消巖湯治療甲狀腺癌術后患者維持治療期的臨床觀察研究

張蘊超，尹世強，賈英杰，馬 薇，宋博群

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科，天津 300381；2.國藥控股天津有限公司，天津 300040；3.天津中醫藥大學，天津 301617）

甲狀腺癌近幾年在全球發病率有明顯上升趨勢，新發病率列惡性腫瘤首位，2012 年北京市甲狀腺癌發病率比上十年增長了393.42%，年平均增長16.92%。發病年齡方面，女性在45 歲左右達到高峰，男性則簡單地隨著年齡增長逐漸升高[1-2]。甲狀腺癌首選手術切除，因其對放化療不甚敏感，故術后一般選擇131I 放射治療、口服左甲狀腺素片內分泌抑制治療。但內分泌抑制治療后引起的不良反應、免疫功能下降以及術后出現頸部瘢痕等一系列臨床常見癥狀讓患者倍受痛苦[3]。為此，天津中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科自2017 年對甲狀腺癌患者術后采用中藥消巖湯治療，在穩定病灶和改善患者生存質量方面顯示了較好的優勢，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年8 月—2018 年8 月在本院門診住院就診的甲狀腺癌手術患者62 例，將患者按照隨機數字分為治療組與對照組，男17 例，女45 例，年齡35～74 歲。全部病例均由組織學或病理學檢查確診，其中乳頭狀癌34 例，濾泡癌28 例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，無統計學差異，組間具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients between two groups

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照美國甲狀腺學會（ATA）2015 版《成人甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[4]與國內2012 版《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[5]，術后病理組織學確診為甲狀腺癌患者。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《現代中醫臨床內分泌病學》[6]《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]以及《中醫臨床診療術語國家標準（證候部分）》[8]結合臨床經驗，入選患者為氣虛毒瘀型。主癥：神疲乏力，少氣懶言，手術疤痕，手術切口疼痛不適，頸部有壓迫感，舌淡暗，苔白膩或黃膩，脈沉弦或細。次癥：頭暈目眩，心慌胸悶，手足麻木，肢體困倦。

1.2.3 納入標準 符合中西醫診斷標準者；簽署相關知情同意書，自愿加入該研究者；依從性好者；無嚴重心肝腎、精神病及造血系統等原發病；卡氏評分≥70 分。

1.2.4 排除標準 年齡＜18 且＞75 歲；妊娠及哺乳期婦女；合并有心血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病，精神病患者合并有其他腫瘤者；接受其他中藥、糖皮質激素及其他免疫抑制劑治療者以及近3 月內參加其他藥物臨床試驗者。

1.2.5 剔除標準 不符合納入標準；未按規定用藥者；觀察期不滿一半療程無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者；出現嚴重的不良反應者；對本藥過敏者；患者對本藥不能耐受；受試者依從性差、自行退出者。

1.3 治療方法 對照組口服優甲樂（商品名：左甲狀腺素鈉片，德國默克公司，國藥準字H20140052，產品規格：50 μg/片）治療，根據患者甲狀腺功能調整劑量。治療組在對照組治療的基礎上配合中藥湯劑消巖湯：生黃芪30 g，太子參15 g，郁金10 g，姜黃10 g，夏枯草15 g，生牡蠣30 g，白花蛇舌草15 g，蜂房15 g。中藥用傳統水煎煮方法，口服，每日1 劑，早晚2 次，療程為3 個月。

1.4 觀察指標 觀察兩組治療前后甲狀腺癌患者免疫功能（T 淋巴細胞亞群水平）、血清促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺球蛋白（TG）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）等甲狀腺功能指標；神疲乏力、少氣懶言、手術疤痕、手術切口疼痛不適、頸部有壓迫感、頭暈目眩、心慌胸悶、手足麻木、肢體困倦、舌淡暗、苔白膩或黃膩、脈沉弦或細，分別記錄治療前及治療后的癥狀評分，復發情況及血常規、肝腎功能等不良反應。

1.5 中醫證候分級標準及療效標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]計分，重度癥狀者計3 分，中度癥狀者計2 分，輕度癥狀者計1 分，無任何癥狀者計0 分。根據單項癥狀評分的總積分，依據其治療前后積分值的變化情況評定證候療效，凡積分值下降≥2/3 為顯著改善，≥1/3 但＜2/3 為部分改善，＜1/3 為無改善。

1.6 統計學方法 采用SPSS 23.0 軟件對數據進行統計學分析，計量資料以（）表示，若呈正態分布治療前后比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，若為偏態分布采用秩和檢驗進行比較；計數資料用構成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后中醫癥狀改善情況 兩組病例治療前中醫單項癥狀評分分布，無統計學差異（P＞0.05）。與同組治療前比較，治療組神疲乏力、少氣懶言、手術疤痕、手術切口疼痛不適、頸部有壓迫感、頭暈目眩、心慌胸悶、手足麻木、肢體困倦臨床癥狀均有顯著改善（P＜0.01）；對照組神疲乏力、少氣懶言、手術疤痕、手術切口疼痛不適、頸部有壓迫感、頭暈目眩、心慌胸悶、手足麻木、肢體困倦臨床癥狀有水平改善，但無統計學意義（P＞0.05）。組間比較，治療組神疲乏力、少氣懶言、手術疤痕、手術切口疼痛不適、心慌胸悶、手足麻木、肢體困倦臨床癥狀均顯著優于對照組（P＜0.01），見表2。

2.2 兩組患者治療前后甲狀腺功能比較 組內比較，治療組FT3 水平較前增高，具有統計學意義（P＜0.05），FT4 水平有升高，但不具有統計學意義（P＞0.05），TSH、TG 水平顯著降低，具有統計學意義（P＜0.01）；對照組FT3、FT4 水平改變，但無統計學意義（P＞0.05），TSH、TG 水平改變，不具有統計學意義（P＞0.05）。組間比較，FT3、FT4 升高水平均優于對照組，但無統計學意義（P＞0.05）；TSH、TG 降低水平明顯優于對照組（P＜0.01），見表3。

表2 兩組患者治療前后中醫證候改善情況比較（s）Tab.2 Comparison of TCM syndrome improvement before and after treatment in two groups of patients（x±s） 分

表2 兩組患者治療前后中醫證候改善情況比較（s）Tab.2 Comparison of TCM syndrome improvement before and after treatment in two groups of patients（x±s） 分

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組治療后比較，##P＜0.01。

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2.3 兩組患者各淋巴細胞亞群水平比較 兩組患者在治療前各淋巴細胞亞群指標比較不存在統計學差異（P＞0.05），具有可比性。組內比較顯示，治療組患者治療后總T 細胞（CD3+）較治療前高，差異具有統計學意義（P＜0.05），其他淋巴細胞亞群指標前后不存在統計學差異。對照組患者治療后較治療前無明顯變化，不具有統計學差異（P＞0.05）。組間比較顯示，治療后治療組總T 細胞升高水平明顯優于對照組，具有統計學差異（P＜0.01）；兩組患者治療后T輔助/誘導淋巴細胞（CD3+/CD4+）、T 抑制/毒性淋巴細胞（CD3+/CD8+）、B 淋巴細胞（CD3-/CD19+）、NK 淋巴細胞（CD3-/CD16+56+）水平差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組患者治療前后甲狀腺功能比較（x±s）Tab.3 Comparison of thyroid function before and after treatment in two groups of patients（x±s）

3 討論

中醫學將本病歸屬于“癭瘤”“石癭”范疇。宋代陳無擇《三因極—病證方論》記載：“堅硬不可移者名石癭，皮色不變者即為柔癭，靜脈露著者名筋癭，赤脈交絡者名曰血癭，隨憂愁消長者名氣癭。”本病病機主要源自“氣”“痰”“瘀”“毒”四者搏結于頸前兩側，其中氣郁為首。肝木失于疏泄，氣機郁滯，乘伐脾土，脾失健運，水濕無以得運，濕聚成痰，流竄于全身各處，阻塞脈絡，血行不利，瘀滯脈絡，乃生瘀血。痰瘀互結日久，釀生毒邪，久耗機體氣血津液，損傷臟腑精氣，導致正氣虧虛，邪氣久戀不去。竄于頸前兩側，可見腫脹有形之物。甲狀腺癌術后，癌瘤雖被去除，但術后正氣受損，津液虧虛，臟腑機能減退，機體處于氣血虧損狀態，患者表現出神疲乏力，頭暈目眩，心慌胸悶，少氣懶言，手足麻木的癥狀。術后正氣虧損，機能尚未恢復，“氣”“痰”“瘀”互結竄于頸部阻塞脈絡，經脈不利，故可見手術疤痕，手術切口疼痛不適，頸部有壓迫感之象。脾主四肢，痰濕困脾，故肢體困倦。氣郁、痰瘀日久，又因術后外源性的“藥毒”及“放射性熱毒”互結愈盛，終致氣虛毒瘀之象[9-11]。本院賈英杰教授認為“虛”“毒”“瘀”貫穿于腫瘤病程的始末，三者相互交織影響，“正氣內虛，毒瘀并存”是腫瘤病機的關鍵所在，同時手術創傷為外因又加重了病情[12-13]。腫瘤患者證候虛實錯雜，往往多個證型并見。故賈教授以“扶正固本，解毒祛瘀”為大法，辨證施治。同時根據標本緩急、權衡正邪、急則治標的原則采用“活血化瘀，清熱解毒”為主，配合行氣藥物，調節全身氣機，臨床可見較好療效。

3.1 針對術后特點，重用黃芪，快速有效改善臨床癥狀 《黃帝內經》評熱病論篇第三十三中云：“邪之所湊，其氣必虛。”甲狀腺癌手術常常造成患者氣血的大量耗傷，氣不固表，衛外不固，而出現神疲乏力、少氣懶言、多汗、動則汗出等氣虛證，“津血同源”，導致患者津液匱乏，出現咽喉嘶啞、潮熱汗出、口干舌燥、大便干、舌光紅無苔等陰虛證[14]。黃挺教授認為甲狀腺癌術后，癌毒雖已去，但其正氣虧損大半，氣血津液受損，機體處于一種陰陽失衡的狀態，因虛致實，故可見虛的基礎上夾有痰、瘀、毒等[9]。消巖湯能針對甲狀腺癌術后出現嚴重的氣陰兩虧癥狀，重用黃芪以益氣養陰顧其根本為主，輔以解毒祛瘀治其標，快速提高患者機體免疫功能，緩解其臨床癥狀，改善患者生活質量。

表4 兩組患者各淋巴細胞亞群水平比較（x±s）Tabl.4 Comparison of lymphocyte subsets in two groups of patients（x±s）%

3.2 減輕內分泌抑制治療的毒副反應 甲狀腺癌患者術后需要終身服用左甲狀腺素片，但其口服劑量較難控制，若劑量不足，臨床上出現氣虛癥狀，如神疲乏力、食欲減退、四肢水腫等。若劑量過大，臨床上出現陰虛癥狀，如胸悶心悸、潮熱汗出、消瘦、激動震顫等，嚴重影響患者生活質量[15]。筆者認為左旋甲狀腺素片“性溫”，皆易耗氣傷陰，氣陰不足，陰不斂陽而致諸癥。故消巖湯中重用生黃芪、太子參為君，配以北沙參、麥門冬、枸杞、雞血藤等藥物益氣養陰生津，大棗、甘草溫補脾胃。本次臨床結果表明，消巖湯可有效改善患者神疲乏力、少氣懶言、手術切口疼痛不適、心慌胸悶、手足麻木、肢體困倦臨床癥狀。

3.3 有效降低血清TG 水平，預防甲狀腺癌復發轉移 血清TG 水平含量是判斷甲狀腺癌復發轉移的特異性指標之一。消巖湯中重用生黃芪，大劑量扶正之品以驅邪外出，同時還選用郁金、姜黃為臣藥，以活血祛瘀，行氣解郁；白花蛇舌草、夏枯草、生牡蠣為佐藥，以清熱解毒，軟堅散結；蜂房為使藥，以搜剔經絡中之瘀毒。本次臨床結果表明，消巖湯能明顯抑制TG 產生，從整體來調節機體內環境，抑制TG的升高，有效防止或延緩甲狀腺癌復發和轉移。

本研究結果初步表明，在甲狀腺癌患者術后維持期，消巖湯能有效地緩解臨床癥狀、降低血清TSH和血清TG 含量、升高血清FT3 和血清FT4、提高患者免疫功能，尤其能較快、有效地改善口服左甲狀腺素鈉片引起的常見不良癥狀，值得臨床推廣。但本研究不足之處在于樣本量相對較小，且為單中心研究，下一步有望擴大樣本數量，以獲得更可靠、可信的臨床資料。