經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口術(shù)及瑞能在老年消化道腫瘤患者壓力性損傷預(yù)防中的作用

唐 崎, 王 艷, 周守鳳, 鄭 寧

(中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院, 1. 消化內(nèi)科; 2. 消毒供應(yīng)科, 湖北 武漢, 430070)

研究[1-3]顯示，導(dǎo)致老年人壓力性損傷發(fā)生的分子機(jī)制是營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激及免疫功能紊亂。老年消化道腫瘤患者是營(yíng)養(yǎng)不良及壓力性損傷的高危高發(fā)人群，老年高危患者壓力性損傷防治的關(guān)鍵措施是針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持。為了改善消化道腫瘤患者經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)困難現(xiàn)象，本研究對(duì)老年消化道腫瘤患者采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口術(shù)(PEG/J), 并經(jīng)喂養(yǎng)管輔以瑞能為主的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EEN)支持，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年10月—2018年1月入住本院消化內(nèi)科的患者資料。入選標(biāo)準(zhǔn): 年齡≥60歲，禁食及臥床時(shí)間≥5 d, 經(jīng)Waterlow壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)[4-5]評(píng)估為壓力性損傷且有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年消化道腫瘤患者。排除標(biāo)準(zhǔn): 有腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腸道功能衰竭不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者; 近期使用糖皮質(zhì)激素、人體白蛋白、免疫制劑及進(jìn)行放化療者; 有明顯心、肺、肝、腎功能障礙者; 合并感染性或代謝性及內(nèi)分泌、免疫缺陷疾病者; 完全性咽部及食管梗阻，內(nèi)鏡無(wú)法通過者; 嚴(yán)重而無(wú)法糾正的出、凝血機(jī)制障礙者，有胃部疾病尤其是胃前壁病變影響手術(shù)操作者; 大量腹水，肝腫大，食管胃底靜脈重度曲張者。共納入104例患者，其中男56例，女48例; 年齡60～95歲，平均(77.25±8.50)歲; 結(jié)直腸癌癌45例，食管癌22例，賁門癌20例，胰頭癌17例。依據(jù)不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式將患者分為3組，將實(shí)施PEG/PEJ加瑞能喂養(yǎng)者設(shè)為免疫營(yíng)養(yǎng)組(n=37); 將未進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，每天按治療需要進(jìn)半流或流質(zhì)飲食及常規(guī)補(bǔ)液者設(shè)為對(duì)照組(n=33); 將實(shí)施鼻胃/腸管加能全力、瑞素交替喂養(yǎng)者設(shè)為普通營(yíng)養(yǎng)組(n=34)。3組老年患者的年齡、性別、病情及入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、炎癥指標(biāo)及免疫指標(biāo)結(jié)果等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施方法

1.2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管植入法: 鼻胃管置入法采用盲插法，置管后拍攝胸部立位X線片確定鼻胃管在胃內(nèi)。PEG/J則采用拖出法。術(shù)前給予鎮(zhèn)靜和止痛。首先，以胃鏡觀察食管和胃有無(wú)病變，注入1 000～1 500 mL空氣使胃膨脹，然后操作胃鏡使胃前壁頂向腹壁，光源鋪設(shè)在前腹壁[6]。另一助手進(jìn)行上腹部皮膚消毒，見左上腹光點(diǎn)最亮處，用手指輕壓辨明胃腔部位，相應(yīng)處在局部麻醉下切開皮膚0.5～1.0 cm, 由此將穿刺針避開血管進(jìn)入胃腔，退出針芯，于外套管內(nèi)插入導(dǎo)線。然后，通過內(nèi)鏡活檢鉗抓住導(dǎo)線一同退出口腔外, PEG管與導(dǎo)線相固定，牽拉腹部皮膚切口外的導(dǎo)線，將PEG管經(jīng)口腔拖入胃內(nèi)，拉緊PEG管，使內(nèi)端固定片將胃壁與腹壁緊貼以防出血，然后用皮膚盤固定PEG于腹壁。再次用胃鏡觀察，注意PEG管在胃內(nèi)的位置是否恰當(dāng)，有無(wú)穿刺處出血，將局部傷口再次消毒，傷口敷料固定。PEJ是在PEG基礎(chǔ)上，經(jīng)PEG管將喂養(yǎng)管在胃鏡輔助下放入空腸內(nèi)[7]。食管癌患者同時(shí)聯(lián)合置入食管帶膜自擴(kuò)式金屬內(nèi)支架，解除梗阻和封堵瘺口。

1.2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液及輸注方法: 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液為瑞能(華瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20090045), 能全力(華瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040188), 瑞素(紐迪希亞制藥有限公司上海分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103536)。營(yíng)養(yǎng)液輸注均應(yīng)采用輸注泵維持滴速，根據(jù)說(shuō)明書要求操作，營(yíng)養(yǎng)液的最初用量可以是200、400或500 mL, 初始速度為20 mL/h, 根據(jù)患者耐受情況，逐漸加快滴速，最大滴速為100 mL/h; 能全力和瑞素同等量交替進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，中間使用50～100 mL蒸餾水脈沖式輸注，防止堵管; 營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在37 ℃左右[8], 天冷時(shí)將輸注管通過電加熱器加溫或使用輸液恒溫器控制溫度，使用后以蒸餾水沖洗并封管; 腹壁造口管穿刺孔每隔3 d用碘伏消毒后用3L傷口敷料進(jìn)行固定 。

1.2.3 資料收集: 研究組成員接受統(tǒng)一培訓(xùn)，固定2名護(hù)士評(píng)估研究對(duì)象入院當(dāng)日人體指標(biāo)及壓力性損傷發(fā)生情況，也由其每天檢查患者的皮膚狀況, 20 d后再次評(píng)估。記錄患者的人體測(cè)量指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。① 人體指標(biāo): 體質(zhì)量和身高采用RGZ120型體質(zhì)量/身高計(jì)測(cè)定(中國(guó)無(wú)錫市衡器廠)，精度經(jīng)過校正，誤差小于0.2 kg和0.2 cm。計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。② 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：采集空腹外周靜脈血，采用比色法測(cè)定血紅蛋白(Hb), 采用免疫電泳法測(cè)定血清白蛋白(ALB), 采用比濁法測(cè)定血清前白蛋白(PA)和C反應(yīng)蛋白(CRP), 采用ELISA方法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-2(IL-2)濃度，采用核素釋放法測(cè)定自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)活性，采用直標(biāo)熒光抗體及免疫熒光流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)外周血總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)及T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+比例和CD4+/CD8+比值。住院期間，給予常規(guī)臥床患者相關(guān)護(hù)理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 壓力性損傷發(fā)生情況

104例老年腫瘤患者中，有14例發(fā)生壓力性損傷，發(fā)生率為13.46%。按照壓力性損傷的分期標(biāo)準(zhǔn)，分為不可分期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、深部組織損傷[9], 共18處壓力性損傷。壓力性損傷程度與部位: Ⅰ期14處(77.78%), 其中骶尾部5處、足跟6處、足外踝2處、髖部1處; Ⅱ期3處(16.67%), 其中髖部2處、骶尾1處; Ⅲ期1處(5.55%), 為骶尾部。

2.2 壓力性損傷發(fā)生情況比較

對(duì)照組33例患者中，發(fā)生8例壓力性損傷(發(fā)生率為24.24%); 免疫營(yíng)養(yǎng)組37例患者中，發(fā)生2例壓力性損傷(發(fā)生率為5.41%); 普通營(yíng)養(yǎng)組34例患者中，發(fā)生4例壓力性損傷(發(fā)生率為11.76%)。免疫營(yíng)養(yǎng)組的壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 普通營(yíng)養(yǎng)組與對(duì)照組的壓力性損傷發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 普通營(yíng)養(yǎng)組與免疫營(yíng)養(yǎng)組的壓力性損傷發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 營(yíng)養(yǎng)及炎癥指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，免疫營(yíng)養(yǎng)組的Hb、PA、ALB、BMI更高, CRP更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。與對(duì)照組相比，普通營(yíng)養(yǎng)組ALB、PA、BMI更高，CRP更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 但2組Hb水平無(wú)顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 3組老年患者Hb、ALB、PA、BMI及CRP比較

Hb: 血紅蛋白; ALB: 血清白蛋白; PA: 血清前白蛋白; CRP: C反應(yīng)蛋白; BMI: 體質(zhì)量指數(shù)。

與對(duì)照組比較, *P<0.05, **P<0.01。

2.4 免疫指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，免疫營(yíng)養(yǎng)組的NK細(xì)胞、IL-2、TLC、CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 但2組CD8+水平無(wú)顯著差異(P>0.05)。與對(duì)照組相比，普通營(yíng)養(yǎng)組的CD4+及CD4+/CD8更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 但2組的IL-2、NK細(xì)胞、CD3+及CD8+水平無(wú)顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 3組老年患者免疫指標(biāo)水平比較

IL-2: 白細(xì)胞介素-2; TLC: 總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù); NK細(xì)胞: 自然殺傷細(xì)胞。與對(duì)照組比較, *P<0.05, **P<0.01。

3 討 論

老年消化道腫瘤患者因年齡和疾病因素致機(jī)體功能減退，代謝能力降低，對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的有效攝入不夠，吸收不足，同時(shí)腫瘤釋放免疫抑制因子而降低宿主免疫力，誘導(dǎo)體內(nèi)抑制性細(xì)胞增多，加之治療飲食的限制及長(zhǎng)期臥床，組織受壓引起應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)而極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下。營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下極易導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生，并會(huì)影響壓力性損傷的愈合[10]。

對(duì)老年消化道腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)僅局限于營(yíng)養(yǎng)提供及氮平衡的維持，更重要的是參與機(jī)體的恢復(fù)與功能的調(diào)控，提升機(jī)體自身的免疫力。完全腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)破壞腸黏膜屏障，誘發(fā)腸道感染。合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是促進(jìn)消化道腫瘤患者康復(fù)，預(yù)防有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年高危患者壓力性損傷的重要治療措施之一。本研究中，普通營(yíng)養(yǎng)組和免疫營(yíng)養(yǎng)組壓力性損傷的發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05), 普通營(yíng)養(yǎng)組與對(duì)照組的壓力性損傷發(fā)生率也無(wú)顯著差異(P>0.05); 經(jīng)20 d治療后，與對(duì)照組相比，普通營(yíng)養(yǎng)組ALB、PA、BMI及CD4+、CD4+/CD8+更高, CRP更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01); 而免疫營(yíng)養(yǎng)組壓力性損傷發(fā)生率、Hb、ALB、PA、BMI、CRP、IL-2、TLC、NK細(xì)胞、CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均與對(duì)照組比較差異顯著(P<0.05或P<0.01)。分析原因，可能為瑞素和能全力均是臨床常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。瑞素乳劑為完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，含有人體所需的脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物、礦物質(zhì)及多種維生素，體積相同的營(yíng)養(yǎng)液所含熱量與能全力相當(dāng)，但不含膳食纖維。能全力是一種以整蛋白、植物油和麥芽糖糊精為基質(zhì)的乳劑，適用于腸道功能較弱的老年患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，因其富含豐富的膳食纖維而刺激腸蠕動(dòng)，可促使正常生長(zhǎng)腸道固有菌群，促進(jìn)結(jié)腸中水電解質(zhì)的重吸收，改善腸道排泄物的黏稠度并避免出現(xiàn)腹瀉與便秘癥狀，利于機(jī)體營(yíng)養(yǎng)與能量的吸收。2種營(yíng)養(yǎng)液的營(yíng)養(yǎng)互補(bǔ)，聯(lián)合使用可加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給的均衡性[11], 也有助于腸道細(xì)胞正常分泌SIgA, 并能刺激胃蛋白酶及胃酸的分泌，維持腸道的免疫及屏障功能，從而可防止細(xì)菌移位，減少CRP, 降低感染發(fā)生率，但其對(duì)提高機(jī)體免疫功能方面的作用較弱。

瑞能是專門針對(duì)腫瘤患者設(shè)計(jì)的高能量密度(5.4 kJ/mL)、高脂肪、高蛋白、低糖類的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，其所含脂肪及低糖類物質(zhì)不僅使腫瘤組織的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)降至最少，令腫瘤的生長(zhǎng)減慢，而且還能滿足機(jī)體正常組織的代謝需要，改善老年患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況[12]; 所含的ω-3不飽和脂肪酸和核苷酸可能通過抑制ATP泛素依賴蛋白水解通路而抑制骨骼肌蛋白質(zhì)的分解代謝，從而延緩患者體質(zhì)量的下降; 通過影響花生四烯酸的代謝，減少有免疫抑制作用的PGE2、PGI2等的產(chǎn)生，刺激T淋巴細(xì)胞增生，并影響巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞的免疫功能來(lái)調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答; 通過調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放．減少炎性遞質(zhì)的產(chǎn)生與釋放，調(diào)節(jié)IL-2的活性等下調(diào)過度的炎性反應(yīng)[12-13]; 所含的維生素可提高機(jī)體的抗氧化能力，清除體內(nèi)自由基，從而有效改善老年消化道腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)及免疫功能，降低壓力性損傷的發(fā)生率。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的方法是放置鼻胃管，但該方法在使用過程中會(huì)給患者帶來(lái)許多并發(fā)癥，如鼻咽部潰瘍、肺部感染、反流性食管炎及患者嚴(yán)重不適等[14]。消化道部分食道、咽部腫瘤患者不宜放置鼻胃管，PEG/J是一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，安全，能有效避免因鼻胃管長(zhǎng)期壓迫摩擦而引起的對(duì)鼻咽部的刺激，避免了胃管對(duì)鼻咽部局部刺激而造成的惡心、嘔吐、咳嗽、反流等引起的吸入性肺炎，提升了患者的舒適度，避免了患者因不適而自行拔管和因反復(fù)插管帶來(lái)的諸多并發(fā)癥，進(jìn)而保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的順利進(jìn)行[15]。

綜上所述，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年壓力性損傷高危消化道腫瘤患者，臨床可實(shí)施PEG/J, 選用富含ω-3不飽和脂肪酸和核苷酸等特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，能有效減輕患者炎癥反應(yīng)，改善免疫功能，降低壓力性損傷的發(fā)生率。