缺血性腦卒中患者疾病管理路徑的建立與應(yīng)用研究

朱 莉 曹曉林 李紅燕 李 萍▲

1.新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，新疆烏魯木齊 830000；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部，新疆烏魯木齊 830000；3.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，新疆烏魯木齊 830000

缺血性腦卒中，已成為全球巨大的健康問題。由于疾病特點(diǎn)，它已成為主要的致死/殘?jiān)颍?］。中國卒中中心聯(lián)盟（CSCA）研究表明［2］，僅2013 年，中國有超過1000 萬例腦卒中患者，新增病例達(dá)到240 萬例；2013 年《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》中明確指出［3］，健康管理已正式成為國家推進(jìn)健康服務(wù)業(yè)的重點(diǎn)發(fā)展方向與體系之一，對于腦卒中患者而言，旨在開展規(guī)范的疾病管理工作。疾病管理是組織化的醫(yī)療保健系統(tǒng)，其目的在于對患者的自我管理提供指導(dǎo)、教育、溝通［4-5］。美國心臟協(xié)會（american heart association，AHA）認(rèn)為，從理論上講，腦卒中是最適合進(jìn)行疾病管理的慢性病之一［6］。

因此，本研究在循證的基礎(chǔ)上建立疾病管理路徑；通過實(shí)踐，提升患者早期康復(fù)質(zhì)量與滿意度，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利抽樣法將2019 年1—8 月新疆某三甲綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的112 例患者分為兩組，2019 年1—5 月的56 例患者為對照組，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理；2019 年6—8 月的56 例患者為干預(yù)組，進(jìn)行疾病管理路徑護(hù)理。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［7］診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病＞6 h 首發(fā)缺血性腦卒中患者；②肢體功能障礙，入臨床路徑者；③自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往凝血功能障礙或合并嚴(yán)重臟器功能不全者；②短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦腫瘤、腦出血者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 成立疾病管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 科主任、康復(fù)師、心理咨詢師、護(hù)士長各1 名，卒中專科護(hù)士、醫(yī)生各2 名，負(fù)責(zé)疾病管理路徑的制訂與全員培訓(xùn)。

1.2.2 制訂疾病管理路徑表單 ①依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》［8］要求，明確路徑表單天數(shù)。②參考《約翰·霍普金斯護(hù)理循證實(shí)踐：模型與指南》［9］首先，提出問題；其次英文以“guide”結(jié)合“stroke、brain infarction、cerebrovascular disorders”為主題詞；中文以“指南”結(jié)合“卒中、腦卒中、腦血管病”為主題詞，分別在知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、Web of Science、PubMed、國家指南資源中心等進(jìn)行指南查閱，提煉與疾病管理相關(guān)的證據(jù)（圖1）。③明確實(shí)施內(nèi)容，研究表明［10］，疾病管理總體分為4 個(gè)功能層面，分別為保護(hù)性、解釋性、安慰性、整合性功能；將以上證據(jù)分別轉(zhuǎn)化到不同功能層面，形成缺血性腦卒中疾病管理路徑表單，以入院第1 天為例（圖2）。

表1 兩組患者一般資料比較（n=112）

圖1 缺血性腦卒中疾病管理證據(jù)總結(jié)

圖2 缺血性腦卒中疾病管理路徑表單

1.2.3 實(shí)施干預(yù) ①患者簽署知情同意書；②護(hù)士根據(jù)路徑表單開展工作并簽名；③按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》［8］規(guī)定進(jìn)行變異的處理；④出院時(shí)及出院1、3、6 個(gè)月評價(jià)相關(guān)指標(biāo)。

1.2.4 評價(jià)指標(biāo) 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［11］、Barthel 指數(shù)評定量表（BI）［12］評價(jià)患者神經(jīng)功能缺損程度及日常生活活動(dòng)能力；出院滿意度調(diào)查表［13］評價(jià)患者對診療工作的滿意度。

1.3 質(zhì)量控制

全員培訓(xùn)考核，資料收集由研究者本人完成，問卷有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NIHSS 評分比較

兩組患者出院時(shí)NIHSS 評分均低于入院時(shí)，且干預(yù)組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者NIHSS 評分比較（分，）

表1 兩組患者NIHSS 評分比較（分，）

注：NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)BI 評分的比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：出院時(shí)及出院1、3、6 個(gè)月的BI 評分與入院時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；組間比較：干預(yù)組出院時(shí)及出院1、3、6 個(gè)月的BI 評分均高于對照組（P ＜0.05）。見表2、圖3。

2.3 兩組患者出院滿意度評分比較

干預(yù)組滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)BI 評分的比較（分，）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)BI 評分的比較（分，）

注：與本組入院時(shí)比較，*P ＜0.05；與本組出院后1 個(gè)月比較，△P ＜0.05；與本組出院后3 個(gè)月比較，#P ＜0.05；與對照組同期比較，▲P ＜0.05。BI：Barthel 指數(shù)評定量表

3 討論

3.1 疾病管理路徑的實(shí)施改善患者神經(jīng)功能缺損程度

缺血性腦卒中是一種臨床綜合征［14］，由神經(jīng)功能缺損引起，其恢復(fù)程度也決定了病情的愈后。研究證明［15-16］，中風(fēng)后，大腦神經(jīng)元具有可塑性，這與早期、適宜的康復(fù)訓(xùn)練密不可分。本研究在路徑表中明確了早期康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間、強(qiáng)度、頻率等內(nèi)容，護(hù)士依據(jù)具體要求與康復(fù)師配合開展康復(fù)訓(xùn)練，有效提升了工作質(zhì)量；通過系統(tǒng)的健康宣教，患者對整體方案是熟悉并接受的，有效提升其參與性。結(jié)果顯示，出院時(shí)干預(yù)組NIHSS 評分低于對照組（P ＜0.05），結(jié)果與相關(guān)研究一致［17-18］。

3.2 疾病管理路徑的實(shí)施提升了患者日常生活活動(dòng)能力

研究表明［19-20］，出院后仍然有超過75%的患者存在肢體功能障礙。因此，路徑表單中明確了日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練項(xiàng)目，并與康復(fù)訓(xùn)練同步執(zhí)行；在訓(xùn)練方案中針對訓(xùn)練條件、方法等給予詳細(xì)說明，康復(fù)訓(xùn)練與日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練相互促進(jìn)，為延續(xù)性護(hù)理奠定基礎(chǔ)。結(jié)果顯示：①兩組時(shí)間效應(yīng)、組別效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），同時(shí)存在時(shí)間與組別交互效應(yīng)（P ＜0.01）；②同期比較，干預(yù)組BI 評分均高于對照組（P ＜0.01），結(jié)果與相關(guān)研究一致［21-22］。

圖3 兩組患者BI 均數(shù)比較折線圖

3.3 疾病管理路徑的實(shí)施提高患者出院滿意度

患者內(nèi)心期望與實(shí)際接受到的醫(yī)療健康服務(wù)相一致程度稱為患者滿意度［23］。研究表明［24］，路徑的可說明性、透明性及參與性直接影響患者滿意度。在干預(yù)前護(hù)士向患者講解開展疾病管理路徑意義及配合方法，患者從被動(dòng)接受變?yōu)橹鲃?dòng)參與，很大程度上提高了患者的依從性；其次，表單中增設(shè)家屬簽字眉欄，鼓勵(lì)并指導(dǎo)家屬參與到患者早期康復(fù)中，完成后在表單中簽名。在家屬與醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)作下，提升患者的配合度，提高患者滿意度。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者出院滿意度評分高于對照組（P ＜0.01），與相關(guān)研究結(jié)果一致［25-26］。

表3 兩組患者出院滿意度評分比較（分，）

表3 兩組患者出院滿意度評分比較（分，）

4 小結(jié)

在循證基礎(chǔ)上制訂的缺血性腦卒中疾病管理路徑具有科學(xué)性及實(shí)用性，為臨床護(hù)理提供參考；在今后研究中將延長隨訪時(shí)間，以便于深層次探討疾病管理路徑的效果并加以完善。