循證護理在肝癌手術無瘤技術配合中的應用

張春花，樊儉

摘要：目的 ?探討循證護理在肝癌手術無瘤技術配合中的價值。方法 ?選擇2014年6月～2018年6月我院80例接受肝癌切除術患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組給予常規肝癌手術護理配合，觀察組循證護理基礎上無瘤技術配合，比較兩組腫瘤醫源性腹腔內或創面種植轉移發生率。結果 ?對照組術后出現3例腫瘤腹腔種植轉移，占7.50%;1例腫瘤肝臟創面轉移，占2.50%。觀察組未發現醫源性腹腔腫瘤種植和創面轉移病例。兩組腫瘤腹腔種植轉移及腫瘤肝臟創面轉移發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 ?循證指導下嚴格實施系列化無瘤技術，能夠有效防范醫源性腫瘤細胞播散及種植，改善預后。

關鍵詞：循證護理;肝癌手術;無瘤技術;護理配合

中圖分類號：R473 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.22.066

文章編號：1006-1959（2019）22-0185-03

Application of Evidence-based Nursing in the Technique of Tumor-free

Technique for Liver Cancer Surgery

ZHANG Chun-hua，FAN Jian

（Operation Room，Qidong People's Hospital，Qidong 226200，Jiangsu，China）

Abstract：Objective ?To explore the value of evidence-based nursing in the technical cooperation of liver cancer surgery. Methods ?From June 2014 to June 2018， 80 patients who underwent liver cancer resection in our hospital were selected as subjects. According to the random number table method， they were divided into control group and observation group， 40 cases in each group. The control group was given routine surgical treatment of liver cancer. The observation group was based on evidence-free nursing and combined with tumor-free technique. The incidence of iatrogenic intra-abdominal or wound implant metastasis was compared between the two groups. Results ?In the control group， 3 cases of tumor peritoneal metastasis occurred in the control group， accounting for 7.50%; 1 case of tumor liver metastasis， accounting for 2.50%. No cases of iatrogenic abdominal tumor implantation and wound metastasis were found in the observation group. There was a statistically significant difference in the incidence of tumor peritoneal metastasis and tumor liver metastasis between the two groups （P<0.05）. Conclusion ?Evidence-based strict implementation of serialized tumor-free technology can effectively prevent the spread and planting of iatrogenic tumor cells and improve the prognosis.

Key words：Evidence-based nursing;Liver cancer surgery;Tumor-free technology;Nursing cooperation

原發性肝癌（primary liver cancer）是我國常見惡性腫瘤之一，手術切除是肝癌治療的首選方案，但手術操作往往會增加腫瘤細胞醫源性播散的概率，直接影響患者的手術預后，因此術中必須高度重視無瘤技術的應用。循證護理是以現有最新、最可靠的科學證據為指導，做出最佳決策和護理實踐的新型工作模式。本研究選取2014年6月～2018年6月我院80例接受肝癌切除術患者，探討循證護理在肝癌手術無瘤技術配合中的價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選擇2014年6月～2018年6月啟東市人民醫院80例接受肝癌切除術患者作為研究對象，納入標準：①腫瘤原發于肝臟，首次手術且符合肝癌診斷標準;②術中探查未發現腫瘤腹膜種植或肝內轉移;③有明確的肝癌病理學診斷。排除標準：①繼發性肝癌病例;②再次肝臟手術患者;③術前腹部CT或MRI檢查證實肝癌已侵犯周圍臟器或腹腔轉移者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組40例。觀察組男29例，女11例;年齡43～80歲，平均年齡（53.62±9.14）歲;病程1～6個月，平均病程（1.51±3.26）個月。對照組男30例，女10例;年齡46～77歲，平均年齡（52.17±8.63）歲;病程1～5個月，平均病程（1.45±3.14）個月。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 ?對照組給予常規肝癌手術護理配合，按照肝癌手術護理配合常規程序工作，如完善手術訪視、給予充分手術準備、合理設置手術體位、肝門阻斷及切肝時密切護理配合等。觀察組在常規配合基礎上給予循證護理，應用計算機網絡檢索有關肝癌手術治療進展及腫瘤醫源性肝內擴散和腹腔種植的因素和預防措施，查閱相關文獻資料，尋找循證支持，對科研實證的有效性及實用性進行評判性分析，篩選出可信度高、有價值的研究證據，結合肝癌手術特點和我院現有手術方法及設備條件，從防瘤、滅瘤、避瘤多方面制定并實施針對性強，適應度高的無瘤技術最佳護理配合方案，具體如下。

1.2.1防止肝癌細胞脫落種植的無瘤技術 ?①循證：肝癌惡性程度極高，腫瘤細胞具有侵襲性生長、惡性擴散的生物學特征，病程中患者肝臟門脈及膽管分支內可有不同程度的癌栓形成，且肝癌組織脆弱，容易破裂出血，手術操作時容易出現腫瘤結節破裂、腫瘤組織裸露、門靜脈癌栓散落等情況，腫瘤細胞著床腹腔，引起種植轉移的危險性極高[1]。控制腫瘤裸露，防止肝癌破裂和癌栓組織脫落是防范肝癌腹腔種植轉移最主要的可防控因素。②手術配合：手術護士嚴格執行術前訪視制度，詳細了解患者肝臟腫瘤的位置、大小及門脈侵犯情況，熟悉手術方案、操作步驟及潛在癌污染因素，便于術中隨手術進程主動采取系列防范措施。如切皮進腹后，根據切口大小選擇合適型號的切口保護器，以確保切口免受癌細胞污染，防止腹壁腫瘤種植生長;腫瘤探查時動作輕柔，切忌擠壓腫瘤，遵循由遠及近的順序，探查結束后，及時提醒手術醫師用滅菌蒸餾水洗手;對裸露的腫瘤病灶及時給予浸泡抗癌藥的紗布覆蓋保護，以防術者直接接觸破潰瘤面或病灶組織溢出而污染術野;切除腫瘤前，遞鹽水紗布襯于肝下，保護周圍臟器組織;切斷肝臟時，及時吸除自創面外溢的癌栓，防止脫落腹腔;肝斷面縫合完畢后，立即為術者更換手套及污染的手術衣;所有術中用線均用真絲束線，忌用軸線結扎，以防重復使用造成癌組織污染。

1.2.2防止肝癌細胞肝內擴散的無瘤技術 ?①循證：肝臟深藏于肋弓下的膈肌穹窿內，充分暴露較為困難，加之近年來為減少開胸引起的并發癥，臨床上多放棄胸腹聯合切口而采用肋緣下切口，術中游離肝臟、解剖肝門、切除腫瘤時，常需牽拉或翻轉肝臟才能完成，一旦操作不當，極易擠壓瘤體造成癌細胞自肝內血管或膽道擴散[2]。②手術配合：依據B超或CT的腫瘤定位來擺放手術體位，充分暴露瘤體為主。如肝左葉癌者置仰臥位;肝右前葉癌者置左側傾斜位，右肩及右腰墊高30°;肝右后葉癌者置90°左側臥位或抬高右側45°。按照體位及切口角度于手術床邊滑道上安置妥當肝臟拉鉤框架，以確保術中配合麻醉肌松和支撐式拉鉤牽引后，術野顯露清晰，易于術者操作，注意手術動作輕柔，切忌強行牽拉、粗暴擠壓造成肝癌包膜破裂或腫瘤肝內擴散。

1.2.3防止被污染手術用物導致腫瘤種植的無瘤技術 ?①循證：有病理檢驗數據表明，肝臟手術中，與腫瘤接觸過的器械、手套、紗布分別有46.67%、30.00%、13.33%檢測到癌細胞，提示將此類攜帶腫瘤細胞的手術用物重復使用，將有近一半的患者可能發生種植危險，尤其在腫瘤切除階段，器械不經處理反復多次使用，甚至會形成攜帶-脫落-種植鏈，增加腫瘤復發機會[3]。②手術配合：術前充分了解病情，預計并備齊手術所需無瘤技術操作用物;術中器械臺建立“有瘤區”和“無瘤區”，“無瘤區”預留干凈的組織器械和關腹器械，“有瘤區”用于放置接觸過腫瘤的污染器械，嚴禁混淆使用;肝癌切除過程中，注意分組更換手術器械，交換下的器械及時浸泡于蒸餾水中3 min或無水乙醇中1 min以上[4]，以快速滅活殘留于器械的癌細胞;切除腫瘤后，切口周圍加蓋無菌單，更換接觸過腫瘤的電刀、器械、手套、紗布等;嚴格執行“無接觸原則”，切下的腫瘤組織用彎盤接遞，嚴禁用手直接接觸，嚴禁在手術臺解剖瘤體，標本取下后立即裝袋封存，及時送檢。

1.2.4手術區域滅瘤沖洗的無瘤技術 ?①循證：切瘤后沖洗是防止癌細胞殘留腹腔的重要措施。經實驗證明，蒸餾水的極低滲透壓可以使腫瘤細胞腫脹，破裂，從而失去活性。43℃蒸餾水作用于腫瘤細胞3 min即可有效促使腫瘤細胞破損[5]，選擇蒸餾水作為關閉體腔前的沖洗液，能有效避免腫瘤細胞的種植和播散。②手術配合：術前恒溫箱內備好足量的43℃無菌蒸餾水，手術器械臺的無菌盆按“有瘤”和“無瘤”用途嚴格區分放置，嚴禁使用器械洗刷盆盛裝腹腔沖洗液。手術切除瘤體后，用溫熱蒸餾水2000～3000 ml沖洗腹腔，確保創面各間隙灌滿蒸餾水并保留5 min后再吸出，殺滅可能脫落腹腔的癌細胞。

1.2.5減少腫瘤復發條件的無瘤技術 ?①循證：肝臟結構復雜，血供豐富，肝癌病人常伴肝硬化，凝血功能差，切肝出血不易控制，雖然輸血可以保障手術安全，但基礎研究證實，術中輸血對肝癌病人預后有著負面影響，輸血可以抑制肝癌患者的免疫功能，使機體的免疫應答反應降低，同時抑制NK細胞的活性，有助于腫瘤細胞活躍，加速殘留微小癌灶的生長，成為影響腫瘤復發的高危因素[6]。②手術配合：術前周密準備無損傷血管鉗、血管夾、肝門阻斷管和無創傷血管縫合線等止血用物;進腹后選擇合適型號的懸吊拉鉤充分暴露術野，方便術者精準處理肝內血管，避免不必要的副損傷;密切配合手術醫師解剖肝門，確保順利完成肝臟區域性血流阻斷;切肝時器械護士全神貫注，準確快捷傳遞器械，協助術者以最快的速度鉗夾止血，醫護密切協作，盡量縮短手術操作時間，以減少手術出血量，同時嚴格掌握輸血指征，盡可能降低輸血比例，必要時給予已去除白細胞的成分血，盡量不用全血或血漿輸入，最大限度地保護病人的免疫功能。

1.3觀察指標 ?比較兩組腫瘤醫源性腹腔內及創面種植轉移發生率。

1.4統計學方法 ?采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

對照組術后出現3例腫瘤腹腔種植轉移，占7.50%;1例腫瘤肝臟創面轉移，占2.50%。觀察組未發現醫源性腹腔腫瘤種植和創面轉移病例。兩組腫瘤腹腔種植轉移及腫瘤肝臟創面轉移發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

惡性腫瘤具有轉移、侵襲和種植潛能，其生物學特性決定肝癌手術不同于普通外科手術，操作不當有可能導致癌細胞擴散、轉移或種植，成為術后腫瘤復發的重要因素。無瘤技術是在惡性腫瘤手術操作中為防止腫瘤細胞脫落于腹腔內種植播散或沿血道及淋巴道擴散轉移而采取的措施，是目前公認可有效防止腫瘤醫源性擴散的有效技術。

肝癌的復發與轉移是影響其手術療效的兩個主要因素。在手術過程中，醫護團隊的無瘤技術能否執行到位，對于保證手術效果，減少或防止腫瘤復發或轉移至關重要。本院運用循證理念，收集肝癌手術醫源性播散方面的研究成果和最新進展，并針對肝癌手術的特點，識別術中存在和潛在的肝癌轉移播散風險及安全盲點，為優化無瘤技術提供科學依據，找到最佳預控切入點，制定并實施無瘤技術方案，從防瘤、滅瘤、避瘤多個層面采取集束化系列措施，如手術切口保護、瘤體無接觸操作、器械分區使用和滅瘤處置、低滲沖洗液選擇、嚴格輸血控制等。本研究結果顯示，觀察組未發生腫瘤腹腔種植和創面轉移，對照組術后出現有3例肝癌細胞腹腔種植和1例創面種植轉移;兩組腫瘤腹腔種植轉移及腫瘤肝臟創面轉移發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。由此可見，肝癌手術中腫瘤播散風險雖涉及疾病特性、手術操作、護理配合等多方面因素，但并非不可避免，而循證護理下嚴格實施系列化無瘤技術不僅具有科學性、針對性和實效性，而且具有較好的可操作性，可彌補因護理配合防護不足，造成腫瘤細胞污染術野及殘留腹腔的惡劣后果，進而最大限度的降低腫瘤復發和轉移的風險。

綜上所述，循證護理下實施無瘤技術能夠有效防范術中醫源性腫瘤細胞播散及種植，保障手術效果，改善患者遠期預后。

參考文獻：

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收稿日期：2019-2-26;修回日期：2019-3-15

編輯/杜帆