合并非對稱性室間隔肥厚的主動脈瓣重度狹窄患者在換瓣同期行或不行室間隔心肌切除術的比較研究

徐海濤，袁昕，孫寒松，武恒朝，宋云虎，許建屏，王巍

左心室肥厚是主動脈瓣重度狹窄心室后負荷增大進行代償的一種適應性過程，這一過程可伴隨心肌組織增厚和膠原網狀組織異常等左心室重構，左心室重構的程度和類型通常一致、對稱，但也有部分患者左心室表現為不均勻增厚，尤其是室間隔部分，即發生非對稱性室間隔肥厚[1-3]。文獻報道顯示非對稱性室間隔肥厚在主動脈瓣重度狹窄患者中發生率是10%[4]。目前，對于這類患者行主動脈瓣置換術同期是否行室間隔心肌切除術存在較大爭議，大部分術者通常僅單純行主動脈瓣置換術，除非合并左心室流出道梗阻，但也有部分術者推薦兩種手術同期進行。本研究的目的旨在探討主動脈瓣置換術同期行室間隔心肌切除術的必要性。

1 資料與方法

研究對象：資料來自2007 年10 月至2017 年2 月阜外醫院1 844 例行主動脈瓣置換術的患者，其中159 例（8.6%）合并非對稱性室間隔肥厚。根據手術實施情況，19 例患者分入A 組（主動脈瓣置換術+室間隔心肌切除術），140 例分入B 組（單純實施主動脈瓣置換術）。其中，主動脈瓣重度狹窄定義為主動脈瓣平均壓差大于40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），主動脈瓣口面積小于1 cm2，主動脈瓣峰值流速大于4 m/s[5]；非對稱性室間隔肥厚定義為室間隔和左心室后壁的不對稱性肥厚，比值大于1.3（室間隔厚度大于15 mm）。本研究包括同期行冠狀動脈旁路移植術的患者。排除標準：（1）合并肥厚型心肌病或者因二尖瓣前葉收縮期前向運動現象導致動力性左心室流出道梗阻或者非主動脈瓣嚴重狹窄合并室間隔肥厚的患者；（2）同期行二尖瓣手術的患者。

診斷和評估指標：嚴重主動脈瓣狹窄的診斷在術前通過經胸超聲心動圖（TTE）獲得，所有患者都要經過術中、術后及隨訪期間TTE 檢查。所有超聲心動圖資料均在患者平靜呼吸的狀態下獲得，通過胸骨旁、心尖、肋骨下、胸骨上窩切面獲得相關數據。通過M 型超聲心動圖獲得左心室直徑和厚度，左心室重量依據美國超聲協會的診斷方法來計算[6]，左心室重量指數以左心室重量除以體表面積來獲得，通過多普勒超聲來評估峰值跨瓣壓差、平均壓差和平均瓣口面積。

手術過程：正中開胸，常規建立體外循環，冷血停跳液灌停心臟。升主動脈斜行切口，將鈣化的主動脈瓣葉切除，仔細清理主動脈瓣環，結合術前超聲心動圖結果和術中探查情況來決定是否行左心室流出道疏通，A 組患者行室間隔心肌切除術，切除范圍類似肥厚型心肌病患者，從右冠竇中點到左右冠竇交界，避免損傷傳導束[7]，根據瓣膜的形態、大小及術者習慣，主動脈瓣植入采用間斷2～0 帶墊片水平褥式縫合或者3～0 Prolene 線不帶墊片連續縫合。

隨訪：通過門診和電話隨訪，隨訪時間截止到2018 年5 月。術后早期事件定義為手術后30 天內發生的事件，遠期事件定義為手術后超過30 天發生的事件。

統計學分析方法：數據分析使用SPSS 24.0 完成。連續性變量使用均數±標準差表示，分類變量使用例數和百分比表示，兩組間連續數據比較使用t檢驗或者秩和檢驗，分類數據的比較使用卡方檢驗或者Fisher 精確檢驗。為了調整兩組之間基線數據的不同和選擇偏倚，以手術方式（主動脈瓣置換術同期室間隔心肌切除術或單純行主動脈瓣置換術）為處理指標，以性別、年齡、術前NYHA 心功能分級、室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室重量和左心室重量指數為協同指標，選擇卡鉗值為0.05，除外8 例術前合并左心室流出道梗阻的患者（A組5 例，B 組3 例），剩余的151 例患者（A 組14 例，B 組137 例）按照1：1 的比例進行傾向性評分匹配，每組各匹配11 例患者進行分析。多因素Cox 比例風險模型分析影響遠期死亡率的獨立危險因素。生存率使用Kaplan-Meier 曲線進行估計，生存率的比較使用時序檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 159 例患者匹配前后基線資料和手術情況的比較（表1）

159 例患者中，與A 組相比，B 組患者年齡較大，男性較多（P均＜0.05），A 組多存在左心室流出道梗阻（26.3% vs 2.1%，P＜0.001），兩組在體外循環時間、主動脈阻斷時間、呼吸機使用時間和重癥監護病房（ICU）入住時間差異均無統計學意義。匹配后，兩組間基線資料及手術情況差異無統計學意義。此外，A 組5 例術前合并左心室流出道梗阻者中，3例合并二尖瓣收縮期前向運動（SAM）；A 組有2 例患者、B 組有1 例患者進行了主動脈根部加寬手術。

表1 159 例患者匹配前后基線資料和手術情況的比較[例(%)]

2.2 術后早期和遠期隨訪結果（表2～5）

術后早期結果：兩組患者均無死亡，A 組中有1 例患者術后出現瓣周漏，2 例患者出現左心室流出道梗阻，1 例患者因三度房室阻滯而安裝永久起搏器。B 組中有1 例患者出現瓣周漏，1 例患者出現生物瓣狹窄，10 例患者出現左心室流出道梗阻，1例患者因三度房室阻滯安裝永久起搏器。匹配前后所有患者，術后室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室重量、左心房直徑、左心室重量指數、主動脈瓣峰值流速和主動脈瓣平均壓差均較術前明顯下降（P均＜0.01）。

遠期隨訪結果：平均隨訪（55.3±27.4）個月，兩組共155 例（97.5%）患者完成隨訪。隨訪期間，兩組匹配前后死亡率、二次手術率、瓣周漏及左心室流出道梗阻的差異均無統計學意義（表4）。A 組中有2 例患者分別死于術后35 個月和40 個月，1 例猝死，1 例死于感染性心內膜炎；1 例患者術后因中量瓣周漏二次手術，2 例患者存在左心室流出道梗阻。B 組中有6 例患者分別于術后41、53、67、77、78 和80 個月死亡，4 例為心原性死亡，1 例死于腦梗死，1 例死于膿毒敗血癥；4 例患者行二次手術，2例因中量瓣周漏，1 例因生物瓣狹窄，1 例因嚴重二尖瓣反流；9 例患者存在左心室流出道梗阻。隨訪期間，115 例患者無人工瓣膜-患者不匹配（prosthesispatient mismatch，PPM），42 例（26.4%）患者存在中度PPM，2 例（1.3%）患者存在重度PPM。中度PPM 患者和無PPM 患者的室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室重量和左心室重量指數較之術前下降的幅度和比例差異均無統計學意義，中度PPM 患者和無PPM 患者的死亡率差異無統計學意義（7.1% vs 4.3%，P=0.768）；2 例重度PPM 患者隨訪期間均存活，其室間隔厚度和左心室重量指數均較術前明顯下降（1 例患者室間隔厚度由16 mm 降至14 mm，左心室重量指數由202.4 g/m2降至129.5 g/m2；另1 例患者室間隔厚度由21 mm 降至16 mm，左心室重量指數由142.4 g/m2降至78.7 g/m2；P均＜0.05）。

表2 所有患者術前、術后早期和隨訪期間超聲心動圖資料比較（）

表2 所有患者術前、術后早期和隨訪期間超聲心動圖資料比較（）

注：A 組：主動脈瓣置換術+室間隔心肌切除術組；B 組：單純實施主動脈瓣置換術組。△：兩組共147 例患者超聲心動圖隨訪資料完整。與術前相比*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

表3 匹配患者術前、術后早期和隨訪期間超聲心動圖資料的比較（）

表3 匹配患者術前、術后早期和隨訪期間超聲心動圖資料的比較（）

注：A 組：主動脈瓣置換術+室間隔心肌切除術組；B 組：單純實施主動脈瓣置換術組。與術前相比*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

表4 兩組患者匹配前后隨訪結果比較[例(%)]

147 例患者超聲心動圖隨訪資料完整，結果顯示，與術前相比較，隨訪期間兩組患者匹配前后室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室重量、左心室重量指數主動脈瓣峰值流速和主動脈瓣平均壓差均明顯下降（P均＜0.01），見表2～3。在所有患者中，A 組患者室間隔厚度下降的幅度（P＜0.001）和比例（P=0.003）均較B 組明顯，而兩組間左心室后壁厚度、左心室重量和左心室重量指數下降的幅度和比例差異卻無統計學意義（P均＞0.05），在匹配患者中，也能觀察到相似結果，見表5。

2.3 多因素Cox 比例風險模型分析和Kaplan-Meier曲線分析

多因素Cox 比例風險模型提示術后早期左心室流出道梗阻是影響遠期死亡率的獨立危險因素（HR=28.06，95%CI：2.85～276.04，P=0.004），而是否行室間隔心肌切除術并不能預測遠期死亡率（HR=4.96，95%CI：0.65～37.81，P=0.122）。Kaplan-Meier 曲線提示兩組遠期生存率相似（P=0.233），見圖1。

表5 兩組患者匹配前后左心室功能的變化（）

表5 兩組患者匹配前后左心室功能的變化（）

注：A 組：主動脈瓣置換術+室間隔心肌切除術組；B 組：單純實施主動脈瓣置換術組。△：兩組共147 例患者超聲心動圖隨訪資料完整

圖1 A 組和B 組遠期生存率的Kaplan-Meier 曲線

3 討論

主動脈瓣重度狹窄導致的非對稱性室間隔肥厚并不少見，文獻報道的發生率在1.3%～14%[8-10]。本研究中，發生率為8.6%（159/1 844），但考慮到除外了一部分合并二尖瓣病變的患者，實際的發生率還要高一些。

對于主動脈瓣重度狹窄合并非對稱性室間隔肥厚的患者，行主動脈瓣置換術同期行室間隔心肌切除術尚存爭議。目前，大部分術者行單純主動脈瓣置換術，認為主動脈瓣置換術后狹窄解除，隨著時間的變化左心室逆重構會使肥厚的心肌趨于正常。Une 等[11]報道了544 例合并左心室肥厚的主動脈瓣重度狹窄患者，88.6%的患者在術后平均（24.8±38.8）個月時左心室重量下降的比例最大，平均為（25.8±20.9）%。研究者認為左心室重量下降的比例與術前更高的左心室重量指數和更小的左心室收縮末期內徑有關。本研究中，單純行主動脈瓣置換術的患者，未匹配組和匹配組左心室重量下降的比例分別為（37.0±13.5）% 和（40.3±7.6）%，與同期行室間隔心肌切除術的患者比較相似。盡管兩組在室間隔厚度下降的幅度和比例方面差異有統計學意義，但均較術前有明顯下降，而且匹配患者中也能得到相似的結果。多項研究[12-13]證實左心房的大小反應左心室的舒張功能。在本研究中，兩組患者隨訪期間左心房直徑均較術前降低，間接反映了左心室舒張功能的改善。

部分術者只有在術前合并左心室流出道梗阻或者SAM 的患者才會考慮主動脈瓣置換術同期行室間隔心肌切除術[4]。本研究中，A 組中有5 例（3 例合并SAM）患者術前合并左心室流出道梗阻，術后只有1 例（20%）患者存在左心室流出道梗阻；而B 組中有3 例患者術前合并左心室流出道梗阻，術后仍然有2 例（66.7%）患者存在左心室流出道梗阻。盡管本研究病例數據較少，但結果支持上述觀點。

還有一部分術者推薦行主動脈瓣置換術的同時積極行室間隔心肌切除術[8-10]，原因主要有兩點：（1）主動脈瓣置換術后可能會暴露潛在的左心室流出道梗阻，室間隔心肌切除術可以消除這種可能性；（2）室間隔心肌切除術可以改善遠期的結果。但在本研究中，兩組患者術后左心室流出道梗阻的發生率差異并無統計學意義，考慮術后早期部分患者左心室流出道梗阻可能是由于過量的正性肌力藥物或者容量不足所致；另外，兩組患者術后早期和隨訪期間死亡率和并發癥發生率沒有明顯差異，多因素Cox比例模型提示是否同期行室間隔心肌切除術與遠期死亡率無關。

PPM 是主動脈瓣置換術后常見現象，Honda 等[14]報道中度PPM 發生率為20%～70%，而重度PPM 發生率為2%～11%。曾有研究發現重度PPM 會妨礙左心室逆重構，且是心原性死亡獨立危險因素[15]，然而中度PPM 對于遠期影響仍然存在爭議。Mannacio等[16]研究發現中度PPM 的患者和無PPM 的患者在左心室逆重構方面沒有顯著差異；Hanayama 等[17]在1 129 例主動脈瓣置換術后的患者中，發現中度PPM 并不影響左心室逆重構。本研究中，中度PPM對遠期左心室逆重構和死亡率沒有影響，另外2 例存在重度PPM 的患者遠期左心室逆重構的結果也比較滿意。因此，合并PPM 的患者對于遠期結果幾乎沒有影響。

在有經驗的中心[18-19]，室間隔心肌切除術是治療肥厚型梗阻性心肌病的常見手術，死亡率和并發癥發生率都比較低，但這種手術學習曲線較長。相較于肥厚型梗阻性心肌病的患者，主動脈瓣重度狹窄合并非對稱性室間隔肥厚患者的年齡更大，組織更脆弱，手術難度會更大，而且對于經驗不足的術者來說，室間隔心肌切除術或耗時較長，并發癥如完全性房室阻滯和室間隔穿孔等發生風險增加。Kayalar 等[8]報道的47 例主動脈瓣置換術同期行室間隔心肌切除術的患者資料，2 例（4.3%）患者因三度房室阻滯安裝永久起搏器。但本研究中，140 例單純行主動脈瓣置換術的患者中，只有1 例（0.7%）患者安裝了永久起搏器。因此，建議盡量避免同期行室間隔心肌切除術。

總之，對于主動脈瓣重度狹窄合并非對稱性室間隔肥厚的患者，主動脈瓣置換術同期行或不行室間隔心肌切除術均能夠顯著改善遠期左心室的逆重構和舒張功能，且在死亡率、二次手術和并發癥發生率方面沒有顯著差異，但同期行室間隔心肌切除術僅在降低室間隔厚度方面稍顯優勢，因此主動脈瓣置換術的同期未必需要行室間隔心肌切除術。