甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的原發灶超聲與BRAFV600E 基因突變特征

鐘李長 谷麗萍 馬 方 熊 苗

1.上海交通大學附屬第六人民醫院東院超聲科，上海 201306；2.上海交通大學附屬第六人民醫院東院婦產科，上海 201306

甲狀腺結節是常見臨床內分泌疾病，良性占大多數，5%～17%為惡性，超聲檢查為甲狀腺結節篩查的首選方法［1］。甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）為臨床較常見的甲狀腺惡性腫瘤之一，近年來其發病率呈上升趨勢［2］。大多數PTMC侵襲能力低，但少數侵襲性較強的PTMC 易出現頸部淋巴結轉移［3-4］。若術前可診斷出頸部淋巴結有無轉移，對PTMC 患者治療方案的選擇和預后評估有重要作用［5］，研究顯示［6］，高頻超聲是最有效的術前診斷PTMC 患者有無頸部淋巴轉移的檢查方法之一，但PTMC 早期轉移淋巴結無明顯特征，術前檢出率低。本研究擬通過術前分析PTMC 結節的常規超聲圖像特征及BRAFV600E基因突變情況，探討這些特征性改變與PTMC 患者是否存在頸部淋巴結轉移的關系，為臨床醫師術前選擇治療方案提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013 年6 月—2017 年6 月上海交通大學附屬第六人民醫院東院因惡性可疑超聲圖像的甲狀腺微小結節進行超聲引導下穿刺患者的資料，所有患者穿刺術前均已簽署知情同意書。納入標準：①結節最大切面直徑≤10 mm，且二維超聲檢查具備惡性聲像圖特征。排除標準：①純囊性結節者；②細針穿刺術前凝血功能異常者；③術前未停服阿司匹林等抗凝藥品，或停藥時間未達標準者。所有入組患者均需取得手術病理結果，最終共納入PTMC 患者127 例，其中男35 例，女92 例；年齡23～79 歲，平均（50.53±10.35）歲。依據頸部淋巴結是否轉移分為PTMC 頸部淋巴結轉移組（61 例）和PTMC 不伴頸部淋巴結轉移組（66例）。

1.2 方法

選用S2000 超聲診斷儀（德國西門子公司產品，探頭頻率6.0～10.0 MHz），檢查時患者取仰臥位并充分暴露頸部，常規超聲多切面觀察甲狀腺結節的位置、數目、大小、邊緣、邊界、形態、鈣化情況、結節內部血流（按Adler 分級，將病灶內血流豐富程度分為4 級［7］：其中0～Ⅰ級定義為乏血供，Ⅱ～Ⅲ級定義為富血供）等情況，并將所獲取的結節圖像存儲在超聲診斷工作系統中。由至少兩名具備豐富甲狀腺結節超聲診斷經驗的醫師對目標結節的圖像特征進行分析，并記錄其二維聲像圖特征，對診斷結果有爭議的甲狀腺微小結節則由超聲診斷醫師協商討論后取其最終診斷結果，而后將超聲圖像特征與病理檢查結果進行探討。

BRAFV600E基因突變檢測：患者同樣取仰臥位并充分暴露頸部，介入醫師先觀察靶向穿刺結節內部及周邊的基本情況，大致確定穿刺路徑后，消毒鋪巾進行穿刺，充分取材后將穿刺針拔出，連接2 mL 注射器將穿刺針內所取細胞材料推注于盛有BRAFV600E基因突變檢測試劑的EP 管中反復抽吸沖洗穿刺針，后送至檢驗科進行基因突變檢測。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料及PTMC 超聲圖像特征比較

PTMC 頸部淋巴結轉移組結節最大徑、結節是否與甲狀腺被膜接觸、結節形態、鈣化、縱橫徑比與PTMC 無頸部淋巴結轉移組比較，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料及PTMC 超聲圖像特征比較（例）

2.2 兩組BRAFV600E 基因突變比較

PTMC 不伴頸部淋巴結轉移組BRAFV600E基因突變呈陽性36 例（54.5%），BRAFV600E基因突變呈陰性30 例（45.5%）；PTMC 伴頸部淋巴結轉移組BRAFV600E基因突變呈陽性45 例（73.8%），BRAFV600E基因突變呈陰性16 例（26.2%）。PTMC 伴頸部淋巴結轉移組BRAFV600E基因突變陽性率高于PTMC 不伴頸部淋巴結轉移組（χ2=5.072，P=0.024）。

3 討論

雖然PTMC 病程進展緩慢，但仍可發生腺內轉移及區域淋巴結轉移，既往研究顯示［8］，約有30%的PTMC患者早期即可表現出淋巴結轉移，因PTMC 患者的臨床表現特點不明顯，在體格檢查過程中約有76%PTMC 患者可發生漏診［9］。PTMC 患者經手術治療后，其10 年生存率超過90%，2015 年ATA 指南指出應對所有甲狀腺結節患者進行頸部超聲掃查［10］，以發現甲狀腺微小癌病灶及頸部轉移淋巴結，若有頸部淋巴結轉移，則需在術中完整切除甲狀腺癌及可疑轉移淋巴結［6］；不伴頸部淋巴結轉移者則無需進行頸部淋巴結清掃，減少因手術造成的不必要創傷。因此，早期、準確的病理診斷并實施精準、有效的治療，對延緩PTMC 患者病程的進展及預后有重大意義。PTMC 轉移性頸部淋巴結的常規超聲通常表現為：形態飽滿、縱橫比≥1、淋巴門消失、內部可見斑點狀強回聲或囊性變、內部血流信號豐富、多個淋巴結相互融合等［5-6,11］。然而常規超聲診斷頸部淋巴結轉移的敏感度低，僅為10.5%～61.0%［6,12］，對于缺乏上述頸部淋巴結轉移征象或早期轉移性淋巴結的診斷較為困難。本研究通過分析PTMC 患者常規超聲圖像特征及BRAFV600E基因突變情況與是否存在頸部淋巴結轉移的關系，以期提高術前診斷頸部淋巴結轉移，尤其是不典型轉移或早期出現轉移性淋巴結的診斷準確性。

本研究通過對PTMC 患者術前微小結節的數目、結節最大徑、位置、是否與甲狀腺被膜接觸、形態、內部回聲、縱橫徑比、內部血供、鈣化等圖像特征及BRAFV600E基因突變情況的觀察，發現PTMC 頸部淋巴結與結節最大徑、結節是否與甲狀腺被膜接觸、結節形態、鈣化、縱橫徑比、BRAFV600E基因突變方面有關。有研究顯示［13-14］，甲狀腺癌結節的大小與頸部淋巴結轉移發生率呈正相關，本研究數據及國內外其他研究顯示［11,13］，PTMC 在結節最大徑＞5 mm 時易發生頸部淋巴結轉移，但有研究認為結節大小與頸部淋巴結轉移無關［15］。有研究者認為病灶累及腺體包膜［16-17］、形態不規則［18］、伴微小鈣化［19］、結節內血供豐富［20］時易發生淋巴結轉移，本研究結果與之相同。

目前關于BRAFV600E基因突變情況與PTMC 有無頸部淋巴結轉移的報道不多，BRAFV600E基因突變檢測陽性是否可作為PTMC 患者發生頸部淋巴結轉移的危險因素仍存在較大的爭議。本研究結果顯示，PTMC伴頸部淋巴結轉移組BRAFV600E基因突變陽性率高于PTMC 不伴頸部淋巴結轉移組（P ＜0.05）。提示BRAFV600E基因突變陽性的PTMC 患者更容易出現頸部淋巴結轉移，與國內外的其他報道結論相似［21-24］，BRAFV600E基因突變陽性可以作為PTMC 患者發生頸部淋巴結轉移的獨立危險因素［22,24］。

綜上所述，PTMC 患者在結節最大徑＞5 mm、與甲狀腺被膜接觸、結節形態不規則、縱橫徑比≥1、結節伴微小鈣化、BRAFV600E基因突變陽性時易發生頸部淋巴結轉移。對于PTMC 患者，術前行頸部超聲檢查時，不僅需觀察頸部有無典型轉移性淋巴結特征，還需對甲狀腺癌結節的超聲圖像特征進行分析，并結合BRAFV600E基因突變情況，這樣可以提高對頸部轉移性淋巴結的診斷準確性，對臨床醫師治療方案的選擇提供重要參考價值。但因本研究納入的樣本量較小，需更多的PTMC 患者資料進一步驗證PTMC 超聲聲像圖特征及BRAFV600E基因突變情況與頸部淋巴結轉移的關系。