為觀察組和對照組。觀察組40例，男29例，女11例；年齡41～68歲，平均年齡（54.56±5.27）歲；TNM分期：Ⅲb期22例，Ⅳ期18例；病理類型：鱗狀細胞癌3例，未分化癌4例，移行上皮癌33例；文化程度：初中及以下15例，高中及以上25例。對照組37例，男性28例，女性9例；年齡42～69歲，平均年齡（54.29±5.46）歲；TNM分期：Ⅲb期21例，Ⅳ期16例；病理類型：鱗狀細胞癌3例，未分化癌3例，移行上皮癌31例；文化程度：初中及以下13例，高中及以上24例。兩組患者臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療及干預方法

所有患者均接受適形放療聯合化療，采用飛利浦公司Pinnyrle 3型放療計劃系統及醫科達直線加速器15 MV X線進行放療，給予吉西他濱、順鉑化療。對照組患者給予常規干預，包括健康宣教、飲食干預、不良反應觀察及處理、心理干預，每周復查肝腎功能、心電圖以及血常規等。在此基礎上，觀察組患者給予希望療法干預，具體措施如下。

1.2.1 成立希望療法干預小組 成立希望療法干預小組，包括護士長、腫瘤科醫師、放射科醫師、心理咨詢師、主管護師，護士長擔任小組組長，共同制訂希望療法干預計劃及內容；腫瘤科醫師、放射科醫師分別負責化療及放療方案，護士長負責希望療法管理，主管護師負責指導科室護理人員具體實施希望療法干預方案，心理咨詢師對患者心理狀況進行評估及干預。共進行4周的干預，將整個干預過程分為4個階段。

1.2.2 第1階段 評估階段，干預時間為第1周，將40例患者按照入院順序分為8個團隊，每個團隊5例患者；每個團隊成員之間自我介紹，相互了解，告知患者護患微信平臺以及病友微信群，將患者納入微信群管理；主管護師向團隊成員講解建立團隊的目的及意義，協助患者建立團隊意識；主管護師通過“一對一”的方式對患者希望水平、心理狀態、疾病認知情況等進行評估，以進行針對性的干預。

1.2.3 第2階段 探索希望階段，干預時間為第2周，讓患者陳述自己的沮喪、期望、疑問以及焦慮等心情，主管護師要耐心傾聽患者對腫瘤及希望的認知，相互討論悲觀抑郁、希望對于自身病情的影響，找出影響患者希望水平的因素；主管護師引導患者明確希望對于自身健康的價值，幫助患者樹立堅定勇敢等積極信念。同時，發放相關文字資料、宣傳冊等，做好患者的健康教育；指導患者學習并掌握理性思維技巧，告知患者情緒、意志、性格以及保持希望對疾病、生理的影響，對于身體狀況較差的患者，告知其保持輕松的心情可以有助于改善心理及生理功能；同時，讓患者參與制訂干預計劃，以加強患者的自我管理能力。

1.2.4 第3階段 樹立希望階段，干預時間為第3周，引導患者加強交流，除了家屬可以邀請與患者關系密切的朋友參與活動，充分調動患者的社會支持，向患者家屬及朋友講解心理因素對患者心理及生理的影響，告知家屬及朋友要耐心傾聽患者傾訴，對患者心理、行為變化等要理解并體諒；給予患者鼓勵和關愛，共同營建良好的社會支持氛圍，以緩解不良情緒，提高患者幸福感；同時，指導團隊成員之間加強交流，傾訴對腫瘤的看法，主管護師引導患者樹立堅定的信念。

1.2.5 第4階段 希望延續階段，干預時間為第4周，增加患者的文娛活動，以團隊為主指導患者參加喜歡的文娛活動，包括聽音樂、養花草、繪畫、下棋等，根據患者身體情況，可以進行適宜的有氧運動，包括慢走、打太極拳等；同時，教會患者靜坐冥想、肌肉放松、呼吸訓練等簡單的身心放松方法，幫助患者重新審視生命存在的意義與目標，讓患者享受生命點滴樂趣，盡可能提升患者希望水平。

1.3 觀察指標

分別于干預前后比較兩組患者的生活質量、癥狀困擾、希望水平。采用生活質量綜合評定問卷（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）[6]對患者生活質量進行評價，GQOLI-74包括物質功能、社會功能、心理功能、軀體功能4個維度，由20個因子74個條目組成，每個條目采取5級（1～5分）評分法，各因子粗分最低為4分，最高為20分，每個維度換算為0～100分，各維度得分相加為GQOLI-74總分，得分越高表示患者生活質量越好。采用記憶癥狀評估量表（memorial symptom assessment scale，MSAS）[7]對患者癥狀困擾程度進行評價，MSAS包括心理癥狀困擾、生理癥狀困擾、總困擾指數3個維度，由32個條目組成，采取4級（1～4分）評分法，各維度得分為條目總得分除以條目數后的均分，得分越高表示患者癥狀困擾越嚴重。采用Herth希望量表（Herth hope index，HHI）[8]對患者希望水平進行評價，HHI包括與他人保持密切關系、采取積極行動、對現實和未來積極態度3個維度，共12個條目組成，采取4級（1～4分）評分法，得分越高表示患者希望水平越高。記錄并比較兩組患者白細胞減少、惡心嘔吐等不良反應發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后希望水平的比較

干預前，兩組患者與他人保持密切關系、采取積極行動、對現實和未來積極態度維度評分以及HHI總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者與他人保持密切關系、采取積極行動、對現實和未來積極態度維度評分以及HHI總分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

2.2 干預前后癥狀困擾程度的比較

干預前，兩組患者心理癥狀困擾、生理癥狀困擾及總困擾指數評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者心理癥狀困擾、生理癥狀困擾及總困擾指數評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 干預前后生活質量的比較

干預前，兩組患者物質功能、社會功能、心理功能、軀體功能評分以及GQOLI-74總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者物質功能、社會功能、心理功能、軀體功能評分以及GQOLI-74總分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表1 干預前后兩組患者HHI評分的比較

表2 干預前后兩組患者MSAS評分的比較

表3 干預前后兩組患者GQOLI-74評分的比較

2.4 不良反應發生情況的比較

觀察組患者惡心嘔吐發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者白細胞減少、肝功能不全及血小板減少發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者不良反應發生情況的比較[n（%）]

3 討論

3.1 希望療法對行適形放療聯合化療的晚期膀胱癌患者希望水平的影響

希望是個體實現目標的信念，是積極的自信心。臨床相關研究指出，提升惡性腫瘤患者的希望水平有助于改善其機體功能、治療耐受性以及自我管理能力，并能夠讓患者以積極的應對方式面對腫瘤[9-10]。van der Biessen等[11]的研究顯示，隨著時間推移，晚期惡性腫瘤患者的希望水平呈降低趨勢。本研究結果顯示，干預后，觀察組患者與他人保持密切關系、采取積極行動、對現實和未來積極態度維度評分以及HHI總分均明顯高于對照組，表明希望療法干預可顯著提升行適形放療聯合化療的晚期膀胱癌患者的希望水平。

3.2 希望療法對行適形放療聯合化療的晚期膀胱癌患者癥狀困擾的影響

本研究結果顯示，干預后，觀察組患者心理癥狀困擾、生理癥狀困擾以及總困擾指數評分均低于對照組，表明希望療法可以減輕行適形放療聯合化療的晚期膀胱癌患者的癥狀困擾。癥狀困擾是個體在社會、生理、心理（包括行為、情緒、認知等）方面的不良體驗[12]，放療聯合化療已經成為晚期膀胱癌患者的重要治療方案，不過疾病本身癥狀以及治療引起的不良反應給患者生理、心理均造成了巨大負擔，進而造成了癥狀困擾。希望療法是在希望理論基礎上發展起來的一種系統的、有計劃的干預模式，屬于心理療法的一種。本研究中，希望療法通過不同階段的干預，從探索希望至希望延續，促使患者對希望有了更加正確的認知，同時通過灌輸希望、家屬干預以及病友交流等減輕癥狀困擾。

3.3 希望療法對行適形放療聯合化療的晚期膀胱癌患者不良反應的影響

本研究結果顯示，希望療法干預可降低行適形放療聯合化療的晚期膀胱癌患者惡心嘔吐的發生率。臨床中，惡心嘔吐等不良反應增加了惡性腫瘤患者的痛苦，造成患者產生抵觸、焦慮、煩躁等心理應激障礙的發生，同時負性情緒又會降低患者對不良反應的耐受程度[13]。研究指出，心理應激障礙是影響患者惡心嘔吐等不良反應的重要因素，心理應激障礙越嚴重，惡性腫瘤患者惡心嘔吐等不良反應的發生率越高[14]。對于行適形放療聯合化療的晚期膀胱癌患者實施希望療法干預，給予患者積極的心理、情感支持，有助于減輕患者的心理應激障礙，從而減少了惡心嘔吐的發生。

3.4 希望療法對行適形放療聯合化療的晚期膀胱癌患者生活質量的影響

隨著醫學的發展，惡性腫瘤患者的生活質量越來越受到臨床關注。研究發現，惡性腫瘤患者生活質量受到負性情緒、癥狀困擾、社會支持、年齡、文化程度及對疾病認知等多種因素的影響[15-16]。閆雪梅等[17]的分析顯示，胸腹腔鏡下食管癌根治術后患者生活質量與癥狀困擾呈顯著負相關，癥狀困擾得分越高，患者生活質量越差。胡春燕等[18]的研究指出，希望水平與膀胱癌患者生活質量呈顯著正相關。因此，減輕癥狀困擾、提升希望水平有助于改善惡性腫瘤患者的生活質量。本研究中，干預后，觀察組患者物質功能、社會功能、心理功能、軀體功能評分以及GQOLI-74總分均高于對照組，提示希望療法改善了行適形放療聯合化療的晚期膀胱癌患者的生活質量。通過實施希望療法干預，提升了患者希望水平，減輕了癥狀困擾，減少了患者治療過程中惡心嘔吐的發生，進而減少了癥狀困擾及惡心嘔吐對患者生活、飲食等的影響，從而改善了患者生活質量。

綜上所述，對于行適形放療聯合化療的晚期膀胱癌患者，在常規管理基礎上實施希望療法，可以降低患者惡心嘔吐發生率，提升患者生活質量及希望水平，減輕癥狀困擾，值得臨床重視。