513 例肺血栓栓塞癥患者心電圖分析

陳璐，侯銀靜，秦明照

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism,PTE）是多因來自下肢的深靜脈血栓脫落形成栓子阻塞肺動脈及其分支，造成組織血液供應阻斷所引起的臨床綜合征，是肺栓塞最常見的臨床類型。我國人群中PTE 年發生率已由1997 年的0.03%增長為2016 年的0.71%[1-2]。PTE 臨床表現多樣，是常見的急危重癥，容易發生誤診和漏診，確診需借助大型設備如耗時的核醫學肺通氣/灌注掃描、磁共振肺動脈造影、CT 肺動脈造影（computed tomographic pulmonary angiography,CTPA）以及有創的肺動脈造影等[3]。有癥狀的PTE 患者大多有心電圖的改變，如竇性心動過速（竇速）、胸前導聯T 波改變、SⅠQⅢTⅢ征、右束支阻滯、心房顫動（房顫）等[4]。心電圖雖缺乏特異性，但作為一種實時、快捷、無創的檢查方法，是多數PTE 患者早期首要的檢查手段，有利于早期發現PTE 并及時采取正確的處理以改善預后。本研究回顧性分析513 例PTE 患者的臨床資料及心電圖變化，探討心電圖在PTE 診斷和危險分層中的臨床意義。

1 資料與方法

研究對象：連續納入2011 年1 月至2018 年12月于首都醫科大學附屬北京同仁醫院住院并確診為PTE 的513 例患者。納入標準：PTE 確診依據中華醫學會呼吸病學分會制定的《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》[3]。本研究最終入組患者均經核醫學肺通氣/灌注掃描和（或）CTPA 確診為PTE。排除標準：年齡＜18 歲；預期壽命不足3 個月的惡性腫瘤晚期患者；門診就診時診斷為PTE 但未住院治療者。

分組：入選對象按照性別分為男性組（n=199）、女性組（n=314）；按照年齡分為老年（≥65 歲）組（n=356）、非老年（＜65 歲）組（n=157）；按照危險分層分為低危組（n=254）、中高危組（n=259）。

研究內容：收集各組患者的基本信息、臨床表現、既往史、實驗室檢查、影像學檢查等資料，并進行比較。（1）基本信息包括性別、年齡、入院時間、住院天數；（2）臨床表現包括胸悶或呼吸困難（喘憋、憋氣）或氣促、胸痛、咯血或痰中帶血等癥狀以及收縮壓、舒張壓等體征。（3）既往病史包括心力衰竭、慢性肺部疾?。ㄈ缏宰枞苑尾　⒎伍g質纖維化、支氣管擴張癥）、房顫、高血壓、糖尿病、冠心病、PTE 或下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）病史。（4）實驗室檢查包括心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin,cTn）I 或cTnT；B 型利鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）或N 末端B 型利鈉肽原（N-terminal probrain natriuretic peptide,NT-proBNP）；（5）影像學檢查：常規12 導聯心電圖于確診PTE 后24 h 內完成，觀察QRS 波心電軸（心電軸）、心率、胸前導聯T 波改變、SⅠQⅢTⅢ征、完全（或不完全）性右束支阻滯、房顫等情況；通過超聲心動圖檢查了解是否合并右心室擴大、運動減弱或壓力負荷過重；深靜脈超聲檢查了解是否存在DVT；PTE 確診方式。

危險分層：依據《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》[3]，根據血流動力學狀態、心臟生物標志物（cTnI或cTnT、BNP 或NT-proBNP）及右心室功能不全（right ventricular dysfunction,RVD）等指標進行危險分層，分為高危（存在休克或低血壓）、中-高危（血流動力學穩定，但實驗室及影像學指標雙陽性）、中-低危（血流動力學穩定，實驗室或影像學指標單陽性）、低危（血流動力學穩定，無實驗室及影像學指標異常）。

相關定義：（1）胸前導聯T 波改變：本研究定義T波低平、倒置、與主波方向相反，V1、V2導聯T 波倒置深度＞0.4 mV 為胸前導聯T 波改變。（2）竇速：竇性心律＞100 次/min。（3）心電軸右偏：QRS 波心電軸＞90°[5]。（4）RVD：超聲心動圖檢查符合下述表現：右心室擴張（右心室舒張末期內徑/左心室舒張末期內徑＞0.9）；右心室游離壁運動幅度減低；三尖瓣反流速度增快；三尖瓣環收縮期位移減低（＜17 mm）[3]。

統計學方法：采用SPSS 25.0 統計軟件分析。符合正態分布的計量資料以平均值±標準差（）表示，兩組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗，非正態分布的資料以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，兩組獨立樣本間比較采用秩和檢驗；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；應用二元Logistic 回歸進行單因素及多因素分析，確定中高危PTE 患者的危險因素。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

513 例PTE 患者的一般臨床及心電圖資料見表1、圖1。

表1 513 例肺血栓栓塞癥患者以及低危組、中高危組患者的一般臨床及心電圖資料[例(%)]

513 例PTE 患者的平均年齡為（70.1±12.6）歲，女性314 例（61.0%）；其中235 例（45.8%）經CTPA確診，278 例（54.2%）經核醫學檢查確診。按照危險分層，低危者254 例（49.5%），中高危者259 例（50.5%），后者包括中-低危者153 例（29.8%），中-高危者88 例（17.2%），高危者18 例（3.5%）。心電圖檢查結果顯示，所有PTE 患者中，胸前導聯T 波改變比例最多（60.0%），其次為SⅠQⅢTⅢ征（30.6%）。PTE 患者以老年人為主，且同年齡層比較大部分情況下女性患者多于男性患者。

圖1 不同性別肺血栓栓塞癥患者年齡分布情況

低危組與中高危組PTE 患者的臨床資料比較（表1）：與低危PTE 患者相比，中高危PTE 患者中位年齡、中位心電軸較大，中位心率較快，年齡≥70 歲、胸悶或呼吸困難或氣促、心力衰竭、既往PTE 病史、BNP/NT-proBNP 和cTn 水平升高、V2～V6導聯T 波改變、SⅠQⅢTⅢ征、心電軸右偏、房顫、竇速、RVD 比例較高，正常心電圖、咯血或痰中帶血、慢性肺部疾病比例較低，差異均有統計學意義（P均＜0.05）；右束支阻滯比例稍高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

中高危PTE 患者危險因素Logistic 回歸分析：將中高危設為因變量，表1 中因素作為自變量納入二元Logistic 回歸進行單因素分析，結果見表2。將中高危設為因變量，心電軸、心率以及是否年齡≥70 歲、正常心電圖、V2～V6導聯T 波改變、SⅠQⅢTⅢ征、房顫、竇速、心電軸右偏、胸悶或呼吸困難或氣促、咯血或痰中帶血設為自變量納入二元Logistic 回歸進行多因素分析，結果顯示：竇速（OR=4.162，95%CI：2.117～8.183）、心電軸右偏（OR=3.731，95%CI：1.320～10.548）、房顫（OR=3.589，95%CI：1.652～7.796）、V5導聯T 波改變（OR=2.184，95%CI：1.107～4.309）、胸悶或呼吸困難或氣促（OR=1.641，95%CI：1.066～2.524）、SⅠQⅢTⅢ征（OR=1.593，95%CI：1.047～2.423）、年齡≥70 歲（OR=1.583，95%CI：1.065～2.354）是中高危PTE 患者的獨立危險因素（表3）。

不同性別及不同年齡分組PTE 患者的心電圖比較：與男性組患者比較，女性組患者胸前導聯T波改變比例特別是V1～V4導聯T 波改變比例較高，心電軸右偏比例較低，差異均有統計學意義（P均＜0.05），見表4。與非老年組患者比較，老年組患者合并房顫比例較高，差異有統計學意義（P＜0.01）；胸前導聯T 波改變差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表2 中高危肺血栓栓塞癥患者危險因素的Logistic 回歸單因素分析

表3 中高危肺血栓栓塞癥患者危險因素的Logistic 回歸多因素分析

表4 女性組與男性組肺血栓栓塞癥患者心電圖比較[例(%)]

表5 老年組與非老年組肺血栓栓塞癥患者心電圖比較[例(%)]

3 討論

PTE 在住院患者中的年發生率為0.1%[6]。約80%的PTE 患者可出現非特異性心電圖改變，如竇速、V1～V4導聯 T 波倒置、SⅠQⅢTⅢ征、右束支阻滯、電軸右偏、房顫等，也可表現為正常心電圖，所以心電圖正常不能除外PTE[3]。其他與PTE 有關的心電圖變化包括：肢體導聯QRS 波低電壓，室上性心律失常，QTc 間期延長，右心室肥大，Ⅲ、aVF 導聯T 波倒置，V1～V6導聯ST 段壓低，aVR、Ⅲ、V1～3/V4導聯ST 段抬高，aVR 導聯R 波增高，PR 段壓低，碎裂QRS 波（fragmented QRS,fQRS）等，Daniel 評分亦與PTE 預后相關[4,7-9]。

我們在此前的研究中發現，年齡≥80 歲女性PTE 患者V2、V3導聯T 波改變比例明顯高于男性患者（P＜0.05）[10]，本研究發現這一結論仍然適用，提示胸前導聯T 波改變對于女性PTE 患者更有意義。胸前導聯T 波改變為本研究中最多見的心電圖表現，主要與較大塊栓塞所致右心室心肌供血不足有關。有研究發現，PTE 越嚴重，T 波改變受累導聯越多，與V5導聯T 波改變是中高危PTE 危險因素一致[4]。然而胸前導聯T 波改變易被臨床醫生忽視或認為是冠心病心肌缺血的改變，需引起足夠重視[10]。房顫可引起PTE，可能機制包括：右心房血栓、機體高凝狀態、加重心力衰竭影響PTE 等，而PTE 也可通過增加右心室壓力造成RVD、心室重構及電重構或肺通氣-灌注不良所致缺氧誘發房顫[11]。有研究發現，老年PTE 患者合并永久性房顫的比例高于合并DVT 的比例，推測永久性房顫與PTE 發病相關[12]。本研究顯示，老年PTE 患者房顫比例明顯高于非老年PTE 患者，因而對于出現可疑癥狀且心電圖提示房顫的老人需警惕PTE 可能。

中高危PTE 患者合并RVD、心臟生物標志物升高甚至血流動力學不穩定，直接體現在心電圖上即為竇速、SⅠQⅢTⅢ征、右束支阻滯、胸前導聯T波改變，且明顯高于低危PTE 患者。竇速可為低氧血癥的代償表現，也可因呼吸困難、煩燥使交感神經興奮所致[4,13]。SⅠQⅢTⅢ征于1935 年被首次描述為PTE 的心電圖表現，其出現往往提示為肺動脈干、左右主肺動脈、多發的葉間肺動脈或段肺動脈栓塞，由于肺循環阻力突然增加反射性地引起肺小動脈痙攣，右心室壓力升高引起右心室急性擴張所致[4,8,14]。右心擴張引起心內膜下心肌缺血，影響右束支的血液供應使傳導時間延長，心電圖出現右束支阻滯的表現[8-9]。98%的PTE 低?；颊邿o心電軸右偏，提示無心電軸右偏可能在低危患者中具有陰性預測價值。一項Meta 分析納入10 項包含 3 007例急性PTE 患者的研究，結果顯示PTE 患者心電圖最常見表現為心動過速（38%）、V1導聯T 波倒置（38%），而心率＞100 次/min、SⅠQⅢTⅢ征、V1～V4導聯T 波倒置、完全性右束支阻滯、房顫、aVR 導聯ST 段抬高與發生心原性休克和死亡相關，這與本研究中竇速、心電軸右偏、房顫、SⅠQⅢTⅢ征是中高危PTE 患者的危險因素一致[13]。而高齡、胸悶或呼吸困難或氣促癥狀也是中高危PTE 患者的危險因素。

PTE 誤診率及病死率較高，需與其他心肺疾病相鑒別，其心電圖表現多變，與病情變化相關，需注意及時復查并觀察動態變化。然而也有研究顯示，對于胸痛來診患者，參考心電圖時可能因更傾向于急性冠狀動脈綜合征而忽略PTE 的鑒別診斷[15]。雖然在臨床工作中，通過心電圖的改變不能明確診斷PTE，但心電圖檢查有著簡便、無創等優點，可床旁快速獲得，對于疑診人群的早期PTE 診斷及確診PTE 患者的危險分層仍有著重要的作用，診斷PTE及PTE 的危險分層仍需綜合判斷。

由于本研究為單中心回顧性研究，樣本量相對較小，研究結果具有一定的局限性，是否適合更廣泛的人群有待進一步證實，還需多中心大樣本前瞻性隊列研究驗證。以病歷記錄為依據，存在患者臨床已明確為PTE 但未行確診檢查或PTE 高?；颊咴诖_診檢查前就已死亡的病例，所以具有一定的選擇偏倚。

總之，我們的研究表明，如出現胸悶或呼吸困難或氣促等疑診癥狀，女性患者心電圖提示胸前導聯T 波改變、老年患者心電圖提示房顫，需高度警惕PTE。年齡≥70 歲以及心電圖出現竇速、心電軸右偏、房顫、V5導聯T 波改變、SⅠQⅢTⅢ征為中高危PTE 患者的危險因素。未來我們將進一步納入肺性P 波、aVR 導聯R 波振幅及ST 段、Daniel 評分等因素，結合患者院內預后情況，探討這些因素與PTE 的關系。