腎綜合征出血熱死亡1例

勾云，龍正錦，王斐，鄒志霆，余春，黃艷

關鍵詞：漢坦病毒;腎綜合征出血熱;急性腎功能衰竭

中圖分類號：R512.8 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.22.067

文章編號：1006-1959（2019）22-0188-02

漢坦病毒（hantann virus）為負性單鏈RNA病毒，直徑78～210nm，其基因組RNA由L、M、S三個片段組成，分別編碼RNA聚合酶、包膜糖蛋白、核衣殼蛋白[1]。漢坦病毒抗原至少有22個以上血清型。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型和多布拉發病毒能引發人類腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）。我國所流行的主要是漢坦病毒和漢城病毒引起的腎綜合征出血熱，鼠為主要傳染源，臨床以發熱、休克、充血、出血和急性腎功能衰竭為主要表現，典型病例病程有發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期[2，3]。我國存在以黑線姬鼠為主的姬鼠型、以褐家鼠為主的家鼠型、家鼠姬鼠混合型3種疫區。人類主要通過與宿主動物或其排泄物（尿、糞）/分泌物（唾液）接觸（即氣溶膠進呼吸道、消化道，破損皮膚粘膜及螨媒叮咬）而受感染[4]。我院于2019年5月收治1例腎綜合征出血熱死亡病例，現報道如下。

1臨床資料

患者，男，62歲，因“畏寒、發熱4天，全身浮腫1天”于2019年5月24日23：36就診于銅仁市人民醫院。患者5月20日受涼后出現畏寒、發熱，最高體溫39℃，伴雙下肢無力、間斷上腹脹痛，就診于萬山黔東醫院，治療不詳。5月24日患者出現全身浮腫，以眼瞼、雙下肢明顯，伴瞼結膜充血，伴尿少，解少量黑便一次，遂轉入銅仁市人民醫院。入院查體：T：36.3℃，P：108次/min，R：22次/min，BP：74/56 mmHg，神清，顏面部潮紅，眼結膜充血，顏面及眼瞼水腫，全身皮膚未發現出血點，咽部充血，右下肺呼吸音稍低、可聞及少許濕羅音，雙下肢中度非凹陷性水腫，余無特殊。實驗室檢測結果見表1。胸腹部CT示：支氣管炎征象，左肺上葉及右肺中葉炎癥;雙腎周筋膜稍增厚;腹腔、盆腔少許積液，脂肪間隙稍模糊。予擴容抗休克、抗感染等對癥治療。實驗室檢查：外周血白細胞、幼稚粒細胞均增高，血小板低;白蛋白降低、C反應蛋白高，肝腎功能、凝血功能異常（表1）。尿蛋白（+）、隱血（+）、尿管型45個/μl、顆粒管型8個/μl、結晶1110個/μl、白細胞10個/μl、紅細胞數47個/μl。特異性IgM、IgG抗體，結果示IgM陰性、IgG陽性。5月26日清晨，患者突發四肢僵硬，神志不清，全身皮膚發紺，BP：215/130 mmHg，P：125次/min，R：40次/min，SaO285%，對光反射遲鈍，心室顫動，血氣分析：代謝性酸中毒，MODS評分17分（呼吸系統2分、腎臟2分、肝臟2分、血壓3分、血小板4分、神經系統4分）。經搶救治療無效，于5月26日死亡。2討論

目前公認漢坦病毒是腎綜合征出血熱發生發展的啟動因子。研究表明[5]，在排除細胞免疫和體液免疫作用的情況下，漢坦病毒可直接損傷毛細血管或內皮細胞，致其通透性增加。Strandin T等[6]研究發現，皮膚小血管壁、腎小球基膜、腎小管及間質發現漢坦病毒免疫復合物沉積。漢坦病毒N蛋白影響細胞運動性，導致腎小球腎小管嚴重損害，并形成大量蛋白尿[7]。另有研究發現[8]，漢坦病毒可誘發免疫應答和各種細胞因子的釋放，如IL-1和TNF能引起發熱，INF和IFN-γ引起血管滲透性升高導致休克和器官功能衰竭。漢坦病毒對人體成泛嗜性感染，進入人體后隨血流到達全身，病毒首先與血小板、內皮細胞和單核細胞表面表達的β3整合素相結合，然后進入細胞內及骨髓、肝、脾、肺、腎等組織，增殖后再釋放進入血流引起病毒血癥[9]。漢坦病毒侵犯心肌和肝臟導致心肌纖維和肝細胞的變性、壞死，侵犯內皮細胞和血小板引起血漿外滲使得血液濃縮，增加血栓形成和出血傾向的風險，可引起肺栓塞和顱內出血[9]。

本研究中患者住址為某村某組，該村343戶1289人，某組37戶129人，環境衛生一般，有飲生水習慣，四面環山，山中有鼠類出沒。患者家庭院內見草堆雜物等，家中食物、糧食等無防鼠措施。患者近2年顏面部皮膚見光照后出現潮紅，未引起重視，無特殊處理。無腎綜合征出血熱疫苗接種史。患者2個月內無外出旅游史。村民及村醫反映患者約2月前去森林中抓竹鼠被咬，無明顯傷口，未予重視。家屬及密切接觸者否認出現過腎綜合征出血熱相關及類似癥狀。該患者起病急，發熱最高39℃、乏力、頭痛、臉紅、結膜充血、眼瞼浮腫;病程中有發熱期、低血壓期、少尿期;外周血白細胞數明顯增多，血小板明顯減少;尿蛋白陽性，伴管型、血尿;血清特異性IgG抗體陽性，因此可明確診斷腎綜合征出血熱，為實驗室確診病例。患者原發病為腎綜合征出血熱和（或）重癥肺炎，引起急性腎衰竭，肝功能異常，心肌損害，低氧血癥等，最終導致全身多器官功能障礙綜合征（MODS），且MODS評分17分（呼吸系統2分、腎臟2分、肝臟2分、血壓3分、血小板4分、神經系統4分），死亡率為75%（0分：無死亡發生;9～12分：死亡率<25%;13～16分：死亡率50%;17～20分：死亡率75%;>20分：死亡率100%）。而本案例患者直接死亡原因可能為：①顱內出血;②肺栓塞;③多器官功能障礙綜合征MODS。

腎綜合征出血熱主要預防措施是防鼠滅鼠，降低鼠密度，做好鼠密度監測工作，切斷傳播途徑，避免與鼠類及其排泄物或分泌物接觸，防止鼠類污染，作好個人防護。在清理臟亂雜物和廢棄物（如稻草、玉米秸稈等）時，帶口罩、帽子和手套等。感染后，及時接種疫苗是最經濟最有效的預防控制措施。本例患者及家屬無防鼠滅鼠意識，個人的防護措施薄弱，發病后仍未重視，延誤就診時間，最終導致死亡發生。因此，應加強鼠密度、腎綜合征出血熱的監測和病例管理，加強健康教育宣傳力度，提高人民群眾對疾病的知曉率、防控知識、提高疾病診斷敏感性，對于預防控制腎綜合征出血熱具有重要意義。

參考文獻：

[1]Reuter M，Krüger DH.The nucleocapsid protein of hantaviruses：much more than a genome-wrapping protein[J].Virus Genes，2018，54（1）：5-16.

[2]Yang X，Wang C，Wu L，et al.Hemorrhagic fever with renal syndrome with secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis in West China：a case report[J].BMC Infect Dis，2019，19（1）：492.

[3]吳志軍.流行性出血熱并發急性腎損傷患者腎功能恢復時間的臨床分析[J].醫學信息，2016，29（1）：265.

[4]葉浩風，葉雙嵐，程曉寧，等.1例流行性出血熱死亡病例流行病學調查[J].中國病毒病雜志，2016，6（5）：398-400.

[5]Hepojoki J，Vaheri A，Strandin T.The fundamental role of endothelial cells in hantavirus pathogenesis[J].Front Microbiol，2014（5）：727.

[6]Strandin T，Makela S，Mustonen J，et al.Neutrophil Activation in Acute Hemorrhagic Fever With Renal Syndrome Is Mediated ?by Hantavirus-Infected Microvascular Endothelial Cells[J].Front Immunol，2018（9）：2098.

[7]Hagele S，Müller A，Nusshag C，et al.Motility of human renal cells is disturbed by infection with pathogenic hantaviruses[J].BMC Infectious Diseases，2018，18（1）：645.

[8]張宇絲.漢灘病毒感染引起血管內皮細胞炎癥因子的產生及誘發炎癥反應的機制[D].第四軍醫大學，2016.

[9]Charbonnel N，Pagès M，Sironen T，et al.Immunogenetic factors affecting susceptibility of humans and rodents to hantaviruses and the clinical course of hantaviral disease in humans[J].Viruses，2014，6（5）：2214-2241.

收稿日期：2019-7-30;修回日期：2019-8-7

編輯/杜帆