椎管內腫瘤手術方式的研究

秦天宇，王立春

摘要：椎管內腫瘤是中樞神經系統的罕見腫瘤，放化療以及針對基因改變和分子生物學的靶向治療在治療椎管內腫瘤的應用與研究不夠完善，手術切除仍是臨床上最有效的方法。但由于脊髓及其發出的神經與腫瘤解剖關系緊密，并且都在空間相對狹小的椎管內，手術切除易造成一定的神經功能缺陷，同時，追求完全切除腫瘤并保持脊柱的穩定性具有挑戰性。隨著臨床實踐和手術技術的進步，手術器械的不斷更新，以及神經生理學監測技術的術中應用的加強，椎管內腫瘤的手術治療得到了迅速發展。本文綜述了近年來相關文獻中椎管內腫瘤的外科治療方法，為臨床手術治療的選擇提供參考。

關鍵詞：椎管內腫瘤;手術治療;靶向治療

中圖分類號：R738 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.22.012

文章編號：1006-1959（2019）22-0035-04

Study on Surgical Methods of Intraspinal Tumor

QIN Tian-yu，WANG Li-chun

（Department of Spinal Surgery，the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150000，Heilongjiang，China）

Abstract：Intraspinal tumor are rare tumors of the central nervous system. At present， the application and research of radiotherapy and chemotherapy and targeted therapy for gene alteration and molecular biology in spinal canal tumors are not perfect， and surgical resection is still the most effective method in clinical practice. However， because the spinal cord and its nerves are closely related to the tumor anatomy， and both are in the narrow space of the spinal canal， surgical resection is likely to cause certain neurological deficits. At the same time， it is challenging to pursue complete resection of the tumor and maintain the stability of the spine. With the advancement of clinical practice and surgical techniques， the continuous updating of surgical instruments， and the enhancement of intraoperative applications of neurophysiological monitoring techniques， surgical treatment of intraspinal tumors has developed rapidly. This article reviews the surgical treatment of intraspinal tumors in related literatures in recent years， and aims to provide a reference for clinical surgical treatment of the disease.

Key words：Intraspinal tumor;Surgical treatment;Targeted therapy

椎管內腫瘤（intraspinal tumor）是一種發生于脊髓、椎管內及脊髓相鄰近各種組織的原發性腫瘤和繼發性腫瘤的總稱，約占中樞神經系統腫瘤的15%。根據腫瘤與硬腦膜位置關系可分為硬膜內腫瘤和硬膜外腫瘤，硬膜內腫瘤又根據與脊髓的位置關系可分為髓內腫瘤和髓外腫瘤[1]。疼痛是椎管內腫瘤最常見的癥狀，主要表現為背部痛和根性痛;神經功能缺損是第二常見的癥狀，主要表現為運動無力，感覺缺陷和括約肌功能障礙。髓內腫瘤最常見于脊髓中央束綜合征，而髓外腫瘤則表現為脊髓半側損害綜合征并伴有根性疼痛。手術是椎管內腫瘤治療的主要方法，其主要目標是盡可能的實現腫物全切除，而不引起脊柱不穩定或神經功能惡化。在不可能實現這一目標的情況下，有必要進行輔助性放化療，以便進行適當的腫瘤控制[2]。傳統的手術方法為全椎板切除術、半椎板切除術以及椎板切除輔助釘棒系統內固定術。隨著醫療技術和醫療設備的發展，治療椎管內腫瘤的術式逐漸改進，本文對椎管內腫瘤手術方式作一綜述，旨在為臨床手術治療的選擇提供參考。

1椎板切除術

1.1全椎板切除術 ?1888年，Gowers WR等[3]開展的全椎板切除術是最經典、最基本的椎管內腫瘤手術方式，其他各種手術方式均是在此術式的基礎上演化而來的。全椎板切除即將棘突、棘上和棘間韌帶及椎板全部切除進而取出腫瘤。而脊髓腫瘤的安全切除取決于腫瘤和周圍結構的充分可視化。尤其對于椎管狹窄的患者，應考慮在腫瘤近端和遠端進行廣泛的骨減壓，以便更安全地切除腫瘤。全椎板切除術涉及椎旁肌的骨膜下剝離，椎板及韌帶復合體的切除，從而具備充分的手術暴露視野，能夠直視下進行腫瘤摘除，同時術中剝離腫瘤時，對脊髓及神經根牽拉程度小，適用于椎管內多節段巨大腫瘤[4]。但該手術有以下不足之處：①術后患者需臥床時間長，可能出現嚴重的臥床并發癥;②椎板韌帶等后柱結構損失嚴重，病變節段失去骨性結構支撐、椎旁肌肉失去附著點，遠期可能導致脊柱畸形。Onyia CU等[5]研究報道，在全椎板切除后需要進行第二次不穩定手術的概率為60%。因此，該術式多被其他術式所替代。一些研究建議采用全椎板切除輔助釘棒系統內固定術，此術式因行椎體三柱固定，符合脊柱的生物力學要求，能有效防止術后脊柱不穩的發生，但限制了相應節段的活動度及可能導致鄰近節段退變加快;另外，此術式存在螺釘植入物風險，如植入時傷及脊髓、神經根，遠期螺釘松動，斷裂等產生神經癥狀，甚至需二次手術。椎管內結構失去與周圍軟組織的阻隔，容易形成硬脊膜及神經根粘連。Raffaeli W等[6]研究報道，全椎板切除術后在一定程度上擴大椎管前后徑，但術后硬膜外及神經根周圍形成的瘢痕組織可能損害神經根的血供和營養，并可防止類固醇溶液接觸神經根并導致術后神經根的慢性疼痛。

1.2半椎板切除術 ?半椎板切除術是椎板切除術的另一種選擇，是Taylor AS于1908年開發的微創脊柱手術的第一步，手術僅需咬除一側椎板，保留了中線脊柱韌帶復合體和對側肌肉，在脊柱穩定性方面提供了額外優勢[7]。棘突間韌帶等后方韌帶復合體作為肌肉的附著點，其保留允許沿著自然平面重建椎旁肌肉，增加肌肉恢復的機會，降低肌肉萎縮和隨后的脊柱后凸的風險[8]。半椎板切除術的缺點是其在棘突和同側小關節之間提供了較窄的手術區域。狹窄的手術視野易引起腫瘤的不完全切除和無意間造成的脊髓及神經根損傷。因此在切除腫瘤時，重要的是確保沿著手術通道的硬脊膜窗口具有足夠的寬度。傳統的方法是切開硬脊膜后，用細線懸吊雙側硬膜囊邊緣[8]。Lee SJ等[9]通過將雙側硬腦膜邊緣用縫合線固定到剩余椎板的位置，在沒有合適的骨性椎板時，小關節附近的筋膜或肌肉也可作為錨點，該技術擴大了硬腦膜窗口，提高了腫瘤摘除率。這些解剖結構的保留及顯微外科硬腦膜修復技術使半椎板切除在椎管內腫瘤的應用越來越廣泛。但該術式僅適用偏向一側的髓外硬膜下腫瘤，不適于體積大，惡性或與周圍組織有粘連的瘤體。

2椎板劈開術

傳統的后路手術方法是將肌肉與棘突和椎板分開，為了保持完整性并防止這些肌肉萎縮，Bognár L等[10]對6名兒童應用椎板劈開術后成功取出腫瘤，術后3D重建CT掃描顯示椎板愈合良好。椎板劈開術從后正中線縱向切割棘突和棘突間韌帶，牽開器撐開分離的棘突顯露硬膜取出腫物，移除牽開器，椎板恢復到正常位置，后用縫線縫合分離的棘突。為了適度擴大椎管，可將髂骨的自體骨置于劈開的棘突之間，該術式優點是可對稱地重建脊柱后柱，通過骨移植維持椎管擴大，且由于背側中線硬膜外腔中的靜脈較少，出血風險較低。雖然關節突關節在棘突分離過程中易發生移位，但關節囊和韌帶的順應性允許關節突關節在牽引過程中出現適度的移動，Banczerowski P等[11]研究發現，應用該術式患者的CT或MRI隨訪中并沒有觀察到小關節或關節囊破壞的形態學跡象，說明多裂肌和半棘肌可充當脊柱的動態穩定結構，一旦這些肌肉剝脫較多，就很難重建復雜的解剖結構，因此神經完整性對于神經受損后肌肉的保護具有重要意義。而椎板劈開術可最大限度地減少肌肉剝離和神經損傷，但椎板劈開后暴露的水平寬度約為1.5 cm，手術區域受到限制，硬脊膜成形也相對困難。因此，該術式適合位于背側中線的硬膜內髓外病變及大多數髓內病變患者，其在細長棘突的正中線上進行精確切割難度較大，在分離過程中，有時不可避免地造成棘突斷裂，且在牽開器牽引過程中棘突發生骨折[12]。Padanyi C等[13]開發了一種椎板劈開術的補救技術，即在棘突根部縱行切開暴露椎管，與中線椎板劈開術相比，該術式需要更多的肌肉剝離，但仍然比傳統方法如椎板切除術要少。因此對于棘突厚度不允許嚴格中線暴露的情況下，其可作為替代選擇。

3椎板成形術

椎板成形術最初是為了治療由于后縱韌帶骨化引起的頸椎管狹窄，后廣泛應用于脊髓型頸椎病和脊髓腫瘤的治療。該手術既可以提供與傳統椎板切除術相當的暴露視野，又可避免術后血腫和瘢痕組織形成侵入椎管。一項生物力學研究表明[14]，后部韌帶和骨性元素的損失導致負重軸向前移動，隨后椎體前部受力增加導致脊柱后凸畸形，去神經支配和肌萎縮以及小關節損傷會使這種畸形惡化。而椎板成形術能夠防止術后脊柱不穩定和畸形。早期椎板成型術是采用縫線的方法固定椎板，其固定強度弱，目前術中多采用金屬微型板連接斷端椎板以穩定脊柱結構，并對椎板成形術進行改進。

3.1椎板棘突韌帶復合體回植術 ?1976年，Raimondi AJ等初次行后入路椎板棘突韌帶復合體整塊切除重置術治療椎管內腫瘤，以保證脊柱后部元素的完整性。常規手術操作是將棘突韌帶復合體整塊切除，取出腫瘤后整塊回植，兩側行椎板固定。該術式明顯增加了手術視野，有利于將腫瘤整塊切除，更有利于椎管硬脊膜的縫合，且回植的椎板作為骨性屏障可防止纖維性瘢痕組織侵入椎管造成硬腦膜和神經的進一步損傷;同時，其可減少與腦脊液漏相關的術后并發癥[15]。劉偉[16]在椎板棘突韌帶復合體回植后行雙側椎板間植骨鈦板固定，在椎板棘突韌帶復合體回植術的基礎上行椎板間植骨，促進椎板間骨愈合，結果顯示22例患者術后3個月椎板部分骨性融合。王林鋒等[17]采用空心螺釘固定回植的椎板棘突韌帶復合體，沿著椎板截骨面方向分別植入空心螺釘固定椎板，結果證明該技術可提供即刻的生物力學支持，且操作相對安全可靠。該方法與微型鋼板固定術相比，明顯節省手術費用，但椎板棘突韌帶復合體回植術的局限性在于，當椎板太薄而無法進行經椎板螺釘固定的情況下，需更換固定方式。到目前為止，微型板和螺釘通常用于在椎板成形術中固定椎板，但存在微型鋼板斷裂和螺釘松動等可能，而且不適于腫瘤累及椎體及附件或術前已存在病變的脊柱畸形。Yang SH等[18]研究通過對40例患者行椎板螺釘固定的椎板成形術，結果發現回植復合體中有32.5%的不融合率，而回植的椎板邊緣和宿主骨之間的間隙大小是融合率較低的原因。因此，為了避免回植處骨量的丟失，盡量避免使用磨鉆。T形鋸切可以忽略骨丟失，因此切除的椎板可以精確恢復到原始解剖位置，增加骨愈合。Rosario MS等[19]對24例通過T型椎板成形術進行脊髓腫瘤切除術的患者進行研究，結果顯示患者術后6個月骨折愈合率為96%，術后12個月為100%。該術式既能最大限度地暴露椎管、側隱窩和神經孔，又能在切除后棘突韌帶復合體整塊進行解剖學重建。但術中使用線鋸從椎板的腹側切割椎板，可能傷及脊髓及神經，因此建議應在術中脊髓監測下進行T型椎板成形術以減少神經功能的惡化。

3.2羥基磷灰石間隔物開門椎板成形術 ?1990年，有研究發現羥基磷灰石（hydroxypatite，HA）可作為自體骨的替代物，自此HA間隔物被廣泛用于單開門或雙開門椎板成形術。Miyakoshi N等[20]研究采用HA間隔物在開門側連接斷端的椎板，并在2例頸椎管內硬膜外腫瘤伴有椎管狹窄的患者中應用，術后癥狀明顯改善，隨訪發現HA間隔物與宿主骨完全結合，并且可維持脊椎的正常生理曲度。此方法在單開門椎管擴大成型術的基礎上，用HA間隔物取代金屬微型板連接斷端椎板，從而擴大椎管，并連接椎板，恢復脊柱后柱結構。與使用金屬植入物相比，使用HA間隔物的椎板成形術具有一定的優勢，首先，組織學證實HA具有與骨結合的直接能力，并且骨可以向內生長到間隔物的孔隙中;其次，為確定腫瘤復發情況術后CT或MRI是必不可少的，HA不會導致任何金屬植入物造成的偽影，從而提供足夠的椎管內信息。研究表明[21]，金屬植入物在手術后需要放射治療時會干擾光束，導致輸送到椎管的放射劑量減少5%～7%。HA間隔物用于椎板成形術具有以下缺點，包括椎管內脫位，斷裂，硬腦膜損傷和椎管再狹窄。一項關于HA間隔物用于脊髓型頸椎病的雙門椎板成形術的研究顯示，HA間隔器的平均不愈合率為17%～21%，平均斷裂率為21%～24%[22]。因此需要更長期的隨訪，以更清楚地評估其在臨床上的應用。

4經皮內鏡下椎管內腫瘤摘除術

目前，內窺鏡已廣泛應用于脊柱退行性病變的治療中，特別是腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥。而技術進步和手術經驗擴大了內窺鏡脊柱手術的適應癥。Senturk S等[23]報道了全內鏡下經椎板間入路切除硬膜內髓外腫瘤。與開放手術相比，經皮內鏡手術的主要優點是實現全腫瘤切除，并且骨移除最少，可以更好地保存脊柱活動性和穩定性。其他好處包括減少術中失血和術后疼痛，縮短住院時間[24]。內窺鏡被認為是開放手術的替代方案，但仍存在若干困難可能影響經皮內窺鏡手術在椎管內腫瘤中的應用，首先，將內窺鏡和器械放置在小工作管中的“同軸技術”限制了手術操作。如果腫瘤很大，通過單個內窺鏡工作套管和單個內窺鏡鉗將難以從周圍組織中分離腫瘤[25];其次，內鏡下止血困難，當腫瘤具有豐富的血管分布時，內窺鏡視野很容易模糊，如果不能適當地控制出血，此時必須立即將內窺鏡手術轉換為開放手術以最小化術中損傷的風險;最后，內鏡下硬膜縫合困難，如果腫瘤與硬脊膜緊密粘連，存在硬腦膜撕裂的風險。對于硬脊膜缺損，可以用脂肪貼片，纖維蛋白膠，明膠海綿貼片進行封閉[26]。隨著未來內窺鏡器械的技術發展，經皮內鏡技術可能成為椎管內腫瘤外科治療中的有效替代方法。

5總結

椎管內腫瘤是由脊髓及其發出神經和硬脊膜引起的各種組織病理學亞型腫瘤的總稱。由于脊髓及其神經和腫瘤都在狹小的椎管內，治療上存在一定的難度。目前，最大限度的手術切除仍是主要治療方法。椎管內腫瘤有多種手術方式，各有優缺點。臨床中應把握好手術適應癥，根據腫瘤的位置及大小、醫師的經驗技巧以及患者耐受能力選擇最適宜的手術方案。放射治療靶向和劑量遞送也在迅速發展，并且可能與手術相組合，以增加安全性并最小化并發癥。

參考文獻：

[1]Abd-El-Barr MM，Huang KT，Moses ZB，et al.Recent Advances in Intradural Spinal Tumors[J].Neuro Oncol，2018，20（6）：729-742.

[2]Guerrero-Suarez PD，Magdaleno-Estrella E，Guerrero-López P，et al.Intradural spinal tumors：10 -years surgical experience in a single institution[J].Clin Neurol Neurosurg，2018（169）：98-102.

[3]Gowers WR，Horsley V.A Case of Tumour of the Spinal Cord.Removal;Recovery[J].Med Chir Trans，1888，（71）：377-430.

[4]Ottenhausen M，Ntoulias G，Bodhinayake I，et al.Intradural spinal tumors in adults-update on management and outcome[J].Neurosurg Rev，2019，42（2）：371-388.

[5]Onyia CU，Menon SK.Laminectomy Versus Laminoplasty in the Surgical Management of Long-Segment Intradural Spinal Tumors：Any Difference in Neurological Outcomes？[J].Asian J Neurosurg，2018，13（4）：1128-1133.

[6]Raffaeli W，Righetti D，Andruccioli J，et al.Periduroscopy：general review of clinical features and development of operative models[J].Acta Neurochir Suppl，2011（108）：55-65.

[7]Villalonga JF，Cervio A.Surgical treatment of intradural extramedullary lesions by hemilaminectomy[J].Surg Neurol Int，2017，8（Suppl 2）：S11-S17.

[8]KrishnanKutty R，Sreemathyamma SB，Sivanandapanicker JL.Hemilaminectomy for Spinal Cord Intradural Tumors：An Institutional Experience[J].Asian J Neurosurg，2018，13（3）：760-765.

[9]Lee SJ，Im SB，Jeong JH，et al.Utility of the Lateral Base Dural Tacking Method in Cord Tumor Surgery Performed Using Unilateral Hemilaminectomy：A Comparison of Dural Window Widths[J].World Neurosurg，2018（110）：e684-e688.

[10]Bognár L，Madarassy G，Vajda J.Split laminotomy in pediatric neurosurgery[J].Childs Nerv Syst，2004，20（2）：110-113.

[11]Banczerowski P，Bognár L，Rappaport ZH，et al.Novel surgical approach in the management of longitudinal pathologies within the spinal canal：the split laminotomy and archbone technique：alternative to multilevel laminectomy or laminotomy[J].Adv Tech Stand Neurosurg，2014（41）：47-70.

[12]Arocho-Quinones EV，Kolimas A，LaViolette PS，et al.Split laminotomy versus conventional laminotomy：postoperative outcomes in pediatric patients[J].J Neurosurg Pediatr，2018，21（6）：615-625.

[13]Padanyi C，Vajda J，Banczerowski P.Para-split laminotomy：a rescue technique for split laminotomy approach in exploring intramedullary midline located pathologies[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg，2014，75（4）：310-316.

[14]Shi W，Wang S，Zhang H，et al.Risk factor analysis of progressive spinal deformity after resection of intramedullary spinal cord tumors in patients who underwent laminoplasty：a report of 105 consecutive cases[J].J Neurosurg Spine，2019：1-9.

[15]Hida S，Naito M，Arimizu J，et al.The transverse placement laminoplasty using titanium miniplates for the reconstruction of the laminae in thoracic and lumbar lesion[J].Eur Spine J，2006，15（8）：1292-1297.

[16]劉偉.棘突椎板切開復位并植骨融合術在椎管內腫瘤手術中的應用[J].中國現代神經疾病雜志，2014，13（12）：1006-1010.

[17]王林鋒，陸成武，陳小杰，等.棘突椎板復合體回植聯合空心螺釘固定在胸腰椎椎管內腫瘤切除術中的應用[J].中國脊柱脊髓雜志，2017，27（9）：795-799.

[18]Yang SH，Kim CH，Chung CK，et al.Bone fusion rate in the thoracic and lumbar spine after laminoplasty with laminar screws[J].Spine （Phila Pa 1976），2014，39（22）：E1325-E1330.

[19]Rosario MS，Murakami H，Kato S，et al.Solitary thoracic intramedullary spinal neurofibroma microsurgically extirpated via recapping T-saw laminoplasty[J].J Orthop Surg（Hong Kong），2017，25（1）：2309499017691003.

[20]Miyakoshi N，Kudo D，Hongo M，et al.Intradural extramedullary tumor in the stenotic cervical spine resected through open-door laminoplasty with hydroxyapatite spacers：report of two cases[J].BMC Surg，2018，18（1）：38.

[21]Tanaka S，Tashiro T，Gomi A，et al.Cervical unilateral open-door laminoplasty with titanium miniplates through newly designed hydroxyapa tite spacers[J].Neurol Med Chir （Tokyo），2011，51（9）：673-677.

[22]Noguchi H，Koda M，Funayama T，et al.Bone bonding， displacement， and absorption in cases of double-door laminoplasty with unidirectional porous hydroxyapatite spacers[J].J Clin Neurosci，2019（62）：46-52.

[23]Sentürk S，Unsal UU.Percutaneous Full-Endoscopic Removal of a Lumbar Intradural Extramedullary Tumor via Translaminar Approach：A Case Report[J].World Neurosurg，2019（125）：146-149.

[24]Ying GY，Yao Y，Shen F，et al.Percutaneous Endoscopic Removal of Cervical Foraminal Schwannoma via Interlaminar Approach：A Case Report[J].Oper Neurosurg （Hagerstown），2018，14（1）：1-5.

[25]Ying GY，Yao Y，Shen F，et al.Percutaneous Endoscopic Removal of a Lumbar Epidural Angiolipoma via Interlaminar Approach：A Technical Report[J].World Neurosurg，2017（99）：59-62.

[26]Parihar VS，Yadav N，Yadav YR，et al.Endoscopic Management of Spinal Intradural Extramedullary Tumors[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg，2017，78（3）：219-226.

收稿日期：2019-8-22;修回日期：2019-9-2

編輯/杜帆