冷凍消融治療晚期非小細胞肺癌隨機對照試驗的Meta分析Δ

段樺，鄭舒月，羅楚凡，李泉旺，周天，胡凱文#

1北京中醫藥大學研究生院，北京100029

2北京中醫藥大學東方醫院腫瘤科，北京100078

2018年全球癌癥統計報告顯示，肺癌仍是發病率和病死率最高的惡性腫瘤[1]，非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占 85%[2]，并且75%的NSCLC診斷即為晚期。盡管靶向治療和免疫治療為晚期NSCLC患者帶來希望，但僅占所有患者的30%～40%，大部分晚期患者仍接受以放化療為主的治療方案。然而，含鉑雙藥一線化療NSCLC患者的中位生存期僅為8～12個月[3]，1年生存率僅為40%，有效率為20%～30%[4]，并不令人滿意。冷凍消融治療作為一種局部物理治療，與傳統手術相比具有術后恢復快、不良反應少等優勢，與放化療相比，精準的局部治療避免對全身正常組織的損傷，已被美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦用于無法實施手術的患者。根據治療途徑及冷凍設備的不同，又分為經皮膚冷凍消融治療、經支氣管冷凍消融治療等。目前多項研究將冷凍消融治療與化療聯合用于晚期NSCLC，已經發表的相關系統綜述僅局限于氬氦刀冷凍消融且年代較遠[5-7]。因此，本研究探討冷凍消融聯合放化療對晚期NSCLC的療效及安全性進行Meta分析，以期為臨床工作提供指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

全面檢索PubMed、EMBASE、the Cochrane Library、中國知網、中國生物醫學文獻服務系統、重慶維普和萬方等數據庫，檢索時間從建庫至2019年6月1日。采用主題詞結合自由詞的方式。英文檢索主題詞：lung neoplasms、carcinoma、nonsmall-cell lung、cryotherapy、cryosurgery、chemoradiotherapy、drug therapy、radiotherapy、randomized controlled trial；自由詞：lung cancer、non-small cell lung cancer、cryoablation、cold therapy、chemotherapy、clinical trials、randomized、randomized、clinical、trials等。中文檢索詞：肺癌、NSCLC、肺腫瘤、冷凍、冷凍消融、冷療法、氬氦刀、化療、化學治療、放療、放射治療、放化療。

1.2 文獻的納入標準

納入標準：①本研究只納入隨機對照臨床研究，無論是否采用盲法；②經組織學或病理學確診為NSCLC；③TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期；④年齡大于18歲。

干預手段：①干預組為冷凍消融治療聯合化療、放療或放化療，冷凍消融治療不限制治療途徑、劑量及相關手術參數；②對照組為化療、放療或放化療，不限制化療途徑、方案、劑量；③對照組除冷凍消融治療外，其余治療與干預組相同。

結局指標：①主要結局指標，客觀緩解率（objective response rate，ORR）、1年生存率；②次要結局指標，疾病控制率（disease control rate，DCR）、生活質量、總生存期（overall survival，OS）、無進展生存期（progression free survival，PFS）、不良反應。ORR、DCR評價采用世界衛生組織（WHO）或實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）標準均可，生活質量采用統一的生活質量量表或卡式評分（Karnofsky performance status，KPS）行為狀態評分標準判定。研究中包含至少一項結局指標即可。

1.3 文獻篩選及資料提取

對納入研究的文獻進行篩選，由兩名研究者根據納入標準獨立進行文獻篩選及資料提取，提取資料包括：研究者姓名、發表年份、樣本量、性別、腫瘤分期、干預措施、結局指標等，若存在疑問，經討論或由第三位研究者解決。

1.4 文獻質量評價

采用Cochrane系統評價手冊5.1[8]對納入研究進行質量評估，從隨機對照研究、分配隱藏、參與者和研究人員的盲法、結局評價的盲法、不全性結局指標、選擇性報告及其他偏倚7個方面進行評價。依據評價結果，將納入文獻分為“高風險”、“低風險”和“情況不明”。

1.5 統計學方法

應用RevMan 5.3統計軟件進行Meta分析。根據數據類型采用不同的方法進行評估，二分類變量數據，ORR、DCR等采用相對危險度（relative risk，RR）及其95%CI為效應分析統計量。采用Q檢驗和I2統計量評價納入研究的異質性。I2≤50%和P≥0.10，表明各研究間具有較好的同質性，采用固定效應模型進行合并及分析；如I2＞50%或P＜0.1，各研究間存在異質性，采用隨機效應模型分析，并對可能導致異質性的因素進行敏感度分析和亞組分析。當研究文獻數量≥10篇時，利用漏斗圖進行發表偏倚分析。

2 結果

2.1 檢索結果

按照檢索策略共檢索出文獻960篇，剔除重復文獻324篇，閱讀題目及摘要剔除591篇，閱讀全文剔除39篇，最終納入6篇隨機對照臨床研究[9-14]。

2.2 數據提取和質量評估

本研究納入6篇文獻均為中文，共518例晚期NSCLC患者。260例患者接受冷凍消融治療聯合化療，258例患者僅接受化療。其中3篇文獻[9-10,12]為經皮氬氦刀冷凍消融聯合全身化療與全身化療比較，1篇文獻[11]為經皮氬氦刀冷凍消融聯合支氣管動脈灌注化療與支氣管動脈灌注化療比較，1篇文獻[13]為經皮氬氦刀冷凍消融聯合靶動脈栓塞化療與靶動脈栓塞化療比較，1篇文獻[14]為經支氣管介導冷凍消融聯合全身化療與全身化療比較。3篇文獻[9-10,12]提及具體的隨機方法，6篇文獻均未采取盲法，但是否采取盲法對結果判讀影響不大。1篇文獻[11]報告了隨訪結果，4篇文獻[9-10,12-13]明確指出兩組患者基線資料可比。納入文獻的基本特征見表1，質量評價見圖1。

表1 6篇隨機對照臨床研究的518例晚期NSCLC患者的基本臨床特征

2.3 Meta分析結果

2.3.1 ORR 本研究納入的6篇文獻均報告了ORR，但嚴?，摰萚9]研究并未給出實體瘤評價標準來源，故不納入Meta分析，其余5篇文獻研究同質性較好（I2=0%，P=0.46），采用固定效應模型進行Meta分析并繪制森林圖，結果顯示：接受冷凍消融聯合化療患者的ORR明顯高于接受單純化療患者，差異有統計學意義（RR=1.61，95%CI：1.35～1.92，P＜0.01）。根據化療途徑不同分為2個亞組，結果顯示：接受冷凍消融治療聯合全身化療患者的ORR明顯高于接受單純全身化療患者，差異有統計學意義（RR=1.62，95%CI：1.29～2.04，P＜0.01），接受冷凍消融聯合局部化療患者的ORR高于接受單純局部化療患者，差異有統計學意義（RR=1.58，95%CI：1.20～2.08，P=0.001），2個亞組間的ORR比較，差異無統計學意義（P=0.89）。（圖2A）

2.3.21 年生存率 本研究中共3篇文獻報告了1年生存率的同質性較差（I2=61%，P=0.08），采用隨機效應模型，進行Meta分析并繪制森林圖，結果顯示：接受冷凍消融治療聯合化療患者的1年生存率明顯高于接受單純化療患者，差異有統計學意義（RR=2.30，95%CI：1.35～3.92，P=0.002）。（圖2B）

圖1 偏倚風險總結圖

2.3.3 DCR 本研究納入的6篇文獻均報告了DCR，但嚴?，摰萚9]并未給出實體瘤評價標準來源，故不納入Meta分析，其余5篇文獻同質性較好（I2=0%，P=0.50），采用固定效應模型進行Meta分析并繪制森林圖，結果顯示：接受冷凍消融治療聯合化療患者的DCR明顯高于接受單純化療患者，差異有統計學意義（RR=1.22，95%CI：1.12～1.33，P＜0.01），根據化療途徑不同分為2個亞組，結果顯示：接受冷凍消融治療聯合全身化療患者的DCR明顯高于接受全身化療患者，差異有統計學意義（RR=1.26，95%CI：1.12～1.41，P＜0.01），接受冷凍消融治療聯合局部化療患者的DCR明顯高于接受局部化療患者，差異有統計學意義（RR=1.14，95%CI：1.01～1.29，P=0.03）；2個亞組間的DCR比較，差異無統計學意義（P=0.27）。（圖2C）

2.3.4 生活質量 本研究共4篇文獻報告了生活質量情況，其中1篇文獻[10]采用的是GQOLI-74量表，另外3篇[9,13-14]均采用KPS，生活質量分為提高（改善）、穩定與惡化（下降），即治療后較治療前增加≥10分者為生活質量提高（改善），增加或減少＜10分者為生活質量穩定，減少＞10分者為生活質量惡化（下降），有效率定義為（提高+穩定）例數/總例數×100%。故僅合并3篇文獻[9,13-14]，森林圖表明同質性較差（I2=86%，P=0.001），隨機效應模型提示P＞0.05。進行敏感性分析出現異質性原因，將3篇文獻逐一剔除后發現，將舒建山等[13]的研究剔除后異質性降至可接受范圍內（I2=37%，P=0.21），通過閱讀全文發現，文獻[13]中對照組患者接受靶動脈栓塞化療，而另外2篇文獻為接受全身化療，考慮接受全身化療較局部化療不良反應重，3篇文獻存在明顯臨床異質性，故僅針對2篇文獻進行Meta分析并繪制森林圖，結果顯示：接受冷凍消融治療聯合全身化療患者的生活質量明顯高于接受單純化療患者，差異有統計學意義（RR=1.63，95%CI：1.30～2.04，P＜0.01）。（圖2D）

2.3.5 OS 本研究共5篇文獻報告了OS，但均未提供HR和95%CI，并且只有2篇文獻提供了生存曲線，無法提取HR和95%CI，僅作描述性分析。嚴海瑩等[9]發現接受冷凍消融治療聯合化療患者的OS為（24.27±3.90）個月長于接受單純化療患者（18.27±2.05）個月，差異有統計學意義（P＜0.05）。沈新穎等[10]發現接受冷凍消融治療聯合化療患者的OS為（33.28±5.24）個月長于接受單純化療患者（24.17±2.57）個月，差異有統計學意義（P=0.031）。裴志東等[11]氬氦刀聯合支氣管動脈灌注化療患者的中位OS為15個月長于單純支氣管動脈灌注化療患者的中位OS 10個月，差異有統計學意義（P＜0.05）。舒建山等[13]接受冷凍消融治療聯合化療患者的中位OS 18個月明顯長于接受單純化療患者的中位OS 12個月，差異有統計學意義（P＜0.01）。湯曉梅等[14]冷凍消融治療聯合化療患者的中位OS 16.8個月明顯長于接受單純化療患者的中位OS 9.9個月，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.3.6 PFS 本研究中只有1篇文獻[10]報告了PFS，文獻[10]報告接受冷凍消融治療聯合化療患者的PFS為（13.43±1.85）個月長于接受單純化療患者的PFS（7.65±0.93）個月，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3.7 不良反應 本研究中共3篇文獻[9-10,12]報告了不良反應，其中2篇文獻[9-10]報道了胸腔積液發生率，同質性較好（I2=0%，P=0.85），采用固定效應模型，結果顯示：接受冷凍消融治療聯合化療患者的胸腔積液發生率明顯高于接受單純化療患者，差異有統計學意義（RR=16.00，95%CI：2.15～119.05，P=0.007）。（圖2E）

3篇文獻均報道了氣胸發生率，具有較大異質性（I2=86%，P＜0.05），采用隨機效應模型，結果顯示：接受冷凍消融治療聯合化療患者與單純化療患者的氣胸發生率比較，差異無統計學意義（RR=6.25，95%CI：0.25～154.42，P=0.26）。2 篇文獻[10,12]報道了發熱發生率，異質性較大（I2=90%，P=0.002），采用隨機效應模型，結果顯示：接受冷凍消融治療聯合化療患者與單純化療患者的發熱發生率比較，差異無統計學意義（RR=5.71，95%CI：0.06～512.00，P=0.45）。（圖2F）

3篇文獻中還報道了其他不良反應。嚴?，摰萚9]報告了接受冷凍消融治療聯合化療患者與單純化療患者的谷草轉氨酶和血肌酐的變化，差異無統計學意義（P＞0.05），接受冷凍消融治療聯合化療患者穿刺后發生肺炎3例，但短期治療后痊愈。沈新穎等[10]報告了接受冷凍消融治療聯合化療患者發生骨髓抑制2例，胃腸道反應3例，寒顫12例，心動過緩8例；接受單純化療患者發生骨髓抑制3例，胃腸道反應4例，均經對癥治療后緩解。劉茂鴻等[12]報告接受冷凍消融治療聯合化療患者發生咳血6例、痰中帶血6例；接受單純化療患者咳血5例，痰中帶血4例。

2.4 發表偏倚分析

本研究共納入6篇文獻，數量＜10篇，故不適宜采用漏斗圖進行發表偏倚分析。

3 討論

圖2 接受冷凍消融治療聯合化療患者和接受單純化療患者結局指標的Meta分析結果

肺癌是世界范圍內最高發的惡性腫瘤，中國的統計數據表明每年新發肺癌約733 300例，死亡約610 200例，造成了較大的社會負擔和治療挑戰[15]。晚期NSCLC是最常見的類型，也是治療手段最多的類型，但仍有半數以上患者因缺乏靶向和免疫治療位點，治療選擇僅局限于傳統放化療，標準含鉑兩藥聯合一線化療的中位生存期僅為8～12個月，療效已接近平臺期，二線有效率僅約10%，因此急需其他治療手段介入。

冷凍消融作為一種局部物理治療，作為手術切除的替代治療，已被納入NCCN指南。根據腫瘤位置、大小等不同，可選擇經皮氬氦刀冷凍消融、經支氣管冷凍消融等不同的治療途徑，其中氬氦低溫消融是目前臨床應用最成熟的低溫消融方式。其依據焦耳-湯姆遜理論為基本原理，首先通過高壓氬氣將靶病灶冷卻至-140°C，然后用氦氣快速加熱至20～40℃，通過數個凍融循環，造成細胞膜破裂、微血管血栓形成、蛋白質變性和細胞脫水等生理和病理改變，最終殺滅腫瘤[16-18]。一項研究回顧了經計算機斷層掃描（CT）引導下冷凍消融治療的1525例NSCLC患者（2316個病灶）的生存情況，結果發現腫瘤直徑≤4 cm的病灶，冰球覆蓋率為96%，有效率為97%，腫瘤直徑＞4 cm的病灶，冰球覆蓋率為82%，有效率為68%，隨訪0.5、1、2、3年的生存率分別為91%、76%、36%、18%，療效滿意，并且無手術相關死亡發生，安全性較好[19]。

通過對冷凍消融聯合化療進行了初步探索，一項回顧性研究評估了支氣管鏡下冷凍消融聯合化療或放療治療Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ期肺癌的生存期和生活質量，160例患者接受冷凍消融治療后序貫化療或放療，結果Ⅲa、Ⅲb期患者生存期延長至6～42個月（平均16個月以上），呼吸困難、咳嗽、咯血、疼痛、肺功能情況也明顯改善，KPS由（62±5）分增加至（75±7）分，表明二者聯用不僅能夠提高生存期，對生活質量也有改善[20]。近期還有研究顯示了經皮冷消融聯合間質化學消融即手術中局部添加化療藥物的可行性[21]?；A實驗也證實了聯合治療的療效，將A549細胞系接種到SCID制備肺癌小鼠模型，進行冷凍消融或化療處理并觀察腫瘤變化及血管新生情況，結果冷凍消融聯合長春瑞濱效果優于單純冷凍消融或化療[22]。張春陽和孟激光[23]對氬氦刀聯合化療臨床應用的現狀、化療方案選擇、安全性等方面進行了總結。為了進一步驗證冷凍消融治療在晚期NSCLC患者中的作用和安全性，本研究進行了系統的Meta分析

本研究結果顯示，接受冷凍消融治療聯合化療患者能夠明顯改善晚期NSCLC的ORR和DCR，差異均有統計學意義（P＜0.01），亞組分析顯示，無論是全身化療還是局部化療，接受冷凍消融治療聯合化療患者的ORR和DCR仍明顯優于接受單純化療患者（P＜0.01），表明局部化療能夠提高局部藥物濃度，有利于直接殺滅腫瘤細胞，但化療藥物會隨血液傳播全身，因此也會發揮全身的抗腫瘤作用，提高近期療效，并且不良反應明顯降低。遠期療效方面，冷凍消融治療聯合化療的1年生存率明顯高于單純化療（P＜0.01），但OS和PFS因文獻數據不全，無法進行Meta定量分析，定性分析表明冷凍消融治療聯合化療的OS和PFS均明顯長于單純化療（P＜0.01）。一項回顧性研究將61例Ⅲb或Ⅳ期NSCLC患者分為氬氦刀冷凍消融聯合化療組和化療組，發現兩組緩解率分別為34.4%和15.4%，中位OS分別為12.9個月和9.5個月，1年生存率分別為53.6%和35.4%，差異均有統計學意義（P＜0.05）[24]，與本研究結果一致。

生活質量方面，因化療藥物具有細胞毒性，常引起多系統損害，降低生活質量，損傷免疫功能。冷消融因其局部治療的特點，具有不良反應小、術后恢復快等優勢，對生活質量的影響較小。本研究發現接受冷凍消融聯合化療患者的生存質量明顯優于接受單純化療的患者（P＜0.01）。本研究以KPS評分為評價標準，其與免疫功能密不可分，研究表明冷凍消融治療具有免疫增強作用，Shulman等[25]證實冷凍免疫現象，隨后研究顯示前列腺癌患者接受冷凍消融治療后肺內轉移瘤體積縮小，由此提出冷凍免疫反應的概念。多項臨床研究表明冷凍消融聯合化療后T細胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值不僅沒有下降，反而較基線明顯升高，在化療基礎上配合冷凍消融治療能夠改善免疫功能，提高生活質量[26-27]。針對冷凍消融聯合化療的潛在協同作用機制進行了總結：冷凍消融治療增加血管通透性，利于化療藥物吸收；冷凍消融治療增加瘤周毛細血管密度，增加化療藥物濃度；化療縮小病灶，利于冷凍消融治療的根治；冷凍消融治療能夠增強免疫，利于減輕化療導致的免疫力低下等[28]。

安全性方面，只有3篇文獻報道了不良事件，其中冷凍消融聯合化療的胸腔積液發生率明顯高于單純化療（P＜0.01），氣胸、發熱發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），同時兩組均會發生骨髓抑制、胃腸道反應等細胞毒性反應，因無法定量Meta分析，故只做描述性分析。研究表明，冷凍消融聯合化療最常見的并發癥為氣胸、胸腔積液等，但均在短期內痊愈[29]，本研究納入的文獻也報告了類似結果，兩組的不良事件均在短期內痊愈，可見冷凍消融聯合化療的安全性可控。

本研究在全面檢索文獻、嚴格控制納入標準的基礎上進行了分析，但仍存在以下缺點：①納入研究的樣本量略少且大小不一，對結果有一定影響；②納入研究均為中文文獻，研究地點均為中國，故僅能代表中國的研究現狀，存在一定的地域性偏倚；③生存事件的評價應使用風險比（hazard ratio，HR），但鑒于本研究納入文獻無法提取有效HR值或生存曲線，故采用RR值對1年生存率進行Meta分析，不能很好地體現出“段時間”的情況，因此需要更多高質量的研究來進一步評價。

綜上所述，冷凍消融治療在晚期NSCLC患者中的具有良好臨床療效，相比單純化療來說，冷凍消融治療聯合化療可提高患者的ORR、DCR、1年生存率和改善生活質量，安全性在可接受范圍內，為無法接受靶向治療或免疫治療的晚期NSCLC患者提供了更佳的治療選擇，后續仍需要大樣本、高質量的隨機對照試驗進行驗證，以期寫入指南，使更多患者獲益。