九通清絡膏治療糖尿病肢體動脈閉塞癥壞死期的臨床研究

相勝敏 施海燕 趙誠 曹燁民

摘 要 目的：研究九通清絡膏輔治糖尿病肢體動脈閉塞癥（DAO）壞死期的療效及對患者相關功能的影響。方法：選取80例DAO壞死期患者作為研究對象，采用隱匿數字隨機法分為對照組和觀察組各40例，兩組患者均給予基礎治療，包括降糖、抗感染等，在此基礎上對照組每日以京萬紅軟膏局部外敷，觀察組每日以九通清絡膏局部外敷，治療1個月。治療前、后檢測血管內皮功能相關指標，并取創面肉芽組織行組織病理學檢查，評價療效。結果：治療后觀察組血管內皮功能等相關指標和臨床療效均優于對照組（P<0.05）。結論：九通清絡膏治療DAO可促進創面愈合，提高療效，其作用機制可能是通過調節血管內皮功能來實現的。

關鍵詞 九通清絡膏 糖尿病肢體動脈閉塞癥 臨床療效

中圖分類號：R289.5； R259 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2019）23-0041-03

Clinical study of Jiutong Qingluo ointment for the treatment of the necrosis stage of diabetic arterial occlusion of lower extremities*

XIANG Shengmin1， SHI Haiyan2， ZHAO Cheng1，3**， CAO Yemin1，3（1. Department of Vascular Anomalies， Shanghai Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai University of TCM， Shanghai 200082， China； 2. Department of General Medicine， Yinhang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200438， China； 3. Shanghai TCM and Western Medicine Integrated Institute of Vascular Anomalies， Shanghai 200082， China）

ABSTRACT Objective： To study the efficacy of Jiutong Qingluo ointment on the necrosis stage of diabetic arterial occlusion of lower extremities （DAO） and its effect on the related functions of patients. Methods： Eighty patients with the necrosis stage of DAO were selected as the research subjects and divided into a control group and an observation group with 40 cases each by a hidden number random method. All the patients were given basic treatment including hypoglycemic and antiinfection therapies and besides， the control group was topically applied with Jingwanhong ointment while the observation group with Jiutong Qingluo ointment daily for 1 month. The indicators related to endothelial function were determined before and after treatment and the pathologic examination of granulation tissue was also performed to evaluate the curative effect. Results： The endothelial function and the curative effect were better in the observation group than the control group （P<0.05）. Conclusion： Jiutong Qingluo ointment for the treatment of DAO can promote wound healing and improve curative effect， and its mechanism may be realized by regulating endothelial function.

KEy WORDS Jiutong Qingluo ointment； diabetic arterial occlusion of lower extremities； curative effect

糖尿病肢體動脈閉塞癥（DAO）是糖尿病常見并發癥之一，發生率高達22%～46%[1]，病情進展到后期可出現潰瘍、壞疽，預后較差，部分患者甚至需要截趾（肢），嚴重影響患者的生存質量[2]。因此，防治DAO，阻止病情進一步惡化成為臨床研究的重點。目前，現代醫學對DAO的發病機制雖未完全闡明[3]，但糖尿病脂質代謝紊亂、功能障礙可引起血管內皮細胞損傷已基本明確，可是在防治上一直缺乏有效方法[4]。中醫在慢病防治上有一定優勢。上海市中西醫結合醫院奚九一教授認為，DAO主要病因為“濕郁濁留、毒滯脈絡”，病機以濕熱痰濁之毒致瘀脈閉為主，治療以“袪邪為先”[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2017年12月在上海市中西醫結合醫院及上海市楊浦區殷行社區衛生服務中心治療的80例DAO壞死期患者作為研究對象，采用隱匿數字隨機法分為對照組和觀察組各40例，兩組患者均給予基礎治療，包括降糖、抗感染等，在此基礎上對照組每日以京萬紅軟膏局部外敷，觀察組每日以九通清絡膏局部外敷。兩組患者的年齡、性別、糖尿病和壞疽病程、壞疽分級差異均無統計學意義（P>0.05，表1），具可比性。

1.2 診斷及臨床分期標準

①DAO診斷標準：參照中國中西醫結合學會周圍血管疾病專業委員會擬訂的《DAO診斷及療效標準（草案）》[6]；②臨床分期標準：參照中國中西醫結合學會周圍血管疾病專業委員會擬訂的《DAO診斷及療效標準（草案）》分為3期，分別為局部缺血期、營養障礙期和壞死期。根據壞死范圍又分為3級，1級壞疽僅局限于足趾或手指；2級壞疽擴延至足底或足背，超過趾跖關節或指掌關節；3級壞疽擴延至踝關節、小腿或腕關節。

1.3 納入及排除標準

納入標準：①符合DAO診斷標準，且臨床分期為壞死期；②有2型糖尿病史，肢體有潰瘍、壞疽發生。排除標準：①雷諾氏病、血栓閉塞性脈管炎、冷損傷血管病及大動脈炎等缺血性疾病導致的潰瘍者；②合并嚴重肝、腎并發癥者；③合并腦血管病及其他嚴重原發性疾病者；④合并精神障礙性疾病者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4 方法

1.4.1 九通清絡膏制作

取烏梅、蜂房、蟬蛻各160 g，蜈蚣80 g、米醋80 ml、凡士林2 000 g。先將烏梅、蜂房、蟬蛻、蜈蚣烘干，研細末，過100目篩網后備用。將凡士林煮溶，加入米醋混合溶解后，加入烏梅、蜂房、蟬蛻、蜈蚣細末，邊加邊攪拌，攪勻至冷凝成軟膏狀即可。

1.4.2 治療方法

患者入組后均給予西醫基礎治療，包括控制血糖、抗感染、糾正低蛋白血癥等。局部創面行常規消毒，鹽水沖洗等治療，并合理制定膳食，開展健康教育，適當運動，戒除煙酒等不良嗜好。在基礎治療的同時對照組患者給予京萬紅軟膏（天津達仁堂京萬紅藥業有限公司）外敷，觀察組給予九通清絡膏（上海市中西醫結合脈管病研究所）外敷。換藥次數1～3次/d（視創面壞死情況而定，治療初期分泌物多時可增加換藥次數，隨著滲出減少，可減少換藥次數至1次/d），1個月/療程。

1.5 觀察指標

治療前、1個療程后檢測血管內皮功能相關指標，包括內皮素-1（ET-1）、血栓素B2（TXB2）、一氧化氮（NO）、6-酮-前列腺素F1α（6-Keto-PGF1α）；并測量潰瘍面積，觀察創面肉芽組織病理學變化及肉芽組織血管內皮生長因子（VEGF）。

1.6 療效判定標準

療程結束后，根據潰瘍愈合情況和面積變化評價療效。愈合：潰瘍創面形成痂皮或被皮膚完全覆蓋；顯效：分泌物明顯減少，有新鮮肉芽組織生長，潰瘍面積減少≥75%，細菌培養陰性；改善：分泌物有所減少，潰瘍面積較治療前減少30%～75%；無效：潰瘍面積較治療前減少<30%，細菌培養陽性[5]。總有效率=愈合率+顯效率+改善率。

1.7 統計學方法

2.2 潰瘍面積及組織病理學

兩組治療前潰瘍面積差異無統計學意義（P>0.05）。治療后兩組潰瘍面積均較治療前縮小，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療后潰瘍面積明顯小于治療前，且小于對照組；療程結束后成纖維細胞、微血管計數及VEGF水平明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05，表3）。

2.3 療效比較

觀察組總有效率明顯高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05，表4）。

3 討論

DAO的發生與神經、血管及創面局部情況等關系密切，患者下肢動脈血管閉塞導致遠端組織缺氧、缺血，機體內VEGF含量持續下降，致組織細胞和血管內皮細胞分裂和再生能力明顯下降，傷口愈合速度也隨之降低。目前，西醫內科對DAO一直缺乏有效的方法。介入治療創傷小、療效顯著，但治療費用昂貴；動脈血運重建和截肢手術創傷大和風險均較高，患者常難以接受。與之相比，中醫外治DAO簡便廉價，安全可靠，得到了臨床和患者的普遍認可。

DAO的中醫辨證為“脫疽”，其病理基礎是氣陰不足、瘀血阻絡夾之外邪侵入，病情發展到后期，隨著膿血的流失，又表現為氣血兩虛，創面顏色暗淡，膿液稀薄，腐物難以祛除，影響新的肉芽組織的生長，創面愈合緩慢。奚九一教授根據中醫辨證論治原理，認為應以益氣養血、祛腐拔毒、生肌斂瘡，方能祛瘀生新，氣血充沛，毒盡皮肉自生，且外治之法如同內治。

內皮細胞激活和內皮功能異常是糖尿病血管病變的重要病理基礎[7]，血管內皮層也是血管損傷最嚴重的受累部位，表現為血管張力平衡紊亂，具體指標表現為ET-1、TXB2水平升高，NO、6-Keto-PGF1α水平降低，因此防治DAO首先要改善血管內皮功能。VEGF作為血管內皮細胞特異性絲裂原，對內皮細胞的分裂、增殖有媒介轉導作用，并趨化著內皮細胞。目前已證明，VEGF能促進胚胎血管的發育生長、創面的愈合及腫瘤的生長和轉移，能促進形成新生血管。因此，加速創面表面VEGF的連續分泌對于加快創面愈合意義重大。

本研究結果顯示，觀察組療程結束后VEGF水平明顯高于對照組。九通清絡膏外敷后，可增強潰瘍部位肉芽組織的新生能力，促進成纖維細胞增殖和創面愈合，提高療效，其作用機制可能是通過調節血管內皮功能來實現的。

參考文獻

[1] 楊婷， 柳國斌. 糖尿病足潰瘍難愈的分子生物學機制研究現狀[J]. 云南中醫學院學報， 2015， 38（4）： 96-100.

[2] 陳朝霞， 趙京霞， 張金超， 等. 糖尿病潰瘍的中醫內治法精準辨證和治療研究進展[J]. 世界中醫藥， 2017， 12（12）： 3190-3193； 3198.

[3] 賈慧， 王剛， 任磊， 等. 不同中醫辨證分型糖尿病潰瘍與踝肱比值及激光多普勒灌注量的相關性[J]. 世界中醫藥， 2016， 11（2）： 250-252.

[4] 王冠， 劉明， 欒耀芳， 等. 四黃洗藥湯治療糖尿病足潰瘍療效觀察[J]. 陜西中醫， 2017， 38（11）： 1558-1559.

[5] 吳鵬， 馮惠崗， 陳漢威. 血管成形術治療下肢動脈硬化閉塞的預后因素分析[J]. 醫學影像學， 2015， 25（6）： 1091-1094.

[6] 陳奎銘， 王小平， 蔡惠群. 中醫中藥治療糖尿病足潰瘍的臨床研究近況[J]. 現代中西醫結合， 2017， 26（4）： 454-456.

[7] 黃璐， 張月娟， 劉梨， 等. 局部應用中藥治療糖尿病足潰瘍的Meta分析[J]. 湖南中醫藥大學學報， 2015， 35（8）： 63-66.