三尖瓣下移矯治術(shù)中同期處理B 型預(yù)激綜合征的療效觀察

孫寒松，李彬

中國心血管報(bào)告中報(bào)道的我國先天性心臟病患者約為200 萬例[1-2]，而三尖瓣下移畸形在先天性心臟病中的發(fā)生率約為1%，三尖瓣下移畸形合并預(yù)激綜合癥的患者發(fā)生率更低，約為三尖瓣下移畸形患者的10%～29%，至少有15%的三尖瓣下移畸形合并預(yù)激綜合征的患者會(huì)經(jīng)歷室上性心動(dòng)過速發(fā)作的事件[3-5]。三尖瓣下移畸形合并B 型預(yù)激綜合征的處理包括：一是先行預(yù)激綜合征的內(nèi)科導(dǎo)管射頻消融術(shù)，再行三尖瓣下移矯治術(shù)；其二是行三尖瓣下移矯治術(shù)時(shí)同期處理預(yù)激綜合征[6]。并且，外科直視消融或者外科切縫確實(shí)取得了良好的手術(shù)效果[6-7]。然而報(bào)道中的各個(gè)病例均需進(jìn)行術(shù)中標(biāo)測(cè)，手術(shù)時(shí)間明顯延長。本研究旨在回顧性分析三尖瓣下移畸形矯治術(shù)同期處理B 型預(yù)激綜合征患者的臨床資料，以確定我們所應(yīng)用的外科手術(shù)方式是否能獲得良好的近中期效果。

1 資料與方法

臨床資料：選取2006 年3 月至2016 年3 月，在我們中心行三尖瓣下移畸形矯治術(shù)同期處理B 型預(yù)激綜合征的患者8 例，男性5 例，中位年齡22（8～44）歲，平均心胸比0.54±0.32，術(shù)前心電圖均表現(xiàn)為預(yù)激綜合征，心悸6 例，暈厥1 例，無癥狀者1例；既往射頻消融1例(12.5%)，均未行外科治療。8 例患者由心臟超聲心動(dòng)圖診斷為三尖瓣下移畸形，表現(xiàn)為三尖瓣部分前葉、后葉和隔葉下移或不能抬起。心電圖提示V1導(dǎo)聯(lián)delta 波負(fù)向以及QRS 波以負(fù)向波為主，提示B 型預(yù)激及附加旁路位于右心室游離壁。其中1 例患者既往行內(nèi)科導(dǎo)管射頻消融術(shù)，手術(shù)未成功，術(shù)后仍有室上性心動(dòng)過速事件發(fā)生，心電圖提示預(yù)激波綜合征。

手術(shù)方法：8 例患者均于術(shù)前決定術(shù)中同期處理B 型預(yù)激綜合征。建立體外循環(huán)后，在不進(jìn)行心表標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)的情況下行B 型預(yù)激綜合癥外科切縫或者外科直視射頻消融，其后行三尖瓣下移畸形矯治術(shù)。外科直視射頻消融：體外循環(huán)下，運(yùn)用單極射頻筆（Medtronic,Inc.，USA）在心臟跳動(dòng)或心臟停跳下進(jìn)行消融。外科切縫技術(shù)：體外循環(huán)下，在心臟停跳下從前葉下移部分內(nèi)側(cè)開始，以遠(yuǎn)不超過冠狀靜脈竇，沿三尖瓣環(huán)外2 mm 切開心內(nèi)膜至心外膜，直到切到脂肪組織，并用電刀灼燒消除異常傳導(dǎo)旁路，5/0 滑線連續(xù)縫合內(nèi)膜（圖1）。術(shù)中采用何種手術(shù)方式并不涉及手術(shù)原則性問題，均由主刀醫(yī)生自行選擇。

圖1 三尖瓣下移畸形矯治術(shù)同期處理B 型預(yù)激綜合征的外科切縫技術(shù)示意圖

隨訪：8 例患者通過門診復(fù)查或者電話隨訪，主要隨訪內(nèi)容為患者心電圖變化及心功能改變。

2 結(jié)果

8 例患者術(shù)后早期、隨訪的心電圖和NYHA 心功能分級(jí)結(jié)果（表1）：8 例患者均行三尖瓣成形術(shù)，合并的房間隔缺損(4 例)和卵圓孔未閉(1 例)均予以手術(shù)修補(bǔ)，8 例患者中外科切縫5 例，外科直視射頻消融3例（37.5%）。其中，兩例患者于切開心包時(shí)出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速，血壓明顯下降，予以緊急電復(fù)律，轉(zhuǎn)復(fù)困難，遂緊急建立體外循環(huán)，在心臟跳動(dòng)下進(jìn)行外科直視射頻消融（方法同上），可觀察到室上性心動(dòng)過速終止，心電圖示預(yù)激波消失。停體外循環(huán)，心臟復(fù)跳后心電圖均顯示預(yù)激波消失，出院及隨訪過程中均未發(fā)現(xiàn)預(yù)激波再次出現(xiàn)或者出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速。其中1例患者術(shù)后因右心功能衰竭行體外膜肺氧合支持治療。

表1 8 例患者術(shù)后早期及隨訪的心電圖和NYHA 心功能分級(jí)結(jié)果

隨訪結(jié)果（表1）：8 例患者隨訪時(shí)間為(41.3±45.6)個(gè)月(3～129 個(gè)月)。早期出院8 例患者均恢復(fù)竇性心律，其中4 例伴完全性右束支阻滯。隨訪過程中均未再次出現(xiàn)預(yù)激波或室上性心動(dòng)過速，NYHA 心功能分級(jí)均有改善。

3 討論

預(yù)激綜合征的治療是必須的，即使無癥狀患者也有猝死的風(fēng)險(xiǎn)[8]。預(yù)激綜合征的治療首先可以追溯到1968 年，Cobb 等[9]通過外科切縫的方式成功消除了房室附加旁路，進(jìn)而才有了經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療預(yù)激綜合征[10-11]，以至于現(xiàn)在經(jīng)導(dǎo)管射頻消融已成為預(yù)激綜合征的主要治療方式。

然而，對(duì)于三尖瓣下移畸形合并預(yù)激綜合征的患者，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融消除傳導(dǎo)旁路的成功率低于心臟結(jié)構(gòu)正常者，并且復(fù)發(fā)率升高[12-13]。這使得對(duì)于三尖瓣下移畸形合并預(yù)激綜合征患者，手術(shù)同期處理預(yù)激綜合征又成了一種選擇，并有取得了優(yōu)于經(jīng)內(nèi)科導(dǎo)管射頻消融的手術(shù)效果。Khositseth 等[7]報(bào)道了房室附加旁路行外科治療的41 例患者，其中手術(shù)切縫26 例，冷凍消融4 例，外科切縫聯(lián)合冷凍消融11 例，早期成功率達(dá)到100%。Bockeria 等[6]對(duì)比了同期外科處理心律失常和分期處理心律失常的結(jié)果，最終顯示外科方法同期處理心律失常的成功率較分期手術(shù)的成功率更高（93.5% vs 76.2%）。這都顯示了外科方法處理預(yù)激綜合征的優(yōu)越性。但是這些方法均需要術(shù)中進(jìn)行標(biāo)測(cè)，無疑都增加了手術(shù)時(shí)間。

對(duì)于三尖瓣下移畸形的患者，房室附加旁路大多位于下移瓣葉所對(duì)應(yīng)的三尖瓣瓣環(huán)處，這也為手術(shù)提供了相對(duì)精準(zhǔn)的靶點(diǎn)。Reich 等[14]的一項(xiàng)注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)大多房室旁路都在右側(cè)（98.5%），而Khositseth 等[7]的研究發(fā)現(xiàn)100%的房室旁道均在右側(cè)。阜外醫(yī)院心律失常中心報(bào)道的4 例合并房室折返性心動(dòng)過速的三尖瓣下移畸形患者，房室旁道也均位于右側(cè)[15]。

本研究通過術(shù)前心電圖辨識(shí)，可以確定預(yù)激綜合征的類型。對(duì)于B 型預(yù)激綜合征，旁道部位相對(duì)明確，術(shù)中針對(duì)該部位進(jìn)行外科直視射頻消融或者手術(shù)分離均可起到消除預(yù)激和室上性心動(dòng)過速的目的。對(duì)于手術(shù)開胸時(shí)出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速的B 型預(yù)激綜合征，首選電復(fù)律；如轉(zhuǎn)復(fù)困難，可以在緊急建立體外循環(huán)后，于并行循環(huán)下運(yùn)用單極射頻筆消融附加旁路，從而可終止室上性心動(dòng)過速。我們的手術(shù)范圍為瓣環(huán)外約2 mm 處，從前葉下移部分內(nèi)側(cè)開始，以遠(yuǎn)不超過冠狀靜脈竇，這個(gè)范圍較大，基本可以覆蓋房室附加旁路的位置。本研究8 例患者在隨訪過程中均未再次出現(xiàn)快速心律失常的不良事件，取得了良好的近中期結(jié)果，這可能提示針對(duì)B 型預(yù)激我們可以不用進(jìn)行術(shù)中標(biāo)測(cè)，經(jīng)過外科直視射頻消融或切縫即可消除旁道，且這種手術(shù)方式減少了患者的痛苦、住院時(shí)間及住院花費(fèi)，這也是本手術(shù)方式的價(jià)值之一。

本研究樣本量小，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)行研究。