“互聯網+”家庭醫生服務現狀、困境及對策

劉國秋　譚宗梅　徐銘

[提 要]隨著人口老齡化進程的加快，慢性病的發病率逐年升高，慢性病需要長期的藥物治療，如果一直在醫院中治療，不僅不利于患者的身心健康恢復，還會加重家庭和社會的負擔。家庭醫生制度的建立可以促進社區居民養成良好的健康生活方式，還可以合理有效地分配醫療資源。傳統的家庭醫生簽約模式由于存在"簽而不約、利用率低"等問題，從而使得這個模式無法有效地運行并服務好社區居民。通過互聯網的運用可以為家庭醫生模式的推廣提供新的發展思路。

[關鍵詞]互聯網醫療;家庭醫生;服務;慢性病

[作者簡介]劉國秋（1982—），女，贛南醫學院人文社會科學學院副教授，研究方向為衛生管理、社會保障;譚宗梅（1962—），男，贛南醫學院馬克思主義學院教授，研究方向為衛生管理、紅色文化;徐 銘（1996—），女，贛南醫學院人文社會科學學院本科生，研究方向為衛生管理。（江西贛州 341000）

[基金項目]國家社科基金一般項目“中央蘇區衛生管理研究”（14XGL006）;江西省贛州市社會科學研究課題“贛州市家庭醫生慢性病簽約服務接受度調查研究”（19239）

2016年國家衛健委在《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》中指出要積極運用互聯網技術為簽約居民提供醫療衛生服務，2018年再次強調將互聯網診療技術運用于家庭醫生簽約，助力健康中國戰略。現階段，我國正逐步實施“大健康”戰略，居民的健康理念也由生理健康向“生理-心理-社會”的方向發展。文獻查閱發現，國內對互聯網背景下的家庭醫生服務研究較少，相關的研究主要為互聯網平臺的設計和建設。而慢性病簽約服務的研究方更多傾向于患者對簽約后服務使用的滿意度，很少涉及患者或居民對模式接受度的研究或調查。目前，家庭醫生簽約模式多存在“簽而不約”、“一人簽全區”等問題，而“互聯網+”模式的運用可為家庭醫生相關模式地有效運行提供一些新的解決思路。本次研究選擇贛州某區的居民開展調查，從居民的角度分析對“互聯網+”家庭醫生簽約模式接受度，同時分析影響接受度的原因以及如何提高社區居民接受度。

一、“互聯網+”家庭醫生簽約服務現狀分析

（一）基本情況

1.問卷回收情況

本次問卷共發放225份，回收225份，回收率100%。其中有效問卷222份，有效率98.7%。在222份有效問卷中，20歲以下11人占5%，20～29歲88人占39.6%，30～39歲59人占26.6%，40～49歲35人占15.8%，50～59歲22人占9.9%，60歲以上7人占3.1%。

此次問卷的調查對象主要為20-50歲的人群。選擇原因：新模式的接受度，需要調查使用該模式的潛在人群和對互聯網操作有了解的人群。

2.患者日常就醫習慣和原因

在調查人群當中，發生疾病時有60%的人選擇去大醫院就診，23%選擇去社區醫院就診，15%選擇自己判斷病情服藥，極少數人群選擇專門的APP或網站上在線問診。從年齡分布來看，相比其他年齡段來說20～39歲之間的年輕人更愿意選擇在網上查詢或是選擇在線問診;而其他年齡段則更愿意選擇先去大醫院就診，其次是社區醫院或者自行判斷，最后才選擇專門的APP或醫療網站問診。

其中選擇去大醫院就診的人覺得大醫院值得信賴，小病治療起來比較快速;選擇去社區醫院和自己判斷病情的人群認為小病治療起來比較方便，無需去大醫院就診，且相比較大醫院來說經濟實惠、就診時間短;而選擇百度、谷歌查詢以及專門APP問診的人群認為這種方式比較方便實惠，自己比較信賴。（如表1所示）

綜上所述，在被調查人群中，大部分人的就醫習慣依舊是“有病找三甲醫院，三甲醫院找主任”，但是，也有部分年輕人愿意使用互聯網來判斷自己的病情。

3.互聯網醫療使用情況

分析發現，在相關的互聯網診療項目中，智能導診、預約就診、在線繳費和報告單查詢大醫院門診有的項目基本上被調查的用戶都有所涉及和使用。而在線問診和視頻診療以及家中可穿戴設備的監測使用的人數不多，只占一小部分（如表2所示）。在調查當中，隨機抽取部分人群詢問是否有下載相關APP以及下載之后的使用情況，在詢問的48人中有6人手機中有相關的APP，但基本上都是下載后就沒有再打開APP使用。

（二）家庭醫生認知度和對待家庭醫生診療方式的態度

1.家庭醫生認知度

在222例有效問卷中，77%的人表示自己沒有簽約家庭醫生，6%的人表示自己不清楚簽約家庭醫生，17%的人表示自己簽約了家庭醫生。在簽約的人群中，使用過家庭醫生服務的人占一半。被調查的人群中了解和大概了解家庭醫生職責的占四分之一，而大部分人只是了解一點點。實行家庭醫生制度最大的優勢是能夠方便群眾，益與群眾。

2.對待家庭醫生診療方式的態度

涉及到家中老人和自身的情況時，被調查者樂意接受家庭醫生模式的診療方式，如多數人覺得有老人的家庭以及手術恢復中后期有需要回家或是回社區調養的人有醫生提供上門診療服務很有必要。因此，被調查人群雖然對家庭醫生的概念了解不足，但是涉及到其中具體項目時，大部分人還是表現出有必要開展和支持的態度。

（三）對互聯網家庭醫生平臺的接受度

對待互聯網醫療的態度，74.7%的人群認為可以相信且方便及時，其他人則認為互聯網醫療存在一定的風險性，信息容易泄露，且有可能沒有實際的效果。對于健康管理平臺和APP的建設，大部分人均予以肯定的態度，并表示愿意嘗試使用這些項目和模式，但仍有少部分人表示對該平臺不放心，覺得相關APP沒有必要。

（四）影響“互聯網+”慢性病簽約接受度的因素

1.基本情況分析

根據卡方檢驗單因素分析結果顯示，不同性別，不同年齡的人群對于互聯網慢性病簽約的接受情況沒有差異;家中有慢性病患者或是已經簽約了慢性病服務的人群對于沒有患者和未簽約的人群接受度有所不同，差異具有統計學意義（P<0.05）。（如表3所示）因此，家中有慢性病患者的被調查者樂意嘗試新的模式。

2.患者平日就醫困難方面分析

對于普通患者來說，被調查者認為，掛號困難和醫療費用高是就醫不方便的兩個因素，出行交通方面不順暢，妨礙了及時就醫也是就醫困難的一個重要方面。對于慢性病患者來說，慢性病經常性的復診開藥比較麻煩，由于慢性病患者需要一直保持服藥頻率，所以即使醫院提供方便門診也難以滿足患者長期開藥的需求;而且對于老年患者來說，經常去醫院就診不是很方便;此外，慢性病患者需要注意和預防的事項繁雜也是大多數被調查者選擇就醫困難的原因。由于慢性病的發病機理的多樣化，復雜化，且患者身上可能存在幾種不同類型的慢性病，所以需要注意的事項十分復雜。

3.對“互聯網+”家庭醫生中感興趣的項目

在“互聯網+”家庭醫生所擁有的眾多項目中，小病診療、健康咨詢、診前咨詢、健康檔案管理、個人健康方案、及時監測這些項目都受到被調查者的青睞，表示想要嘗試此類服務，其中選擇最多的便是小病診療、健康咨詢和診前咨詢。（如表4所示）

4.促使居民簽約“互聯網+”家庭醫生的因素

在開放性的題目中，有哪些因素會促使你選擇家庭醫生。其中回答頻率最高的答案是在網絡上聯系家庭醫生方便快捷，而且家庭醫生就診方便，比大醫院的問診時間長，可以更好的描述病情，醫患之間的交流會更加流暢與舒適;其次，可以惠及家中老人，方便長期觀察身體健康狀況;可以在網上看一般疾病，方便實惠，不用擔心出行問題;還有就是不用住院，擔心醫院的衛生問題，在家居住照顧也更加方便。

二、“互聯網+”家庭醫生簽約困境分析

家庭醫生是一項惠民工程，互聯網是一種實用便捷的工具。二者結合有一定的益處。但是，在我國目前的醫療衛生體系中存在著諸多的因素制約著這一模式的發展。

（一）“互聯網+”家庭醫生簽約服務接受較低

對于互聯網模式，57.2%的人選擇“愿意嘗試”的態度，表示愿意接受這樣的模式，但其中只有28.4%的人認為可以信賴這種模式。根據調查顯示，雖然被調查者對于前期使用過的互聯網醫療服務表示較為滿意，而且對于“互聯網+”家庭醫生服務所涉及到的一些新的診療項目表現出了比較大的興趣。但是，也有18.5%的人提出互聯網模式的醫療安全和信息安全方面難以保證，13.6%的人認為非急重的疾病（如慢性病）選擇家庭醫生還是大醫院還得看具體情況，而不會直接選擇家庭醫生。

因此，從居民角度來看，家庭醫生簽約服務接受度較低的原因在于：第一，對于醫療安全的不信任;第二，目前互聯網信息技術的約束，個人數據聯網后容易導致隱私的泄露;第三，有關家庭醫生簽約的宣傳方面不到位。在本次調查中，10.4%的人群表示自己對家庭醫生的職責了解，而大部分人表示只是知道一點點，甚至有27.5%的人表示完全不了解家庭醫生。此外，也有不少人提到“感覺周邊使用的人少，不敢嘗試”、“簽約費用好像很高”、“不知道醫生什么水平”等等，這些也從側面反映出宣傳工作有待加強。

（二）“互聯網+”家庭醫生簽約信息化技術和政策的約束

在我國目前的醫療衛生體系中存在著諸多的因素制約著這一模式的發展。比如：各類標準不統一、基層醫護資源不足、高素質人員良莠不齊、個人信息安全保護不到位，特別是互聯網技術人員的缺乏，嚴重制約了我國家庭醫生信息化管理模式的發展進程，目前所使用的家庭醫生的APP（如“微醫”和“西湖家醫”）單獨面對幾個省市;由國家衛生健康委員會指導，《健康報》主辦的中國家醫平臺所擁有的簽約居民也僅有3，507，637個，而且到目前為止還有很多省份沒有加入進來，在他們的網站上，江西省顯示只簽約3人狀態，“互聯網+”家庭醫生在贛州的發展還不完善。其次，由于法規限定了互聯網醫療不能進行首診，致使很難獲取病人，而且患者存在“慣性”，在哪里首診，復診就可能選擇同樣的地方。因此，首診地點的限制，對于互聯網+醫院模式的發展存在一定的影響，所以“互聯網+”家庭醫生模式必須有實體醫院作為掛靠，保證病人的來源。姚堯提出：互聯網診療系統的規定更加強調的是一種“信息技術屬性”，對互聯網醫療的長期發展仍無定論，要摸索出一套真正適合我國醫療行業現狀的、成熟的、多元化的形態依然需要相關文件的逐步落實。

（三）“互聯網+”家庭簽約醫生醫療安全難以保障

家庭醫生不同于其他醫生，他們和患者之間聯系的緊密程度遠遠高于其他醫生，在簽約之后，至少一年時間內，家人的健康管理都由其負責。家庭醫生的工作環境也和其他醫生不相同，在“互聯網+”的背景下，大部分的診療和交流基本上在互聯網平臺上進行，患者病情的隨機變化和檢測設備的穩定性都會給患者的健康帶來不確定因素。因此，需要專業素質水平高的家庭醫生，家用監測的穿戴設施和健康數據的上傳也需保質保量。家庭醫生在最初簽約的時候就要全面了解患者的信息，盡量以面對面的溝通方式進行講解溝通，定期上門查看病人的最新情況。保證診療、開藥等環節的實名制和核對制，避免醫療事故的發生。

三、“互聯網+”家庭簽約醫生政策建議

（一）提高居民對家庭簽約醫生服務接受度

提高居民對家庭醫生簽約服務接受度必須先讓居民有獲得感，認為這類服務和自己是相關聯的，而不像傳統模式那樣追求簽約的數量，忽視居民簽約后的實際使用質量。因為“簽約”本身是一種約束性的行為，存在于醫患雙方。我國目前的狀態是，規定家庭醫生的義務、明確居民的權利，但缺少居民應盡的義務和家庭醫生的權利，這種單方面的簽約，無法保證將患者留在基層。同時，要加大家庭醫生服務項目的宣傳，其中最有效的宣傳方式就是通過到醫院就診時醫務人員的介紹，此外，還可以通過電視、微博和自媒體平臺等的作用。在這個基礎上，還要確保宣傳的廣泛性，包括服務方式和內容以及專業水準和安全保障，使家庭醫生的實際工作內容和工作水平深入人心，全方位地展現出家庭醫生服務的優勢特點，讓簽約居民在遇到疾病時主動尋求家庭醫生的幫助，促進簽約服務長期、有效。要擴大家庭醫生服務的范圍，豐富家庭醫生簽約的形式與服務方式，并在其中體現出簽約居民的實質優惠。

（二）提高家庭醫生簽約信息技術水平和信息安全

互聯網平臺的出現可以很好的將優質資源下沉，小病不用再跑大醫院，不再有“候診三小時，問診三分鐘”的現象發生，充分發揮家庭醫生的作用，提高資源利用率，讓大醫院進行疑難雜癥的診治，以提高對疾病的診療水平。張繼孔等提出若想加快推進分級診療的建設，首當其沖的就是利用信息化、數字

化技術推進家庭醫生智能化建設。通過醫療數據的互聯，個人健康檔案的互通，讓大醫院的醫生在診治的同時能夠了解到患者平時的健康狀況，不但使得診療過程更加順暢有效，而且讓家庭醫生在參與基本公共衛生和健康管理時能共享到大醫院的診療信息，讓個人健康檔案真正的發揮作用，實現全程的健康管理。提高電子健康檔案的患者個人信息安全，保證每個相聯醫院的信息平臺與外界網絡的隔斷，提高接觸資料的人員的職業道德。

（三）保障家庭簽約醫生權利和提高服務水平

通過深化對簽約居民的精細化分類管理，提高家庭醫生簽約服務能力的同時，利用信息化技術破解醫療轉診路徑中“轉上不轉下”的難題，利用家庭醫生的咨詢服務幫助缺乏醫學知識的百姓選擇合適的就診機構，并獲得持續、有效的健康指導和人性化關懷服務，讓家庭醫生與簽約居民之間建立起一種長期、穩定、互信的服務關系。同時從家庭醫生的權利方面考慮，要合理增加家庭醫生的收入、提高家庭醫生的社會地位。

“互聯網+”家庭醫生簽約模式被人們所期待。全新的互聯網協作方式可逐步讓醫療資源配置效率得到改善，還可有效減少醫療資源的錯配、無效配置現象;互聯網激發出的創新紅利也有助于調動醫改主體的創業熱情，為醫改激發巨大的可能空間。醫療機構可借助互聯網工具進行就醫流程再造及提高服務效率，從而幫助完善服務流程，解構傳統的醫療模式。在互聯網連接的相關平臺上，通過醫保卡或身份證的認證，確保每位患者的健康檔案和數據，確保家庭醫生和醫藥購買以及配送的透明化。

如何改善APP，避免現在市面上同質化嚴重但是無法有效保護隱私和亂收問診費用的問題，以及如何提高患者的簽約和使用的積極性。雖說居民的態度是一方面，在居民愿意接受的模式下，政府和醫療機構指定的政策和診治流程也需要同步制訂。相信在政府的支持下，通過社會資本以及各方的努力，“互聯網+”家庭醫生管理模式將日趨完善，為廣大群眾提供更加優質的醫療衛生服務。

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[責任編輯：朱晨光]