硬腰聯合麻醉下兩種輔助用藥對抗闌尾牽拉反應的效果觀察

劉海平

（棲霞市中醫醫院 山東 棲霞 265399）

急、慢性闌尾炎是外科最常見的急診手術之一，在基層醫院中硬腰聯合麻醉是闌尾切除手術最常用的麻醉方法，硬腰聯合麻醉結合了硬膜外麻醉和腰麻的優點，此法起效快，局麻藥用量少，麻醉平面容易控制，痛覺阻滯完善，腹部肌肉松弛滿意，對呼吸、循環系統影響甚微，對肝、腎功能影響較小；麻醉作用不受手術時間限制，還可用于術后鎮痛，所以是比較常用的理想麻醉方法。但是此種麻醉方法探查闌尾時，闌尾牽拉反應比較重，病人舒適性較差，是其不足的地方。以前常規以靜脈注射氟芬合劑來緩解牽拉反應，近幾年來有人介紹在硬膜外局麻藥中加入麻醉性鎮痛藥芬太尼，有抑制闌尾牽拉反應的作用。本文對上述兩種輔助用藥方法的效果作了觀察比較，結果如下：

1.資料與方法

選取2017年6月－2019年6月我院收治的急、慢性闌尾炎患者共180例，排除精神病史、心臟病史及其它病史，且均無椎管麻醉禁忌癥，在硬腰聯合麻醉下行闌尾切除術，男67例，女113例，年齡15～60歲,ASA級Ⅰ-Ⅱ級。將患者隨機分為3組，每組60例：Ⅰ組為芬太尼組，1.73%利多卡因15ml加芬太尼0.1mg；Ⅱ組為氟芬合劑組，推注1.73%利多卡因15ml后，手術開始之前5min靜注氟芬合劑2ml；Ⅲ組為對照組，只用1.73%利多卡因15ml。硬膜外穿刺均取T12～L1穿刺置管。控制阻滯平面大多在T6～T8。三組患者年齡、身高、體重、生命體征等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.結果

觀察手術探及到闌尾和分離闌尾系膜時病人的反應程度，將其分為輕度反應與重度反應：輕度反應者有上腹輕度疼痛，略感不適，心率變化不明顯；重度反應者有上腹痛、鼓腸或伴惡心、嘔吐，心率明顯下降。見表。

表 三組病人反應程度統計表[n(%)]

3.討論

闌尾受腹腔神經節和腸系膜上神經節的交感神經節后纖維與迷走神經的副交感神經纖維共同組成的腸系膜上神經叢所支配，其痛覺纖維隨交感神經進入脊髓右側第10胸節至第1腰節，其它感覺纖維隨迷走神經走行，硬腰聯合麻醉下施行闌尾切除術時，如果阻滯平面不能達到T4，闌尾牽拉反應就不能完全避免，而阻滯平面達到T4時，心臟交感神經阻滯，心率減慢，周圍血管阻力下降，導致低血壓，同時還可能出現呼吸抑制。靜脈注射氟芬合劑可抑制闌尾牽拉反應，已為人們所共識，但有時用藥量較大，容易出現呼吸循環抑制的問題。局麻藥中加用芬太尼，能明顯減輕牽涉痛，有減少牽拉反應的作用。本文也觀察到同樣的結果：Ⅰ組和Ⅱ組的結果無明顯差異（P＞0.05）；Ⅲ組牽拉反應明顯多于Ⅰ組和Ⅱ組（P＜0.01），提示不論靜脈或硬膜外腔應用輔助藥，都有減輕牽拉反應的效果。但本文觀察到三組的重度牽拉反應并無明顯的差異（P＞0.05）。

局麻藥中加入芬太尼還不能從根本上抑制牽拉迷走反射，其減輕的效果主要是鎮痛強度的增加，病人表現安靜、舒適。臨床劑量的氟芬合劑具有強烈的中樞性呼吸抑制和催眠作用，同樣也因增強麻醉效果，促使病人安靜入睡而減輕牽拉反應，但不能有效抑制迷走神經興奮引起的上腹部不適，其抑制牽拉反應的作用是非特異性的，并非從根本上抑制牽拉迷走反射。如果牽拉反應過重，病人往往會從睡眠中突然醒來，且躁動，惡心，只有在闌尾系膜處注射局麻藥后才能緩解。

Ⅲ組中有14例手術中無牽拉反應，說明硬腰聯合麻醉時可以阻斷內臟痛的上行性傳導，從而下行性傳導減少減弱。

綜上所述，認為兩種輔助用藥的效果，只是中樞抑制的結果。對輕度牽拉反應可稱有效，但都不能從根本上抑制迷走反射。解決牽拉反應在于良好的麻醉阻滯效果，手術者的通力合作，動作輕柔以減輕牽拉痛和牽拉反應。