誤診喉腫物的復發性多軟骨炎1例及文獻復習

連媛媛，苗貴申，韓曉華，黃沂傳，劉婷婷，徐禛，黃天橋，張念凱

關鍵詞：復發性多軟骨炎;呼吸困難;喉腫物

中圖分類號：R681.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.22.068

文章編號：1006-1959（2019）22-0190-03

1臨床資料

仕某，男，51歲，因“呼吸困難2年，加重半年”于2018年1月18日就診于青島大學附屬醫院。患者6年前因“聲嘶1年余，加重伴呼吸困難半年”就診于我院，行電子喉鏡檢查示：左側披裂向中線移位，喉室飽滿，聲帶固定，未見新生物;頸部增強CT示：左側喉旁間隙腫物，邊界欠清。初步診斷：喉腫物，并于全麻下行支撐喉鏡下喉腫物活檢+喉裂開喉腫物活檢+氣管切開術+氣管成形術，病理結果示：（左室帶旁）增生的纖維組織伴纖維化、輕度慢性炎，部分區域軟骨島形成（軟骨化生？）及小片狀骨樣組織，未見惡性特征。術后恢復情況良好，定期門診復查，1年后順利拔除氣管套管。2年前患者“上呼吸道感染”后出現呼吸困難，表現為活動后加重，睡眠時可平臥，伴有咳嗽、偶有白痰，于當地醫院就診，診斷為“氣管炎”，予“抗生素”治療，療效欠佳，癥狀反復發作，未予重視。半年前呼吸困難加重，睡眠時無法平臥，伴有咳嗽，偶有白痰，于當地醫院抗炎治療，效果欠佳。后于我院急診就診，考慮喉梗阻（Ⅲ度），急診入院?；颊咦园l病以來精神好，飲食可，睡眠欠佳，大小便無明顯異常，體重無明顯異常變化。既往反復上呼吸道感染史7年，4～5次/年，癥狀主要為鼻塞、流涕、咳嗽;結膜炎病史6年余，胃潰瘍病史1年;否認吸煙史，飲酒史30年，偶有飲酒，戒酒6年。入院查體：T：37℃，P：80次/min，R：20次/min，BP：120/70 mmHg。三凹征（+），雙肺聽診均可聞及哮鳴音。耳廓無紅腫，無畸形，外耳道通暢，鼻背塌陷（圖1），無紅腫。鼻前庭皮膚無紅腫。鼻中隔居中，無血腫。會厭無卷曲，黏膜無紅腫，聲門裂狹窄，左側半喉似固定，右側聲帶外展受限，聲門下狹窄。初步診斷：①喉梗阻（Ⅲ度）;②喉術后;③復發性多軟骨炎？入院后給予Ⅰ級護理，持續吸氧、心電監護、持續血氧飽和度監測;甲強龍40 mg靜脈滴注，普米克令舒、博利康尼霧化吸入，沐舒坦靜滴化痰;完善血液相關檢查及胸部三維CT、頸部CT、鼻竇CT;請風濕免疫科、呼吸內科會診，并因呼吸困難急性加重，給予床旁行緊急氣管切開術，術后患者呼吸困難好轉，未完全緩解。鼻竇CT示：鼻骨形態欠自然，未見明顯骨折線（圖2）。胸部三維CT示：氣管壁增厚、形態欠自然，右側支氣管中間段管腔明顯狹窄（圖3）。頸部CT示：喉術后：喉前皮下軟組織結構紊亂，局部甲狀軟骨前緣骨質不連續，氣管前方軟組織變?。ㄠ徑鼘用娲嬖谶\動偽影，部分結構顯示不清），雙側杓狀軟骨顯示可，雙側聲帶形態欠規整，聲門裂及聲門下狹窄。支氣管鏡檢查示：隆突變鈍，各級支氣管管腔狹窄，呼氣相明顯。經風濕免疫科、呼吸內科會診，均考慮復發性多軟骨炎。呼吸科會診：考慮患者病情較重，已出現多發多級氣管軟骨塌陷，建議上級醫院置入“Y”型氣管支架治療。與患者家屬充分溝通病情及會診意見，家屬決定放棄支架植入，回當地治療，患者于2018年1月23日出院，此后患者未再回我院復查，具體恢復情況不詳。

2討論

復發性多軟骨炎（relapsing polychondritis，RP）是一種少見的由免疫介導的結締組織疾病，呈緩解-復發型、進行性炎癥臨床表現，其表現為關節炎、眼疾、聽力減退、消化系統疾病、皮膚損傷、心臟瓣膜功能不全、血管炎等，反復炎癥將導致相應的組織退行性變。RP的病因尚不明確，研究表明[1，2]，其與自身免疫反應介導的Ⅱ型膠原蛋白有關，而該蛋白在軟骨和鞏膜中含量豐富。復發性多軟骨炎發病在中年人中多見，發病高峰年齡在40～55歲，女性較男性略微高發，也有兒童及老年人患病的報道，但無種族特異性。美國RP的年發病率為3.5/100萬[3]，英國RP發病率為1/140萬，標準化死亡率為2.16[4]。目前國內尚無較大樣本的流行病學研究。

復發性多軟骨炎的臨床表現有多樣性和非特異性，該病的特征性病變為軟骨炎，也是診斷RP的必要條件。軟骨結構的反復炎癥反應最終將導致局部退化和萎縮。研究表明[5]，在疾病初期有一半的患者并無軟骨炎的表現，因此該病極易誤診，延誤診斷的時間為數月甚至數年不等。其中，最常見的臨床表現是耳廓軟骨炎，可有單耳或雙耳耳廓軟骨區域的紅、腫、熱、痛，而耳垂無異常，病程持續數天或更長，自發消退后可能間隔復發，最終導至軟骨溶解，外耳畸形呈菜花樣耳。病變耳廓質地也不盡相同，大部分表現為質軟，也有少部分為質硬，后者是由結締組織的鈣化或骨化引起。有10%左右的患者會發生菜花耳畸形，而表現為感音神經性聽力喪失和耳鳴的患者較少見[6]。鼻軟骨炎比耳軟骨炎少見，特點是鼻部軟骨炎癥引起疼痛及鼻塞的感覺，最終導致不可逆的鞍鼻畸形。RP在鼻部也可表現為鼻出血、鼻溢液和鼻痂。在疾病進程中多達一半的病人會出現呼吸道相關問題，而呼吸道并發癥和下呼吸道感染是RP中最常見的死亡原因[7]。一半以上患者可發生喉軟骨炎，表現為聲音嘶啞、氣管環壓痛，咳嗽，呼吸困難和喘鳴。呼吸道癥狀通常是由氣道炎癥引起，軟骨結構支架逐步破壞，最終導致氣道的動態塌陷，尤其是在強制呼氣時，表現更為明顯，可通過肺功能測試和動態CT進行鑒別[8]。慢性喉氣管和支氣管軟骨炎可導致危及生命的氣道狹窄，有35%的RP患者發生肋軟骨炎，但很少表現為首發癥狀，其表現為胸骨后疼痛，嚴重者影響呼吸[1，5]。

關節炎是RP第二常見表現。RP患者關節病變表現呈非對稱性、間斷性炎癥，是一種非破壞性、非侵蝕性、血清陰性的少/多關節炎[9]。心血管系統并發癥是繼呼吸系統疾病的第二大常見死因，累及心血管系統最常見的表現是主動脈根部擴張引起的主動脈返流[1]。非特異性皮膚病表現，如紫癜，丘疹和結節，在RP病人中也很常見。RP患者的眼部表現最常見的是鞏膜炎、結膜炎。角膜炎和葡萄膜炎的報道較少。較嚴重的眼部表現比較少見，包括視網膜動脈和靜脈阻塞、視功能減退神經炎、視網膜病變和視網膜脫離[2，5]。疾病很少發生于神經系統，一旦發生，死亡率較高，最常見表現為第Ⅴ和第Ⅶ腦神經麻痹，也有表現為腦膜炎、腦炎、中風和動脈瘤[5]。有證據表明[10]，RP是癡呆癥的罕見病因。腎臟受累較罕見，預后較差，最常見的病理生理表現是系膜增生，其次是節段性壞死性腎小球腎炎。另有研究報道[11]，腎臟受累存的病理生理表現為IgA腎病和腎小管間質性腎炎，可能伴隨有炎癥性腸病和自主神經功能障礙但其發生率仍不清楚。

目前復發性多軟骨炎的診斷多依據1976年提出的McAdam's診斷標準，分別為主要標準，包括耳廓軟骨發炎、鼻軟骨發炎、喉氣管軟骨發炎，和次要診斷，包括葡萄膜炎、主膜炎、鞏膜炎或葡萄膜炎、聽力損失、聽力損失、血清反應陰性的多發性關節炎，而診斷復發性多軟骨炎需要兩個主要標準或一個主要標準+兩個次要標準?；蛘咭罁?979年經Damnian和Levine修訂的標準，至少具備McAdam's診斷標準中的3項，無須病理證實;或至少具備McAdam's診斷標準中的1項，并有病理證實，或病變涉及兩處各自獨立的解剖部位，并對激素和（或）對氨苯砜治療有效。在臨床證據不足時，可考慮軟骨活檢，組織學顯示軟骨組織碎片被纖維結締組織包圍，單核炎性浸潤，纖維化伴軟骨周炎的反應多提示為復發性多軟骨炎。對疑似RP患者的初步臨床評估應該包括ESR和CRP，可用于評估疾病活動及對治療的反應。復發性多軟骨炎活動指數已經確認用來評估疾病的活動性并且可以用來量化疾病嚴重性和輔助治療的決策[12]。現在RP的治療主要是對癥治療，由于該病較罕見，沒有大樣本的隨機對照研究，因此目前沒有建立標準的治療方案?；颊叩某跏贾委熡煞晴摅w抗炎藥（NSAIDs）組成/激素和或免疫抑制治療。治療可減輕RP的即刻癥狀，但長期治療并不能阻止疾病的進展。新的治療方法已經應用于臨床，如TNF-ɑ阻滯劑用于治療嚴重或難治性患者已取得不同程度的成功，此類生物制劑有可能減緩甚至終止RP的自然進程[13]。

隨著人們對RP疾病認識的深入，RP患者的預后近年來得到改善。由5年生存率70%[7]到10年生存率91%[14]。有研究表明[4]，患有明顯氣道受累的RP患者預后差，其最常見的死亡原因是喉氣管支氣管疾病/感染或心血管并發癥。而決定患者預后的關鍵是及時的診斷與治療干預，該病由于臨床表現多樣，缺乏特異性，其中大量患者首診于耳鼻喉科，而治療主要在風濕免疫科或呼吸內科等科室，很多耳鼻喉科年輕醫師對于該疾病認識不足，在疾病早期極易誤診及漏診，延誤治療的最佳時期。本病例患者在疾病初期表現為聲嘶、呼吸困難，電子喉鏡表現為喉室飽滿、左側聲帶固定，頸部增強CT示：左側喉旁間隙腫物，邊界欠清，從臨床癥狀、體征及影像學檢查都極易誤診為腫瘤，最終術中及術后病理證實為非特異性炎癥。此后患者反復出現咳嗽、呼吸困難、鼻塞、流涕等，均在當地診為上呼吸道感染、氣管炎，并未進一步檢查及治療。當第二次就診我院時，患者已出現嚴重的喉軟骨變形、氣管軟骨塌陷、鼻軟骨塌陷等不可逆改變。因此，耳鼻喉科醫師應從該病例中汲取經驗與教訓，在接診有類似耳廓軟骨炎、鼻軟骨炎或喉氣管軟骨炎癥狀的患者時，應注意仔細詢問相關病史，包括其他易累及器官，關節、眼、皮膚等，完善相關檢查，及時請相關科室會診，避免診斷思維局限而延誤診斷與治療。

參考文獻：

[1]Kingdon J，Roscamp J，Sangle S，et al.Relapsing polychondritis：a clinical review for rheumatologists[J]. Rheumatology（Oxford），2018，57（9）：1525-1532.

[2]Letko E，Zafirakis P，Baltatzis S，et al.Relapsing polychondritis：A clinical review[J].Seminars in Arthritis&Rheumatism，2002，31（6）：384-395.

[3] Alatas F，Ozkan R，Metintas M，et al.Relapsing polychondritis.Respirology，2003，8（1）：99-103. [4]Hazra N，Dregan A，Charlton J，et al.Incidence and mortality of relapsing polychondritis in the UK：a population-based cohort study[J].Rheumatology（Oxford），2015，54（12）：2181-2187.

[5]Puéchal X，Terrier B，Mouthon L，et al.Relapsing polychondritis[J].Joint Bone Spine，2014，81（2）：118-124.

[6]Smylie A，Malhotra N，Brassard A.Relapsing Polychondritis：A Review and Guide for the Dermatologist[J].American Journal of Clinical Dermatology，2016，18（1）：1-10.

[7]Rafeq S，Trentham D，Ernst A.Pulmonary Manifestations of Relapsing Polychondritis[J].Clinics in Chest Medicine，2010，31（3）：513-518.

[8]Church RE.Relapsing polychondritis[J].Laryngoscope，1972，82（5）：891-898.

[9]Lahmer T，Treiber M，Werder AV，et al.Relapsing polychondritis：An autoimmune disease with many faces[J].Autoimmunity Reviews，2010，9（8）：540-546.

[10]Hong JC.Relapsing Polychondritis with Central Nervous System Involvement：Experience of Three Different Cases in a Single Center[J].Journal of Korean Medical Science，2016，31（11）：1846.

[11]Aguilar MC，Lonngi M，de-la-Torre A.Tubulointerstitial Nephritis and Uveitis Syndrome：Case Report and Review of the Literature[J].Ocul Immunol Inflamm，2016，24（4）：415-421.

[12]Arnaud L，Devilliers H，Peng SL，et al.The Relapsing Polychondritis Disease Activity Index：Development of a disease activity score for relapsing polychondritis[J].Autoimmunity Reviews，2012，12（2）：204-209.

[13]Lekpa FK，Kraus VB，Chevalier X.Biologics in Relapsing Polychondritis：A Literature Review[J].Seminars in Arthritis and Rheumatism，2012，41（5）：712-719.

[14]Dion J，Costedoatchalumeau N，Sène D，et al.Relapsing polychondritis can be characterized by 3 different clinical phenotypes：Analysis of a recent series of 142 patients[J].Arthritis&Rheumatology，2016，68（12）：2992-3001.

收稿日期：2019-9-16;修回日期：2019-10-12

編輯/杜帆