絕經后女性肌少癥與骨質疏松癥的相關性研究

繆克團 許 兵 王蕭楓▲ 王冠華 薛洋洋 林宗壯

1.安徽中醫藥大學研究生院，安徽合肥 230000；2.浙江中醫藥大學附屬溫州中西醫結合醫院骨科，浙江溫州 325000；3.浙江中醫藥大學附屬溫州中西醫結合醫院骨密度室，浙江溫州 325000；4.浙江中醫藥大學附屬溫州中西醫結合醫院中醫科，浙江溫州 325000

肌少癥與骨質疏松癥（osteoporosis，OP）作為中老年人多發病，是一種隨年齡增加而發病率升高的疾病，兩者造成的最嚴重結果是脆性骨折，這將影響機體的活動能力，已成為近年來老年性疾病關注的新焦點。其中肌少癥是指骨骼肌量和肌力的下降，會影響中老年人的平衡協調能力，出現跌倒，易發生骨折［1］。國外流行病學研究發現［3-4］，中老年人肌少癥發病率為8%～13%，且呈逐漸增加的趨勢［2］。近年來隨著檢測技術的提高，國內外相繼報道肌少癥與人體骨量下降關系密切。本研究探討絕經后中老年女性人群中肌少癥的發生率，并進一步分析OP 與肌少癥的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1—12 月就診于浙江中醫藥大學附屬溫州中西醫結合醫院（以下簡稱“我院”）年齡≥45 歲的117 例絕經后女性志愿者為研究對象，共檢出肌少癥16 例（13.7%）。依據骨密度（BMD）分為OP 組和非OP 組（Non-OP 組）。

納入標準：參照《中國絕經管理與絕經激素治療指南（2018）》［5］選取絕經后女性志愿者：①年齡＞45 歲；②末次月經后12 個月內未再出現月經來潮。排除標準：①嚴重四肢功能障礙導致長期無法活動；②嚴重精神疾病、神經肌肉系統及骨關節疾病；③先天性畸形或嚴重骨折病史；④存在運動禁忌證；⑤身高、體重均超過正常范圍，過度消瘦或肥胖。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

OP 診斷標準：參照《原發性骨質疏松癥診療指南（2017）》［6］，基于雙能X 線吸收法（DXA）測量結果，BMD 值與同性別、同種族健康成人的骨峰值降低≥2.5 個標準差（T≤2.5），診斷為OP；肌少癥診斷標準：依據2014 年亞洲肌少癥工作小組（AWGS）公布的診斷標準［7］：應用DXA 檢測，四肢肌肉指數（ASMI）低于同性別、同種族2 個標準差，同時伴有肌力或步速下降可診斷為肌少癥。女性參考值如下：ASMI＜5.45 kg/m2，肌力＜18 kg，6 m 簡易步速＜0.8 m/s。

1.3 方法

BMD 及肌量檢測：使用美國GE 公司產的DPXProdigy 雙能X 射線吸收儀，除去患者多余衣物，平臥于儀器床上，雙手指并攏置于軀干兩側，并用固定帶固定膝、踝部防止運動，用標準模式從上至下掃描，選擇掃描全身程序，掃描條件為（76±3） kV 和0.15 mA，兩束X 線的有效能源分別為38 kV 和70 kV。掃描范圍寬度固定為60 cm，過程約5 min。待掃描完畢后系統自動給出數據，BMD 計量單位：g/cm2，體重計量單位：kg。肌力采用測手握力檢測：患者取端坐位，雙腳自然置于地面，下肢屈膝屈髖90°，上肢屈肘90°、伸腕0°～30°，上臂與胸平貼，前臂中立位，使用AMAR握力器分別記錄雙側握力最大值。軀體功能采用6 m步行測試法評估：在平地上畫長12 m 直線距離，分別標記起點、3 m 點、9 m 點和終點。患者從起點行走，行至3 m 線時開始計時，至9 m 時計時結束。

1.4 觀察指標

患者L1-4椎體和髖部BMD、四肢脂肪含量（AFM）、四肢骨骼肌含量（ASM）數據采用DXA 測定。計算數據：體重指數（BMI）=體重/身高2（kg/m2）、ASMI=ASM/身高2（kg/m2）。

1.5 統計學方法

應用SPSS 24.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，計數資料采用百分率表示，組間比較采用t 檢驗，相關性分析采用線性相關分析，將單因素分析變量帶入logistic 回歸模型進行危險因素分析。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組身高、體重、BMI 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；OP 組ASM、AFM、ASMI、肌力、步速低于Non-OP 組，而年齡大于Non-OP 組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

注：OP：骨質疏松癥；Non-OP：非骨質疏松癥；BMI：體重指數；ASM：四肢骨骼肌含量；AFM：四肢脂肪含量；ASMI：四肢肌力指數

2.2 BMD 與ASM、AFM、肌力、步速、BMI 及ASMI 的相關性

L1-4椎體和髖部BMD 與ASM、ASMI、步速、肌力、BMI 呈正相關（P ＜0.05），與AFM 無相關性（P ＞0.05）。見表2。

表2 BMD 與ASM、AFM、肌力、步速、BMI 及ASMI 的相關性

2.4 logistic 回歸分析

肌少癥是影響骨質疏松癥的危險因素（P ＜0.05）。見表3～4。

表3 logistic 回歸分析變量名稱及賦值

表4 logistic 回歸分析結果

3 討論

肌少癥是一種進行性骨骼肌疾病，隨著肌量的減少及功能下降會引起平衡功能失調易增加跌倒風險導致骨折，使中老年死亡率增高。作為一種增齡性疾病，其發病率在3.2%～12.5%，預計到2050 年，全球將會有5 億肌少癥患者［8］。脆性骨折亦是中老年OP 患者最常見及最嚴重的結果，當前國際上防治骨質疏松的最終目標及共識就是降低骨折的發生率［9］。女性OP的發病率高于男性，由于絕經后女性雌激素水平降低，抑制破骨細胞活性作用減弱，導致BMD 下降。國內一項研究顯示［10］，不同年齡段絕經后婦女的OP 患病率高達21.2%～70.5%。

肌肉與骨骼系統密切相關，早在古代就有“骨肉相連（相親）”等比喻，影響肌少癥的因素眾多，不僅與體重、身高、年齡、性別及飲食等有關，還與人體內分泌、骨量等密切相關。人體骨量隨著年齡增長而降低，研究發現BMD 下降分為40～59 歲、60～69 歲及70 歲以上3 個年齡段，且以前兩個階段降幅最嚴重［11］。同時，人體大約在50 歲以后肌量減少率加快，并且在老化過程中幾乎為骨骼肌量的減少，而脂肪含量卻未見明顯相應下降［12］。近年來隨著對肌少癥的深入研究，其與OP 的相關性逐漸成為熱點。雖然一些國際學者證明人體肌量與BMD 具有一定的相關性［13-14］，但是關于兩者的相關性及流行病學調查資料依舊缺乏大樣本證據。

本研究結果顯示OP 組ASM、AFM、ASMI、肌力、步速低于Non-OP 組，而年齡大于Non-OP 組（均P ＜0.05）。從Wolff 定律到現在力學調控理論的完善［15］，應力減弱一直被認為是引起骨質疏松的原因之一，研究者認為其多為肌肉收縮力對骨骼形成的機械刺激減弱，從而影響了骨的正常生長和發育，中老年人群或長期臥床患者因為肌肉運動減少，肌肉萎縮的部位不能對骨骼形成有效的機械刺激，從而產生 “廢用模式”，使骨骼中骨小梁生物力學能力丟失。如長期執行太空任務的宇航員因為處于失重狀態，使骨骼缺少肌肉給予的機械刺激力，容易造成失重性骨質疏松，其骨量丟失率甚至是絕經后婦女的10 倍［16］。另一方面，骨作為肌肉的附著點為運動提供杠桿作用，其作用機制尚不明確，需進一步研究骨骼對肌肉是否有機械應力作用。研究顯示肌少癥與OP 相關性是與人體肌肉與骨骼受共同的內分泌和信號通路調節有關，如內分泌激素、生長因子、多種炎癥細胞因子等的合成與分解代謝在肌骨系統發揮重要作用［17-18］。如Wnt/βcatenin 通路，能調節成骨細胞活性，也與肌肉再生相關；骨細胞分泌骨硬化素、Wnt3a 等調控Wnt/βcatenin 通路，影響骨骼與肌肉的代謝與功能［19］。肌細胞的生長是多種內分泌激素及細胞轉錄因子共同調節的結果，在骨細胞中也有相應的因子，均可刺激成骨細胞的生長和發育。這些信號通路及細胞因子調控人體骨與肌肉的同步生長和發育。

隨著絕經后性激素分泌水平改變等因素，肌少癥的發病率上升，是影響骨質疏松危險因素之一。絕經后女性隨著BMD 的下降，肌肉含量也會隨之減少。通過對不同種族的大樣本分析顯示，肌少癥患者發生OP 的風險是正常人群的2.04 倍左右，肌量每增加1個單位，女性骨量減少的風險率隨之降低37%，同樣，骨量低下的女性發生肌量減少的風險是正常人群的1.8 倍左右［20］。Morley［21］研究發現，在65 歲以上人群中，肌少癥患病率達20%左右，當年齡≥80 歲時，患病率甚至高于50%。亞洲一些流行病學調查顯示，韓國女性肌少癥的患病率為8%～22%、日本65 歲以上女性肌少癥的患病率約11%［22］。而在OP 患者中肌少癥發病率更高，本研究結果顯示，排除年齡等因素外，OP 患者發生肌少癥的概率高于正常骨量人群，且隨著年齡的增長，患病率逐漸升高。

長期以來學者多認為BMD 降低是脆性骨折發生的直接因素，隨著對肌少癥認識的加深，肌少癥引起的活動不利、平衡能力失調也是增加跌倒風險、導致骨折的重要誘因之一［23］。而目前市場上還沒有明確的治療藥物，只有通過運動鍛煉、營養支持等進行防治，其中鍛煉對肌量和骨量有正性效應，不僅能減緩BMD的下降，還能促進肌肉的生長、延緩肌力的下降、調整和提高人體的協調平衡能力，達到訓練老年人防治跌倒的作用。因此國外學者將肌肉與骨骼作為一個整體，并提出骨-肌單位的概念［24］，希望通過早期對活動障礙綜合征的預防來提高患者的壽命及生活質量。

綜上所述，加強骨-肌系統的強度，減少骨質疏松發病率，對中老年人防治脆性骨折的發生有重大意義。