健康中國背景下基層雙向轉診的問題及對策

龐紫怡 向鴻梅

[摘要] 該文通過描述健康中國背景下基層雙向轉診制度推行遇到的問題，因地制宜提出相應的解決措施，并對未來雙向轉診的發展進行展望。

[關鍵詞] 健康中國;國家戰略;雙向轉診;分級診療制度

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）10（c）-0186-02

“分級診療”指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，逐步實現從全科到專業化的醫療過程[1]。其核心內容在于雙向轉診，即 “小病進社區，大病進醫院”[2-4]它對于減少由于城市綜合性大醫院承擔大量常見病、多發病的診療任務而造成的衛生資源浪費，提高基層醫療服務機構資源利用率具有重要意義。

1 ?雙向轉診的背景

2017年，習近平總書記在全國衛生與健康大會上明確提出，分級診療制度是五項基本醫療衛生制度之首，要大力推進。分級診療制度要求不同類型的醫療衛生機構要明確目標、界清權責、建立分工協作的工作機制，同時要不斷創新運行和激勵機制、完善服務網絡，最終達到使基層普遍具備居民健康守門人能力的目標。而雙向轉診是分級診療制度的重要組成部分，是實現分級診療的必要條件之一，因此它的推進刻不容緩[5]。

2 ?雙向轉診制度推行的困境

2.1 ?醫患的社會認知偏差

雙向轉診推行過程中，大多數患者對于醫生會有一種刻板印象。這種刻板印象可能會造成醫患之間的溝通不暢等問題。比如患者認為這個醫生亂收費、亂檢查，于是不配合醫生的所有安排;醫生認為這個患者不僅什么也不懂，還不講道理，于是為了避免發生沖突就不想跟他解釋，這樣就使得雙方對對方都產生意見，病情也不會得到很好的治療。

2.2 ?醫務人員技術水平低

由于高精尖技術人才多集中在一線城市的三甲醫院，因此鄉鎮、衛生院人才技術水平普遍較低，有些設備甚至因不會使用，已經存放5～7年，瀕臨報廢。年長醫務人員對數字化管理接受度不高，無法運用計算機進行大數據管理。患者在此診治后還可能需要到更遠的醫院進行儀器確診，這樣導致了時間、資源上的浪費，由此患者對鄉鎮醫院產生不滿，更愿意去大醫院就診，造成了雙向轉診中下轉的障礙，嚴重的話可導致其對雙向轉診制度產生誤解。

2.3 ?社會醫療保險制度不健全

目前，我國醫保支付主要是按服務項目付費，這種做法缺乏對醫療衛生機構的制約和監督。由于基本醫療保險制度未與雙向轉診連接，缺乏基本醫療保險制度支持，因此“看病難、看病貴”問題依舊得不到解決。首先，為了方便患者更好地就醫，我國醫保制度在醫院機構選擇上沒有任何限制，僅通過報銷比例和起付標準方面來象征性地使患者向基層醫療機構傾斜。而且在一些中等級醫院，例如二甲醫院的報銷比例實際可達80%以上，而鄉鎮、社區等醫療機構實際報銷比例約為90%～95%。如果患者還有其他優惠政策，例如貧困戶、五保戶等，那么在不同醫院所花費用更是相差無幾。因此患者生病后，更愿意前往較高級別醫院就醫，從而造成大型醫院醫療資源的緊張，間接也造成鄉鎮、社區等衛生服務機構醫療資源的閑置浪費。其次，當前，我國醫療保險制度規定患者住院起付線按機構來核算，若轉診至其他醫療機構，起付標準從0開始，這在一定程度上限制了轉診的進行。最后，我國基本醫療保險保障范圍在各層級醫院基本一致，同時鄉鎮、社區醫療機構的醫療器械、藥品種種類和級別明顯低于上級醫院，因此許多患者不愿意轉診至下級醫院。此外，還存在一些補貼模式不合理，轉診過程人員配制交接機制不健全等問題。

2.4 ?轉診標準模糊

雙向轉診在推行過程中沒有統一的標準來區分上轉和下轉，因此可操作性極低。每個地區都有自己的標準，導致異地就醫對于患者來說是一種障礙。對于心術不正之人，利用這種漏洞牟取暴利，而法律的漏洞也給了這些人可乘之機。因此，必須健全相關法律。

2.5 ?衛生醫療資源分配不均

醫院為追求經濟效益，會對患者進行過度醫療、會盲目購置不需要的高端器材，造成衛生醫療資源的盲目或重復配置。大醫院資金雄厚、地理位置優越、醫療資源旺盛，小醫院資金匱乏、地理位置偏僻、醫療資源短缺。患者貧富不均，富人享有更多的醫療資源，包括預防、康復和保健，而窮人缺乏衛生資源，甚至有的人需要在政府的補助和他人的救濟下才能看得起病，社會衛生資源分配極度不均。

2.6 ?對醫務人員的激勵不足

由于沒有相應的獎勵機制，光靠保健因素是無法調動醫務人員的工作積極性，因為無論今天診治多少患者，其工資都是一樣的。所以在這種大環境下，醫務人員會產生一種倦怠心理，社會醫療機構的服務質量才會普遍偏低。

3 ?雙向轉診中問題的解決建議

3.1 ?醫患雙方增加溝通

為了減少醫患雙方存在的溝通不暢問題，要對醫務人員進行相關培訓，增強醫務人員對患方的理解，這樣在雙方進行溝通時能很好地理解對方，減少矛盾的產生;監管部門應對亂收紅包現象加大監管力度，甚至可以設立檢舉獎勵機制，動員公眾的力量一起肅清腐敗之風，這樣既可以從根本上解決“亂收費、亂檢查”，還能讓患者對醫生的認知偏差慢慢消失。

3.2 ?培養全科醫生

為了解決此類問題，應該加強對全科醫生的培養和扶持，發揮其在雙向轉診過程中“守門人”的作用。就培養全科醫生，筆者認為可采用”培+引”的模式來進行。①可借鑒公費師范生的做法，選取部分醫學高等院校作為公費基層全科醫生培養試點，國家免責學生在校學習期間的學費、住宿費并發放生活補貼，待學生畢業后充實到基層醫療機構全科醫生序列。②引導綜合性醫院醫生分流到社區，在職稱評定、工資待遇等方面給予政策性傾斜，形成一個良性的人才交替機制。

3.3 ?健全社會保險體制

我國現階段的醫療保險政策和雙向轉診建設還未同步，但醫療保險制度的完善會加速雙向轉診的進程，使其發揮杠桿作用，控制醫療費用，實現有序就診，具體建議如下。

①加強宣傳。可以通過權威專家義務宣講等方式使公眾了解醫療機構的定位及雙重轉診制度[6]，使公眾了解并不是所有的病去大醫院才能醫治，才能治好，積極引導患者積極到社區等基層醫療機構首次就醫。

②擴大基層衛生機構的定點選擇范圍及不同等級衛生機構間的保險補償比例差，降低社區等基層醫院的起付線。此外可以在掛號費、非醫保報銷的醫藥費、檢查化驗費等方便給予適當優惠，讓患者真正體會到轉診帶來的好處。

③擴大納入基本醫療保險支付范圍的社區衛生項目。目前，我國基本醫療保險所覆蓋的范圍在各級醫院基本一致，若把一些在上級醫院不能報銷的醫療服務納入鄉鎮、社區等基層醫藥機構中來，那么勢必會促使一些患者把鄉鎮、社區醫療機構作為看病的首選[7]。

④改革醫療保險的支付方式，研究按醫療項目收費和按人頭收費相結合模式的可靠性，彌補單一支付方式的弊端[8]。同時要完善轉診制度，讓轉診患者在轉診過程中有人陪，有人管，轉診后有人醫。

3.4 ?明確轉診標準

制定法律，明確雙向轉診的標準，針對雙向轉診制度可操作性低的現狀，必須盡快制定統一的、易于操作的雙向轉診標準的程序，讓社區和綜合醫院有據可循，發揮全科醫生的主觀能動性，清楚判斷患者是否需要轉診，這樣雙向轉診才能進入有效運轉，達到良性循環[4]。

3.5 ?合理配置衛生資源

為解決此類問題，應該明確醫院的公益性。醫院并不只是以盈利為目的的，它是集盈利性與公益性為一身的，因此在考慮盈利的同時，不能忽略公益性的存在。政府應該發揮“無形的手”的作用，對我國社會的衛生資源進行合理配置，對小醫院進行政策幫扶、資源補給，將富人不需要的衛生資源轉贈給窮人，保障人人看得起病。

3.6 ?健全激勵機制

為了提高醫務人員的工作積極性就需要健全相應的激勵機制，執行績效考核，將工資與績效相掛鉤，將患者的滿意度與工資掛鉤，這樣醫務人員才能在注重效率的同時將“人本”思想始終貫徹于實際行動中，這樣才能從根本上提高醫療機構服務質量，從而推動雙向轉診建設。

4 ?結語

習總書記提出了關于實現中華民族偉大復興的“中國夢”，醫改是寄托著中國人民的“健康夢”，逐步完善雙向轉診制度是推進分級診療進程的重要因素之一。在這個過程中，不僅是要建立一個保障人民健康的社會醫療保險制度，更應該建立維護人民健康的雙向轉診制度，用健康夢托起我們的中國夢。

[參考文獻]

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[2] ?李威懿.城市醫院分工協作下患者雙向轉診認知度及其影響因素研究[J].中國衛生產業，2019，16（3）：24-25.

[3] ?周俊婷，李勇，胡安琪，等.英國醫療服務供給模式對我國的啟示[J].中國藥物經濟學，2018，12（6）：126-129.

[4] ?申穎，黃為然，紀舒妤，等.1997-2017年我國雙向轉診現狀和效果及問題的系統評價[J].中國全科醫學，2018，30（21）：17-20.

[5] ?姜道新，李娟，謝川，等.鄧祎社區康復分級診療與雙向轉診的現狀與對策[J].按摩與康復醫學，2019，35（4）：89-92.

[6] ?徐士滿，張雷，唐立健.江蘇省患者社區首診和雙向轉診現狀分析[J].衛生軟科學，2019，25（1）：13-16.

[7] ?于洗河，孫宇哲，賈歡歡，等.吉林市基層醫務人員對雙向轉診的認知及影響因素[J].醫學與社會，2019，32（1）：55-58，66.

[8] ?王璐瑤，張衛東.雙向轉診、醫療集團相關研究綜述[J].2018，13（12）：110.

（收稿日期：2019-07-20）