新型智能病案管理系統的設計與規劃

◎胡素梅

（中山大學附屬第一醫院 廣東 廣州 510000）

隨著醫院信息化的發展，病案管理系統作為醫院綜合管理系統（HIS系統）中的重要組成部分，能有效解決紙質病案記錄復雜、數據零散的問題[1][2]。采用病案管理系統有助于提高醫院病案數據的錄入、查詢和統計效率，從而幫助醫生全面、準確地掌握病人的基本病情發展情況和歷史就醫數據，還可提升醫院的診療水平[3][4]。同時，對大量病案數據進行分析，可以從中發現規律，輔助醫療決策，提升醫院綜合管理能力[5]。

一、研究背景綜述

中山大學附屬第一醫院（簡稱中山一院）是國家重點大學——中山大學規模最大、綜合實力最強的附屬醫院，也是國內規模最大、綜合實力最強的醫院之一。醫院現為國家三級甲等醫院和國家愛嬰醫院，由院本部和東院區組成，現有職工8000余人，開放病床3089張，年門、急診量接近400萬人次，年住院手術人數超過7萬人次，出院人次超過10萬人次，是華南地區醫療、教學、科研、預防保健和康復治療的重要基地。中山一院已有逾百年的歷史，歷史存留病案約130多萬份，而且還以每年增加7%的速度在累積。

我院原先使用的慧通病案管理系統于2003年正式上線，至今已運行16年時間。由于慧通公司被收購，現病案系統處于無人維護、無法更新功能的尷尬狀態。原慧通病案系統的數據分在兩個數據庫中，分別是2002年前數據及2003年至今的數據。

二、總體功能設計

（一）總體基本要求

1.舊數據導入：支持將現使用的慧通病案中的相關數據及字典全部導入到新系統中：

（1）包括舊系統病案數據：726813條病人信息、783054條首頁信息、964194條診斷信息、235276條手術信息、11866條轉科信息、806條嬰兒信息、10287條診斷編碼字典、4017條手術編碼字典以及其他字典項目。

（2）包括現用慧通病案系統數據：811944條病人信息、1152279條首頁信息、2448851條診斷信息、1460901條手術信息、10382652條費用信息、115926條轉科信息、54284條嬰兒信息、23249條診斷編碼字典、7078條手術編碼字典以及其他字典項目。

2.界面要求簡潔明了，功能指向明確[6]。

3.有角色管理功能，主要角色有：管理員、錄入員、診斷編碼員、手術編碼員、整理員、檢索員、操作員，管理員可以對人員角色進行管理和分配。

4.人員管理功能：可同步其他系統的人員信息，管理員可以查看和修改人員信息[7]。

（二）病案簽收

臨床病案完善后，可將病案上交，針對臨床上交的病案，病案室可進行病案簽收，簽收完成后可進行分配、檢查、上架等操作，對存在問題的病案需打回，交由臨床進行整改，因而需滿足如下要求：

1.基本要求

（1）支持臨床對患者的紙質病案進行上交；

（2）支持病案室對上交病案進行簽收；

（3）滿足針對簽收病案進行病案分配功能；

（4）滿足病案上架，并支持上架字典維護功能；

（5）病案示蹤：入院處查住院號后，根據“住院號+次數”在首頁生成二維碼，用于病案全流程的示蹤。標識病案當前所處狀態；

（6）回收率統計：支持統計2、3、7日回收率的統計及遲交病歷的欠收時長。

2.提升要求

（1）病案上交時支持自動校驗病案完整性，以便提高病案科人員的校驗工作效率；

（2）支持對上交紙質病案進行打回，并登記反饋打回原因，形成統計報表的功能；此功能的完善可以把所有打回及修改結果記錄在系統中，方便隨時查閱。

（3）支持病案權限管理，病案上交時自動關閉臨床編寫權限，病案打回時自動開放臨床編輯權限，且可根據打回模塊，僅開放對應模塊的編輯權限；此功能注重權限控制，防止提交后仍有醫生對病案資料進行修改，避免數據不統一等問題。

（4）支持自定義出院病歷上交時間，自動發送催繳消息到臨床電子病歷，提醒臨床醫生盡快完善上交病案，支持臨床對催繳消息進行回復，登記上交時間，并在臨床未回復之前循環提示。此功能起到提醒和督促的作用，防止臨床醫生因工作太忙而忘記處理病案資料。

（5）支持自定義打回病歷上交時間，并自動發送催繳消息到臨床電子端，提醒臨床醫生盡快完善上交病案，支持臨床對催繳消息進行回復，登記上交時間，并在臨床未回復之前循環提示。此功能注重打回病歷修改的時效問題，可提高完成效率。

（三）病案號管理

為實現一人一號終身制的病案號管理要求，需從源頭、環節及終末三個模塊加強病案號的管理，因而需支持如下功能：

1.基本要求

（1）根據患者的姓名、性別、出生日期、身份證號等多種條件進行自動合號；

（2）支持根據身份證號、聯系人、出生日期和戶口地址進行定期檢測，判斷系統中是否存在一人多號現象，支持病案合號。

2.提升要求

支持提供外掛鏈接，供HIS調閱，自動判定有無住院記錄，生成對應病案號。此功能可減少人工判定的工作量，并大幅提高準確率。

（四）病案管理

1.病案數據錄入

針對臨床輸出的電子病案相關數據，編碼員可對診斷及手術數據進行編碼調整，并針對問題病案可打回交由臨床再次整改，同時對于臨床整改完成的病案進行數據刷新，針對編碼完成的病案可進行病案質控，登記質控問題，并交由編碼員進行編碼調整，因此，需支持如下功能：

（1）疾病及手術編碼功能，系統可接收電子病歷系統病案首頁的臨床標準診斷、ICD編碼和對應名稱，列出對應病種和分值進行參考。對于多次入院者能夠調閱上次住院的疾病和手術編碼作為參考。在診斷和手術錄入界面提供按關鍵詞查找編碼的窗口，方便編碼以及核對。

（2）支持自定義查詢存疑病案，生成人工質控列表，進行編碼質控，支持編碼結果打回及編碼問題登記，支持編碼修改及編碼復核；

（3）支持集成電子病歷、病理、檢查、檢驗等系統數據，便于病案編碼錄入；

（4）支持批量修改已編診斷及手術編碼；

（5）支持臨床進行病案上交時，首頁相關數據自動上傳至病案數據庫，包括基本信息、住院信息、診斷、手術、費用等；系統自動完成上傳的動作，不再需要手工接收操作。

（6）支持編碼任務分配規則維護，根據上交科室、時間自動分配對應編碼員；此功能可實現自動分配，不再需要手工分配編碼任務，同時方便后續統計工作量。

（7）支持編碼打回，對存在問題的病案，支持打回病案交由臨床整改并開放臨床病案編輯權限；此功能可讓臨床醫生熟悉了解病案編碼規則，提高編碼成功率。

（8）支持病案數據重新獲取，對臨床修改過的病案，可再次獲取最新的臨床數據；此功能可提高數據統一性、完整性。

（9）滿足臨床修改的病案內容進行留痕展示，并支持編碼歷史版本展示功能，支持診斷編碼的模型修正及整個編碼過程閉環管理；此功能可展示診斷編碼的修改路徑，方便對錯誤編碼進行統計，找出規律。

（10）滿足錄入數據校驗功能，校驗規則完全符合HQMS數據上報要求，校驗規則可自行維護；此功能可幫助系統更完善，防止一些錯誤疏漏。

2.病案質控

為保證病案數據質量以及上傳數據的正確性、合理性與規范性，此次招標系統需滿足如下功能：

（1）支持質控問題數據錄入，針對臨床上交的數據，可進行首頁質控，并錄入、反饋存在問題給臨床；

（2）支持對臨床病案整改進行查詢統計，查看臨床針對質控反饋問題的整改情況；

（3）支持質控統計功能，針對首頁質控的問題與結果進行查詢統計；

（4）支持隨機抽樣功能，可根據查詢條件，隨機抽樣具體的病歷進行質控檢查。

（5）支持管控前移，將校驗規則前移到臨床端，從臨床數據上傳時就保證數據合理性，從源頭保證數據規范性；此功能可幫助臨床提高數據質量和病案價值。

3.病案借閱

為滿足臨床科研需要，系統需支持病案借出操作，借閱時需先進行借閱申請登記，登記完成后，由病案室進行審核，審核通過后方可進行借閱，對未按時歸還的病案進行催繳，因而系統需滿足如下功能：

（1）支持病案借閱申請登記，申請提交后需由管理者進行審核；

（2）病案借閱申請登記之后，由病案室進行相關審核，審核通過之后才能進行借出；

（3）支持借閱審核通過之后，記錄借出時間、借出人等信息；

（4）支持病案借閱完成后，對病案進行歸還操作，支持對逾期未還的病案進行催繳，歸還的病案需進行回庫操作，進行上架確認；

（5）支持病案借閱統一入口，支持電子病案數據與病案縮微數據同時查詢。

（6）當借出病案的病案號經過修改，該條借閱記錄仍然能夠查詢到，此功能可保證數據的完整性和可查性。

（五）病案統計

根據院方需求，可利用病案數據形成各類查詢統計報表：

1.支持獲取平臺用戶字典數據、電子病歷病案數據、HIS費用信息等多方數據，匯總到病案數據庫進行統計分析，最終形成統計報表；

2.錄入員、診斷編碼員、手術編碼員、整理員、檢索員、操作員工作量統計；

3.提供報表查詢：（1）姓名索引卡（2）死亡登記表（3）出院分科統計表。

（六）病案查詢

1.首頁查詢

可按首頁的基本內容進行查詢統計，滿足如下功能：

（1）支持根據患者的基本信息、診斷、手術等內容進行基本查詢，支持診斷及手術條件的累加，支持按照疾病編碼對應的中文名稱或者醫生書寫的臨床診斷檢索，支持跨住院次數的疾病和（或）手術檢索；

（2）支持針對查詢結果的二次查詢；

（3）支持查詢結果導出，可根據需要選擇導出的項目；

（4）支持歷史查詢，可保存歷史查詢條件，且可引用歷史查詢條件進行再次查詢。

查詢功能是病案科工作的重要支撐，檢索項目的多樣性以及靈活性能保證檢索工作的高效進行。其中二次查詢能大幅提高檢索效率，減少重復檢索需求。保存歷史檢索條件也可以減少重復工作。

2.自定義查詢

針對復合查詢的情況，可自行定義查詢條件及導出項目，這樣更加靈活，對于熟練的工作人員能提供強大的助力，滿足各類查詢的需要，自定義查詢需滿足功能如下：

（1）支持自行定義邏輯查詢條件，包括and、or等條件語句及equal、＞、＜等函數關系；

（2）支持針對查詢結果的二次查詢；

（3）支持查詢結果導出，可根據需要選擇需要導出的項目；

（4）支持歷史查詢，可保存歷史查詢條件，且可引用歷史查詢條件進行再次查詢。

（七）病案統計上報

1.支持通過靈活的報表設計工具實現多種自定義報表查詢；

2.支持自動從電子病歷系統獲取數據到病案數據庫進行數據審核，針對錯誤的數據提示修改；

（八）建立醫保分值對照關系

1.支持基于醫生歷史下達的診斷和手術名進行篩選分析，產生臨床診斷庫與臨床手術名詞庫；

2.支持建立臨床診斷、手術與ICD10診斷、ICD9-CM3手術名的對照關系；

3.支持引入醫保下發的“病種——治療方式”關聯的病種分值庫，實現臨床診斷與醫保分值的對照；

4.支持診斷下達時的病種分值查閱功能；

5.支持病案編碼病種分值查閱功能；

6.支持診斷、手術字典多版本管理。

（九）字典管理

1.支持科室字典管理，支持HIS版本、省廳版本、上報版本等多版本對照管理；

2.支持人員字典管理，包含工號、姓名、工種、科室等信息，與人員主數據信息和電子病歷端信息實時同步；

3.支持病案系統用戶管理，包括對應角色、操作權限等；

4.支持首頁各項字典管理，支持新增、刪除、修改首頁各項對應字典，也可與臨床字典進行同步；

5.支持字典維護留痕記錄，并提供查詢日志；

6.支持工作節假日維護管理。

（十）病案接口

對本次病案管理系統需實現如下接口：

1.接收電子病歷系統的病案首頁數據；

2.接收HIS的費用數據；

3.接收HIS的查詢住院號請求，并發送查詢結果；4.與省廳系統做接口，發送首頁數據給省廳系統；5.與病種分值系統做接口，接收并展示分值數據；

三、結語

隨著醫院信息化的不斷發展，病案管理系統作為醫院住院數據的最終統計依據和進行醫院管理的憑證，能夠反映醫院的整體運行情況、疾病的發生規律以及治療情況，故病案管理系統的作用體現得越來越明顯。對病案管理系統的設計與規劃的重點在于提高工作效率、減少重復工作量、加強各系統間的鏈接、保證各系統中數據的完整性、統一性和可查性。