探析醫療保險的多元復合式支付方式

鞏俊偉

摘要：選擇適當的支付方式可以保障醫療資源高效利用。完善醫保付費制度以及利益調整控制度，有助于調動醫療組織規范診療行為、嚴格把控診療成本、科學接收與轉診病患。本文通過闡述醫療保險支付原則，分析醫療保險復合型支付方式，最終探索強化醫療保險多元復合支付管理，以及完善醫療保險配套措施，以期為我國醫療保險相關工作提供參考。

關鍵詞：醫療保險 多元復合 支付方式

近幾年，我國人口持續增長，醫療技術也在持續進步與發展，醫療費用的高速增長逐漸成為國民及社會面臨的難題。據研究表明，我國人均住院以及門診費用均在持續增長，醫療費用對多數家庭來說逐漸成為經濟負擔。若患上較嚴重的病癥，多數家庭即面臨無法支付巨額醫療費用。尤其是相較落后額區域，這一現象十分嚴重。然而，醫保費用的多元復合支付形式，有助于推動我國醫療事業發展，以及幫助經濟較為貧困的患者看病、治病，進而改善國民生活質量。

一、醫療保險支付原則

首先，在支付醫療保險費用時，應堅定保障基本原則，貫徹以收訂支以及收支均衡的理念，對醫保的責任實施嚴謹、科學的界定，保證參加醫保的病患可滿足實際生活的醫療要求。其次，應構建醫保經辦組織以及醫療組織協同商議制度，創建風險分擔制度以及激勵機制，并通過制度化管理調動醫療組織規范診斷、治療行為，控制醫療費用成本，合理收取患者治療費用。最后，應以醫療保險結算所有數據作為基本、規范診斷、治療行為作為前提，全面考量醫療費用成本變化的相關原因，滿足醫?；颊哚t療要求以及經費承擔能力，科學確立各類治療費用定額指標以及醫保總額控制標準，依據醫保結算體系，調整與優化內部結構。

二、醫療保險復合型支付方式

（一）病種分類住院結算模式

當前，我國相關政策共明確一百八十五個病種實施定額補償以及限額支付機制。這一機制的執行方式，應依據近幾年當地醫療組織實際運營情況，明確實際診療結算指標。病種分類住院結算不受藥品目錄以及醫保起付線制約。若限額標準高于醫保病患實際診療費用，在結算時，應依據實際結算的醫療費用，以及相關規定中明確的個體分擔比例結算，基金部門依據基金擔任最高限額和醫療組織清算費用。若限額標準低于參保病患的診療費用，病患與基金部門應依據限額標準與診療費用分別承擔額度比例和醫療組織清算，超額的診療經費應有醫療組織自身承擔。

（二）補償控制性資金量結算模式

補償控制性資金量結算模式，是指在明確實際參加醫保人口以及籌集經費總額的基礎上，提取資金量的百分之十用作醫療風險調解，剩余資金應用作補償性診療費用。在保障患者診療中住院以及門診得到資金補償后，其余醫療經費用作患者住院資金補償。超額的診療費費用應依據國家相關政策規定，由醫療組織依據一定比例實施重新分配承擔，保障患者及時得到醫保補償資金，享受合法的醫保補償權益。

（三）門診分類性定量結算模式

當前，我國多數區域在醫保補償經費結算模式主要以人數總量進行控制，通過相關考核發放補償資金。同時，門診補償執行日結算限額控制，門診經費補償指標明確農村衛生所每人不應超出三十元，縣級醫療組織每人不可超出八十元。并且，對于醫療組織的控制考評，應監控平均處方額，確保農村衛生所每人補償經費達標。農村衛生所應委派鄉鎮醫療組織管理，構建醫保組織和醫療組織間協同商議制度，創建風險共同分擔制度以及激勵機制，保障參保人員可利用醫保卡進行醫療費用結算。

（四）日付結算型結算模式

患者住日付結算方式，應依據醫療組織實際情況的差異，制定并執行不同的結算方式。一方面，依據不同病種實施分類，并擬定相應的醫療費用結算指標?；颊咴诔鲈汉?，應依據相關指標，將自身住院期間診療費用依據一定比例支付于醫療組織。這一新型支付方式在使用前，應對醫療組織進行科學分類。在縣級醫療組織分級中，應充分考慮其整體服務水準、患者反饋以及每年住院人數等指標。依據這些數據實施精準評定醫療最值運營水準及情況。另一方面，應對住院病種實施精準分類，不同的病癥及診療過程也具有差異性。在數據分析與整合時，為確保病癥間避免重疊以及交叉情況，可將患者劃分為危急重癥患者以及手術患者等，或依據患者科室實施分類。依據病癥將患者分類后，患者出院后，可憑借住院天數進行診療費用結算。

三、強化醫療保險多元復合支付管理

（一）危急重癥診斷

依據我國醫療指標規定，當前針對危急重癥患者的評價主要包含：一是部分急性病癥，并隨時可致使病情惡化甚至死亡的病患。二是必須憑借呼吸機維持自身生命的病患。針對這些病患，醫療組織在接收后，應針對診療費用支付指標嚴格掌控與規范。若危急重癥患者占據住院患者比例超出相關規定指標后，其超出部分應嚴格依據普通患者病床日結算指標。在這一指標擬定與實施中，相關部門應嚴謹監控。

（二）住院病歷評審

評審患者住院病歷是復合型醫保支付管理的重要環節。一方面，醫療組織應構建科學、嚴謹的住院審核評價體系，每月抽取一定數目的病患住院病歷，委托專業人員針對每名患者病歷實施嚴謹審查。審查醫療組織是否存在蓄意延長患者住院時間、放寬住院指標、分解住院以及用藥不科學等問題，加強患者回訪、醫院監查，并嚴令禁止放寬住院指標，以及應用各種方式誤導、鼓勵參保患者住院。

四、完善醫療保險配套措施

（一）構建完善醫保支付政策

嚴謹規范醫保責任界定，醫保保障應滿足患者臨床需要、安全有效以及費用合理原則的醫療服務、藥物等診療費用。與病癥診療無關的養生保健以及體育健身等項目費用、公共衛生費用，均不應納入醫保支付范疇。相關部門應充分考慮醫保支付能力、參保病患個體經濟負擔、社會群體醫療費用承受能力，堅定醫療保障、市級統籌以及責任分擔等原則，依據規范程序及時調控醫保待遇以及政策。在滿足醫保病患就醫需要的同時，提升國民生活質量。

（二）強化醫療領域制度建設

構建完善的地區內醫療資源以及醫療經費，與經濟發展水準、醫保費用結算能力相匹配的制度，控制當地醫療經費過快增長。實施臨床管理，強化醫療組織服務行為的透明度。促進統計醫療組織醫學考核、檢驗成果互相確認與認同，降低交叉或重復檢查的現象。構建醫療組織效率以及診療費用公開支付，將診療費用以及患者經濟承受水準等標準定期公開為醫保病患就醫治病供應參考。健全公立醫療組織內部收入分配以及績效考評制度，促使醫療組織構建以科學診療為中心的績效考評體系，并建立相應激勵機制。呼吁藥店為慢性病癥提供用藥保障，病患可憑借醫院處方選擇在藥店或醫療組織內購買藥物。

（三）深化醫療服務醫保監管

一方面，依據各級醫藥機構的服務特征以及定位，健全醫保服務協定以及醫療機構考評機制，將監查核心由控制醫療經費轉向醫療質量與經費雙重把控，將考評結論與醫保費用結算相結合。另一方面，醫保經辦組織應全方位展開醫保智能監管工作，強化審核、控費以及監管等步驟的掌控，逐漸落實醫保經費支付全方位審核，從醫療事后糾紛轉向糾紛前請示、糾紛中監管。同時，應構建完善的醫療組織醫保醫生數據庫，將醫保對醫療組織服務的監控拓展到各個科室以及醫務工作者，推動醫療組織加強醫務工作者的管理，強化醫療水準以及醫保服務質量。除此之外，促進“互聯網+”和醫療監控工作的深入結合，開發醫院和藥店融通的藥物監控管理平臺，規范藥店服務行為。

五、結語

綜上所述，堅定從實際出發，推行精益化管理，實施補償控制性資金量結算模式、病種分類住院結算模式、門診分類性定量結算模式等多元復合型階段方式，可達到各類病種以及醫療組織的全面覆蓋。呼吁各相關部門與機構構建完善醫保支付政策，強化醫療領域制度建設，深化醫療服務醫保監管。保障醫療經費控制科學、醫療服務規范、醫保病患受益提升、醫保工作有序進行。

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（作者單位：濱州醫學院）