醫院感染的耐藥菌分布特點與藥物應用

宣恒報，成玉春，楊士軍

摘要：目的 ?分析我院醫院感染的耐藥菌分布特點以及抗生素的應用情況。方法 ?選擇2017年7月～2018年7月我院住院治療的多重耐藥菌感染者的生物標本進行細菌檢測和藥敏試驗，并對結果進行分析。結果 ?檢出多重耐藥菌的為962株，檢出率為14.70%（962/6542）;多重耐藥菌株感染的發生率為21.74%（962/4425）;其中有478株（49.69%）為產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌;科室分布主要以普外科（186株，19.33%）最高;大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對于頭孢西丁、頭孢哌酮-舒巴坦、美羅培南、亞胺培南、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星的耐藥率較低;金黃色葡萄球菌對于替考拉林、阿米卡星、慶大霉素、萬古霉素和利奈唑胺的耐藥率均為0，對于左氧氟沙星和莫西沙星的耐藥率較低。結論 ?細菌耐藥的形勢嚴峻，臨床應用時要首選敏感度較高的抗生素，以防細菌耐藥進一步發生。醫院要嚴格加強防控舉措，切實避免醫院感染的發生。

關鍵詞：醫院感染;耐藥菌;抗生素;合理用藥

中圖分類號：R446.5 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.22.037

文章編號：1006-1959（2019）22-0114-03

Distribution Characteristics and Drug Application of Drug-resistant Bacteria

in Nosocomial Infection

XUAN Heng-bao1，CHENG Yu-chun1，YANG Shi-jun2

（Infection Management Division1，Department of Laboratory2，Huai'an First Hospital， Nanjing Medical University，

Huai'an 223300，Jiangsu，China）

Abstract：Objective ?To analyze the distribution characteristics of drug-resistant bacteria in hospital infections in our hospital and the application of antibiotics. Methods ?The biological samples of multi-drug resistant patients hospitalized in our hospital from July 2017 to July 2018 were selected for bacterial detection and drug susceptibility test， and the results were analyzed. Results ?The number of multi-drug resistant strains detected was 962， the detection rate was 14.70% （962/6542）; the incidence of multi-drug resistant strain infection was 21.74% （962/4425）; among them， 478 （49.69%） were production of extended-spectrum β-lactamase （ESBLs） Escherichia coli; departmental distribution is mainly highest in general surgery （186 strains， 19.33%）; Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae for cefoxitin and cefoperazone-the resistance rates of sulbactam， meropenem， imipenem， piperacillin-tazobactam and amikacin are lower; Staphylococcus aureus for teicoplanin， amikacin， Qingda the resistance rates of mycin， vancomycin and linezolid were all 0， and the resistance rates to levofloxacin and moxifloxacin were lower. Conclusion ?The situation of bacterial resistance is severe， and antibiotics with higher sensitivity should be preferred for clinical application to prevent further bacterial resistance. The hospital must strictly strengthen prevention and control measures to avoid hospital infections.

Key words：Nosocomial infection;Drug-resistant bacteria;Antibiotics;Rational use of drugs

抗生素耐藥性的問題近年來愈演愈烈，根據世界衛生組織（WHO）的相關數據顯示，全球范圍內每年約有70萬人死于抗生素耐藥[1]。有研究顯示，到2050年耐藥感染的醫療費用將會占到全世界生產總值的1.1%～3.8%，占比逐漸增多;屆時每年將會有1000萬人因細菌耐藥而喪失生命，“超級細菌”將會直接導致全球經濟損失達61000億美元[2]。抗生素藥物在發揮治療細菌感染臨床效果的同時， 多種細菌的耐藥性也在不斷地增強，有關調查顯示，多重耐藥菌感染的患者已達到醫院感染總數的50%以上，且三級以上醫院的感染率尤其較高[3]，本文通過調查和研究近年來的多重耐藥感染病例 ? 的細菌分布特點及藥物使用等情況進行綜合分析，以期為多重耐藥感染的醫院防控工作提供經驗 ? 總結。

1資料與方法

1.1資料來源 ?選擇2017年7月～2018年7月南京醫科大學附屬淮安第一醫院住院患者的多重耐藥菌感染者，診斷參照《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》中的規定要求[4]。

1.2方法 ?嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》第4版規范[5]相關規程進行，包括質控菌株來源、細菌鑒定和藥敏試驗等。另外，針對于送檢的生物樣本進行多重耐藥菌感染的診斷[6]，將臨床使用的三類或三類以上抗生素同時呈現耐藥的細菌定義為多重耐藥菌，由我院感染科專職人員進行鑒定，并對患者所使用的抗生素耐藥性進行分析。

1.3統計學方法 ?采用SPSS 19.0軟件包進行統計學分析，計數資料以（n，%）表示，差異比較采用？字2檢驗;細菌鑒定分布和藥敏試驗結果采用WHONET 5.6軟件進行分析。

2結果

2.1多重耐藥菌檢出率 ?研究期間統計總送檢病例數為6542例，共檢測4425株病原株，其中可鑒定為多重耐藥菌的為962株，多重耐藥菌株的檢出率為14.70%（962/6542）;多重耐藥菌株感染的發生率為21.74%（962/4425）。

2.2多重耐藥菌株的主要菌種分布結果 ?在檢出的962株多重耐藥菌株中，主要以產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和產ESBLs肺炎克雷伯菌為主，其余包括耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌等在內的菌株所占比例均在10%以下，見表1。

2.3多重耐藥菌的標本來源及科室分布 ?962株多重耐藥菌的生物來源標本包括痰液、膿液、分泌物及中段尿液等;科室分布主要以普外科、呼吸內科、泌尿外科、消化科和腦外科為主，其他科室均低于10%，見表2。

2.4多重耐藥菌的耐藥率分析 ?962株多重耐藥菌涉及革蘭氏陰性桿菌如產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌478株、產ESBLs肺炎克雷伯菌112株，以及革蘭氏陽性菌如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌193株。多重耐藥菌對于常見抗生素的耐藥情況見表3，產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌和產ESBLs肺炎克雷伯菌對于頭孢西丁、頭孢哌酮-舒巴坦、美羅培南、亞胺培南、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星的耐藥率較低;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對于替考拉林、阿米卡星、慶大霉素、萬古霉素和利奈唑胺的耐藥率均為0，對于左氧氟沙星和莫西沙星的耐藥率較低，見表3。

3討論

近年來，由于抗生素的濫用致使病原細菌耐藥的情形變得越來越嚴峻。醫院內不同種類的疾病患者聚集在一起更容易引發感染，再加上年齡以及機體免疫因素的個體化差異，而且多數重癥患者還需要接受尿管留置、氣管插管和侵入性檢查等醫療措施，因此，住院患者面臨的醫院感染風險往往更 ? ?高[7]。一旦住院患者出現院內感染，不僅是在加重本身病情的同時，死亡率也會大幅增加，帶來的經濟負擔也很沉重。因此，對于院內感染要嚴格防控，如果出現感染則要積極接受治療，有針對性地使用抗生素以快速控制疾病病情進展，從而在根本上提高臨床治療效果。

本研究結果顯示，我院出現的多重耐藥菌主要為產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、產ESBLs肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌、產ESBLs奇異變形桿菌和耐碳青霉烯類腸桿菌等。而且多重耐藥菌的臨床分布科室主要為普外科、呼吸內科、泌尿外科、消化科和腦外科等，分析其感染的危險因素可能涉及患者長期使用抗生素、較長的住院時間以及侵入性醫療操作等。

其中，962株多重耐藥菌株中檢出的以產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌居首位，檢出率達49.69%。有關臨床研究顯示，產ESBLs是細菌發生耐藥的關鍵作用機制[8]。相關數據結果顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對于頭孢菌素類抗生素藥物的耐藥率均較高，氨芐西林的耐藥率更是達到了100%;而對于阿米卡星、頭孢哌酮舒巴坦、培南類藥物的敏感性高，耐藥率較低。因此，當臨床中出現上述多重耐藥菌感染的情況時，應把亞胺培南和美羅培南以及含β-內酰胺酶的制劑抗生素作為臨床用藥的首選。

此外，金黃色葡萄球菌的耐藥性與mec A基因編碼及改變作用靶點、修飾酶及通透性降低有關，還可通過垂直傳播或轉座子、質粒在菌株之間相互傳播。本研究結果顯示，金黃色葡萄球菌對于替考拉林、阿米卡星、慶大霉素、萬古霉素和利奈唑胺的耐藥率均為0，對于左氧氟沙星和莫西沙星的耐藥率較低;而對于阿奇霉素和克林霉素的耐藥率則較高，臨床運用過程中要首先選擇敏感性較高的抗生素，以避免出現多重耐藥菌感染的情形。

近年來隨著碳青霉烯類抗生素在鮑曼不動桿菌臨床治療中的廣泛使用，出現的鮑曼不動桿菌耐藥菌也越來越多[9]。其耐藥機制較為復雜，可產生多種碳青霉烯酶，另外過多地表達外排泵也是鮑曼不動桿菌發生耐藥的重要原因[10]。因此，醫院也應不斷地加強碳青霉烯類抗生素藥物的使用管理。銅綠假單胞菌的耐藥機制主要包括細胞膜通透性下降，具體表現為β-內酰胺酶的產生、形成細菌生物被膜和丟失通道蛋白等形式。臨床治療過程中要針對于不同的耐藥菌株選擇敏感的抗生素藥物，合理使用，嚴格規范抗生素用藥。

在臨床中要嚴密監測細菌耐藥的發生特點，不斷提高對于醫院感染的認識，合理使用抗生素，在充分保證臨床效果的同時，盡量避免細菌耐藥情況的發生。而且，醫院方面也要嚴格加強院內感染風險防控措施，從以下幾方面嚴加控制：①定期加強廣大醫務人員的日常培訓工作，嚴格根據藥敏試驗結果合理使用抗生素;②重點監控危重患者，尤其是免疫力低下者，要預防并發癥的出現。而且，在實施有侵入性的醫療操作時要嚴格規范操作規程，嚴格控制導管和插管的放置時間等;③加強環境消毒舉措，完善環境監測制度以及各項指標的異常監測。而且醫務人員要定期進行手衛生培訓和考核;④切實加強抗生素的臨床使用管理，合理使用，有效縮短住院時長;⑤嚴格執行轉科交接班制度，下隔離醫囑，規范診療器械專用設備放置等。在嚴格履行上述舉措的同時，也要大力加強細菌耐藥的宣教工作，從根本上實現防控多重細菌耐藥的發生。

參考文獻：

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收稿日期：2019-9-5;修回日期：2019-9-19

編輯/肖婷婷