經尿道鈥激光前列腺剜除術治療良性前列腺增生的療效及學習曲線

張峻峰 周 彥* 薄雋杰 楊正青 程 輝

1.上海楊思醫院泌尿外科（上海 200126）；2.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院

臨床資料

一、一般資料

2015年4月～2017年4月來我院就診的良性前列腺患者中有120例符合手術指征的患者，對這些患者進行鈥激光前列腺剜除術（holmium laser enucleation of the prostate,HoLEP）。

1.指征：因下尿路癥狀就診,超聲提示前列腺增生或伴有膀胱結石，國際前列腺癥狀評分 （IPSS）≥27分。前列腺體積較小者術前行尿流動力學檢查明確膀胱出口有無梗阻及排除神經源性膀胱。前列腺特異抗原(prostate specific antigen,PSA)升高者，術前通過前列腺核磁、PSAV、經直腸超聲等評估有無前列腺穿刺必要性，前列腺穿刺活檢排除前列腺癌。

2.分組：按患者手術先后順序分為 A、B、C組，每組40例。

3.一般資料：3組患者年齡58～89歲,平均72.7歲；術前 PSA 0.35～25.4μg/L,平均 5.68 ng/mL；B 超評估前列腺體積25～178 mL,平均58.72 mL。其中3例前列腺體積術前經直腸超聲小于30 mL,尿流動力學檢查提示膀胱出口梗阻，最大尿流率5 mL/s左右（表1）。

表1 三組患者年齡、前列腺體積及其他術前指標的比較（x±s）

二、手術方法

前列腺組織剜除使用STORZ F26剜除鏡外鞘、30°尿道鏡及激光手架，科醫人（LUMINS）100 W鈥激光及550μm鈥激光光纖;組織粉碎STORZF20 0°腎鏡及大白鯊電動組織粉碎器。全身麻醉,取截石位。從激光手架操作通道置入鈥激光光纖,設置能量2.5J、頻率40 Hz、功率100W。進鏡過程先觀察后尿道有無狹窄，括約肌、精阜、前列腺段尿道三葉梗阻情況、雙側輸尿管口等解剖標志。于精阜旁左側“溝槽”處切開尿道黏膜，清楚顯露前列腺包膜和增生腺體間界限；于“5”點處沿中葉和左側葉腺體間隙從后向前或從前向后成“縱溝”分離到頸口肌性組織處。于精阜旁右側“溝槽”處切開尿道黏膜，清楚顯露前列腺包膜和增生腺體間界限；于“7”點處沿中葉和左側葉腺體間隙從后向前或從前向后成 “縱溝”分離到頸口肌性組織處。于頸口處用鏡鞘下壓中葉組織，將頸口處尿道黏膜和肌性組織與增生腺體徹底分離，并仔細保留尿道內括約肌相關結構。于精阜前0.5cm處橫行離斷尿道黏膜和腺體組織。結合鏡鞘推挑和鈥激光爆破切割技術將中葉組織完全剝離并推入膀胱腔內。仔細修整創面和徹底止血。于精阜左側前列腺尖部“5”點處用鏡鞘輕輕推開腺體組織，顯露包膜和腺體間隙，結合推挑和爆破切割技術將左側葉腺體組織從包膜上分離達“1”點處。翻轉鏡鞘于“12”點處用鈥激光切割前列腺前聯合處組織達包膜。后退鏡鞘清楚暴露“1”點至“12”點處外括約肌、尿道黏膜和腺體組織，盡可能保留部分尿道黏膜組織分離腺體，并向前推剝切割腺體到頸口處。回轉鏡鞘并下壓腺體，將腺體組織從“1”點開始爆破切割達“5”點處。后退鏡鞘，推挑整個左側葉腺體，爆破切割至頸口徹底離斷，推入膀胱腔內。仔細修整創面和徹底止血。以同樣方法剜除右葉腺體。剝離創面嚴格止血。再更換為腎鏡做觀察鏡,從腎鏡工作通道置入組織粉碎器刀頭,將三葉前列腺組織分別粉碎吸出。術后留置F24三腔尿管,手術當日行膀胱持續沖洗,術后第1日晨復查血常規、D-二聚體、雙下肢動靜脈超聲。

三、觀察指標

觀察指標包括手術時間、血紅蛋白下降值(術后第1日與術前血紅蛋白差值)、留置尿管時間及住院時間等臨床數據。用術前超聲評估前列腺體積，并以前列腺體積除以手術時間計算手術中單位時間內剜除并粉碎吸出的前列腺體積作為剜除效率。術后3個月、6個月時IPSS評分、生活質量評（QOL）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿、PSA值，與術前數據比較，以評估手術療效。

四、統計學方法

所有數據用SPSS19.0軟件進行統計學處理，三組數據術前術后采用配對t檢驗，統計學數據以均數±標準差（x±s）表示，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

手術時間31～167 min,平均78.3 min;血紅蛋白下降0～52 g/L,平均 13.3 g/L;留置尿管時間 1～5d,平均 2.8d;住院時間3～6d,平均3.6d。術后病理均為良性前列腺增生。3組圍術期結果比較見表2。C組剜除效率明顯高于A、B組(P=0.013、0.028)。HoLEP自學學習曲線為30例。3組手術時間、血紅蛋白下降值、保留尿管時間、術中輸血例數、并發癥例數差異無顯著性。6例術后發熱超過38℃，分別為A組1例，B組2例，C組2例，均靜脈用抗生素治療后緩解。A組3例術后出現明顯壓力性尿失禁,均于3個月內自行緩解；B組2例術后4個月尿道狹窄,予間斷尿道擴張治療；1例術后有活動性出血，再次手術止血；C組1例術后當日活動性出血,予輸血等保守治療后病情穩定，此例患者前列腺體積較大，術后稱量156g。

表2 3組圍術期結果比較（x±s）

表3 A、B、C3組患者術后隨訪6個月結果比較

討 論

現今HoLEP已在治療良性前列腺增生方面取得了長期可靠的臨床效果，具有住院時間相對短、療效好、出血少、恢復快、安全性高、無前列腺體積限制等優勢。目前，國內外泌尿微創學術界認為HoLEP有可能是替代TURP的金標準術式[1-4]。與此同時HoLEP學習曲線長，操作難度大也是不爭的事實。本研究中用HoLEP治療120例良性前列腺增生患者的醫生就是一位具有200例以上經尿道前列腺手術 （transurethral resection of prostato,TURP）手術經驗的泌尿外科醫師。學術界普遍認為，在有經驗的醫師指導下，經過30例學習才能基本掌握此技術，而自學者需要50例[5-8]，因此如何提高學習效率，縮短學習曲線是普及HoLEP的重要課題。

大多數基層醫院在學習該技術時，缺乏有經驗的專家指導，只能通過觀看手術錄像等方法自學[9]。本研究主要通過錄像反饋法實現縮短學習曲線的過程，學習中有以下幾點體會：（1）術者可反復觀察錄像，分析總結自身的操作缺陷并逐步改進；（2）在與專家學術交流時可與其直觀探討錄像中需要改進的地方；（3）觀看操作熟練醫師的錄像，形成對比學習，彌補不足之處，盡可能縮短學習曲線。

我們在A組中出現3例壓力性尿失禁，在3個月內通過盆底肌訓練逐漸恢復，后通過術前肛指檢查，發現肛門括約肌比較松弛的患者，術中若發現尿道括約肌距離精阜較近時，在由5點至1點，7點至11點剜除過程，會后退鏡鞘清楚暴露“1”點至“12”點、“11”點至“12”點處外括約肌、尿道黏膜和腺體組織，盡可能多保留部分尿道黏膜組織，必要提前于“12”點處用鈥激光切割前列腺前聯合處組織達包膜，然后再行5點至1點，7點至11點剜除，避免剜除過程中單純用鏡鞘暴力推挑對括約肌牽拉產生損傷。有1例術后突發活動性出血，考慮膀胱痙攣，予吲哚美辛栓肛塞，口服坦洛新，將三腔導尿管60mL水囊改為80mL氣囊，大腿內側重新牽拉固定后癥狀緩解。有1例術后活動性出血，予以輸血等保守治療無效后，二次手術止血，考慮患者前列腺體積較大，術中有部分腺體剜除深度超出包膜意外，部分脂肪內血管止血不徹底所致，故在初學階段，遇到包膜層腺體結節，在剜除時寧淺勿深。當然長期留置導尿管慢性炎癥、大腺體本身血管靜脈竇較豐富的患者，止血時可適當將激光功率降低，由窄脈寬調至寬脈寬、對于靜脈竇的出血可由周邊逐步向中心移動，同時激光光纖點對點的止血距離也可由遠至近的移動，不斷調整鈥激光爆破止血最佳有效距離。術中膀胱頸部適當保留黏膜，可以降低膀胱頸部疤痕狹窄可能。我們會在在與國內其他開展HoLEP的同行中交流體會,大家在HoLEP學習曲線的不同階段所遇到的技術難點也頗為相似,因此我們針對這些難點,結合相關文獻做了一些技術優化，內容包括：（1）在精阜兩側 5、7 點快速尋找包膜平面[10]；（2）仔細尋找尖部腺體與尿道括約肌之間的無血管間隙,并于此處銳性離斷尿道黏膜[10]；（3）術中盡量多保留尖部12點周圍尿道黏膜,切割線勿超過精阜遠端水平[11]；（4）于2～4點、8～10點側方包膜平面彎曲角度小的區域做快速剜除推進,并沿此方向進入膀胱等。通過以上公認的技術優化再結合錄像反饋可使剜除效率提高,大約經過30例手術實踐后達到穩定狀態。

在熟悉了技術難點并結合錄像反饋學習同時，初學者早期應選擇50～80mL的前列腺患者，若選擇過小的前列腺（30mL以下），我們的經驗提示：（1）前列腺包膜不夠清晰，找包膜困難；（2）包膜不清時，鈍性剜除效率低，腺體的推挑技術動作實踐難度增大，早期極易切穿包膜，無法體現HoLEP優勢。因此我們早期A組選擇患者前列腺體積大部分為50～70mL[12]，隨著手術例數上升，操作熟練度增加，自信心的逐步建立，B組患者前列腺體積選擇大部分為50～80mL，C組患者選擇是建立在前兩組的學習基礎上，有了相應的經驗和自信心堆積，所以體積選擇大部分為30～100mL或者更大體積。

目前HoLEP主要術式分為 “三葉法”、“二葉法”和“整葉法”，我們認為，初學者應該從“三葉法”技術開始練習[13]，三葉法的特點：（1）對于初學者，尤其對缺乏開放手術經驗的醫生，對前列腺三葉及外包膜解剖層次的認識有循序漸進的過渡；（2）對初學者選擇三葉法，初期先剜除中葉可以提前建立通道，保證進出水通暢，從而提高術中視野的清晰度，避免剜除范圍過廣，止血范圍大而無序；（3）中途遇突發情況可有適當節點終止手術。待技術逐漸成熟后，對于前列腺的解剖整體感更清晰明朗時再結合自身特點選擇適合自己的最佳術式。

在組織粉碎時，需確保膀胱的充盈，由于膀胱三角區相對固定，可將剜除刀頭的面朝下方，減少誤吸膀胱黏膜；在吸到腺體組織時，可將刀頭適當上翹，懸浮于上方，使組織有一定擺動空間，提高組織粉碎效率；當視野不清楚時不要盲目粉碎，早期粉碎刀頭誤吸到膀胱黏膜時即可終斷腳踩開關，將刀頭沿反方向旋出，避免黏膜損傷加重，若黏膜有活動性出血，即刻鈥激光止血。

最后我們通過自身的學習過程認為，快速和有次序的切割是最重要的，耐心地尋找并維持正確的操作平面對于手術的成功很關鍵[14]。在熟悉HoLEP中的技術難點、早期合理選擇患者并充分結合錄像反饋方法可顯著縮短HoLEP學習曲線，有內鏡手術基礎的泌尿外科醫生自學HoLEP技術，20～30例手術操作可使剜除效率顯著提高，同時并發癥的發生率會減少，達到能基本完成中小體積前列腺手術的地步，當例數達到50～60例能做到基本熟練和建立充分信心程度；無腔內手術基礎的醫生需要經過50例手術實踐后基本掌握此技術。