急性ST 段抬高型心肌梗死患者血清sTWEAK、MMP-9 水平變化及臨床意義

王 澎 王 鋼 張春和 張愛民 馬 肖 左瑞菊

1.河北省滄州市人民醫院檢驗科，河北滄州 061000；2.河北省滄州市中心醫院心內一科，河北滄州 061001

ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是心內科常見的一種急危重癥，發病急驟、變化快且兇險，同時伴隨一系列不可控的并發癥，一旦誤診嚴重威脅患者生命安全，因此臨床及早診斷與治療對改善STEMI 患者預后具有重要意義［1］。可溶性腫瘤壞死因子樣凋亡弱誘導因子（sTWEAK）是一種廣泛存在于多種細胞和組織中的細胞活性因子［2］，參與了動脈粥樣硬化中細胞分化、增殖、遷移和凋亡等病理過程［3］。基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）是一類蛋白水解酶，不僅可加速基底膜破裂，引起粥樣斑塊中平滑細胞增殖及遷移，同時還能分解斑塊中的蛋白物質，促使斑塊破裂，進而引發STEMI［4］。本研究對血清sTWEAK、MMP-9 在STEMI患者中的水平變化進行研究，旨在為STEMI 診治及改善遠期預后提供參考依據。現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—12 月河北省滄州市人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的100 例STEMI 患者作為STEMI 組，選取同期收治的100 例穩定性心絞痛、100 例不穩定心絞痛及100 例無冠狀動脈硬化性心臟病患者分別作為穩定組、不穩定組和普通組。納入標準：STEMI 符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［5］中相關診斷標準；穩定性心絞痛符合《穩定性冠心病診治指南》［6］中相關診斷標準；不穩定性心絞痛符合《非ST 段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南》［7］中相關診斷標準；患者對本研究均知情且簽署知情同意書，本研究經我院醫學倫理委員會批準。排除標準：患有自身免疫性疾病、腫瘤、風濕熱及感染性疾病者；3 周內服用非甾體抗炎鎮痛藥物及激素者；合并肝腎等臟器功能障礙者；處于妊娠期或哺乳期的患者。STEMI 組、穩定組、不穩定組及普通組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。根據隨訪6 個月后是否發生不良心血管事件（MACE） 將STEMI 患者分為非MACE 組 （61 例）與MACE 組（39 例），非MACE 組與MACE 組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表2。

1.2 方法

收集所有患者一般臨床資料。入院第2 天清晨使用無菌管采集空腹狀態下肘靜脈血2 mL，以3000 r/min速率離心（離心半徑10 cm）約20 min，吸取上清液置于-20℃冰箱內待測。采用酶聯免疫吸附試驗測定sTWEAK 及MMP-9 水平，檢測操作嚴格按照試劑盒（江蘇晶美生物有限公司，生產批號：20171203）提供的說明書進行。對所有患者進行為期6 個月隨訪，統計其主要不良心血管事件（MACE），包括血運重建、心力衰竭、梗死后心絞痛及心源性休克等。

表1 STEMI 組、穩定組、不穩定組及普通組一般資料比較

表2 非MACE 組與MACE 組一般資料比較

1.3 觀察指標

比較STEMI 組、穩定組、不穩定組及普通組sTWEAK和MMP-9 水平；比較MACE 組與非MACE 組sTWEAK和MMP-9 水平；分析STEMI 發生MACE 的相關因素；評估sTWEAK 及MMP-9 對STEMI 患者發生MACE的診斷價值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料符合正態分布，采用均數±標準差（）表示，多組比較采用單因素方差分析，兩組比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic 進行回歸分析，通過受試者工作曲線（ROC）評估sTWEAK 及MMP-9 對STEMI 患者發生MACE 的診斷價值，根據Youden 指數確定最佳截斷值。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 STEMI 組、穩定組、不穩定組及普通組sTWEAK和MMP-9 水平比較

穩定組、不穩定組、普通組血清sTWEAK 和MMP-9 水平低于STEMI 組，差異有統計學意義（P ＜0.05），其他各組sTWEAK 和MMP-9 水平比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 STEMI 組、穩定組、不穩定組及普通組sTWEAK和MMP-9 水平比較（）

表3 STEMI 組、穩定組、不穩定組及普通組sTWEAK和MMP-9 水平比較（）

注：與STEMI 組比較，*P ＜0.05。STEMI：ST 段抬高型心肌梗死；sTWEAK：可溶性腫瘤壞死因子樣凋亡弱誘導因子；MMP-9：基質金屬蛋白酶-9

2.2 MACE 組與非MACE 組sTWEAK 和MMP-9 水平比較

MACE 組血清sTWEAK 和MMP-9 水平高于非MACE 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 MACE 組與非MACE 組sTWEAK 和MMP-9 水平比較（）

表4 MACE 組與非MACE 組sTWEAK 和MMP-9 水平比較（）

注：MACE：不良心血管事件；sTWEAK：可溶性腫瘤壞死因子樣凋亡弱誘導因子；MMP-9：基質金屬蛋白酶-9

2.3 STEMI 相關因素logistic 回歸分析

以STEMI 患者隨訪6 個月后是否發生MACE 作為因變量（1=是，0=否），以均值為界將計量資料轉換為二分類變量，進行多因素logistic 回歸分析發現，sTWEAK、MMP-9 是STEMI 患者發生MACE 的獨立預測因素。見表5。

2.4 sTWEAK、MMP-9 對STEMI 患者發生MACE的診斷價值

sTWEAK 對預測STEMI 患者發生MACE 的曲線下面積（AUC）為0.985，95%CI（0.963，1.000），截斷值為78.57 pg/mL，靈敏度、特異性為89.70%、100.00%。MMP-9 對預測STEMI 患者發生MACE 的AUC 為0.773，95%CI（0.684，0.863），截斷值為644.13 μg/L，靈敏度、特異性為100.00%、16.00%。見圖1。

3 討論

STEMI 主要因冠脈斑塊破裂以及誘發血栓，造成“罪犯血管”持續或全部閉塞，在側支循環尚未完全建立的情況下，對應心肌出現持續且嚴重的缺血［8］。冠脈造影雖仍是診斷冠心病的“金標準”，但該方式為有創性檢查及費用過高，使得其臨床普及受到限制。研究報道［9］，STEMI 患者冠狀動脈斑塊不穩定，氧自由基代謝異常，表現為血清炎癥因子水平顯著升高。所以冠脈血管壁發生粥樣硬化是引發急性心肌梗死的“元兇”之一，而炎癥反應在動脈粥樣硬化性疾病中發揮的作用不容小覷。

表5 STEMI 相關因素logistic 回歸分析

MMP-9 屬于MMPs 家族的重要成員，在心肌梗死患者細胞外基質重塑及組織修復過程中起著重要作用［10］。MMP-9 不僅可降解細胞外基質，導致粥樣斑塊發生破裂，促使血栓形成，同時血管炎癥反應通過釋放炎癥因子能誘導MMP-9 表達，并進一步導致吞噬現象及纖維壞死等病理過程，進而促進動脈粥樣硬化，增加心肌負荷，最終引發STEMI［11］。文獻報道［12-14］，血清MMP-9 能早期診斷STEMI 及評估其病情嚴重程度，當血清MMP-9 表達降低時，冠脈粥樣硬化及其并發癥發生風險也相應降低。本研究結果顯示，STEMI 患者血清MMP-9 水平顯著高于不穩定性心絞痛、穩定性心絞痛及非冠心病患者（P ＜0.05）。究其原因為急性冠脈綜合征患者斑塊破裂使得細胞外基質更多降解，導致MMP-9 過度表達，導致斑塊侵蝕或破裂，進而誘發急性冠脈事件［11］。

圖1 sTWEAK、MMP-9 對STEMI 患者發生MACE的診斷價值

sTWEAK 是急性冠狀動脈閉塞及斑塊破裂級聯事件的常見驅動力。研究證實，sTWEAK 通過核轉錄因子通路促使炎癥因子過表達，加速血管炎癥反應，致使動脈內膜變厚及動脈斑塊增大，進而引發急性冠脈綜合征［15］。已有文獻報道［16］，sTWEAK 可作為臨床診斷STEMI 疾病及判斷其病情嚴重度的標志物，然而該標志物在不同類型的冠心病患者中病理機制與濃度變化均有差異，其中STEMI 患者血清sTWEAK 濃度升高，而在穩定性冠心病及無癥狀動脈硬化患者中sTWEAK 濃度降低。本研究結果顯示，STEMI 患者血清sTWEAK 水平顯著高于不穩定性心絞痛、穩定性心絞痛及非冠心病患者（P ＜0.05）。分析原因為機體在心肌細胞損傷時炎癥反應致使血清sTWEAK 水平增加，同時STEMI 患者心肌細胞組織壞死，導致巨噬細胞浸潤，并產生大量sTWEAK［17］。

國外研究報道［18］，急性冠脈綜合征患者sTWEAK水平升高是機體應對心肌損傷的一種全身性反應。Zhu 等［19］對行經皮冠狀動脈介入治療的STEMI 患者院內死亡率的預測價值進行調查，發現MMP-9 高水平是預測急性心肌梗死患者發生院內死亡的獨立因子。段秋艷等［20］研究發現，血清sTWEAK 和MMP-9與STEMI 患者院外MACE 發生率呈正相關。本研究經過為期6 個月隨訪發現，MACE 組患者血清sTWEAK、MMP-9 水平顯著高于非MACE 組（P ＜0.05）。logistic相關因素分析發現，sTWEAK、MMP-9 是STEMI 患者發生MACE 的獨立預測因素。通過ROC 曲線進一步分析發現sTWEAK、MMP-9 對預測STEMI 患者預后MACE 具有一定價值。

綜上所述，STEMI 患者血清sTWEAK、MMP-9 均有較高水平的表達，且高水平的sTWEAK、MMP-9 是預測STEMI 患者發生MACE 的獨立危險因素。但本研究也存在一定不足，如納入研究的樣本量偏少，未能對sTWEAK、MMP-9 水平進行動態觀察，可能對研究結果產生偏倚。