基于行為轉變理論的護理干預對維持性血液透析患者飲食管理依從行為及營養狀況的影響

侍珍珍 唐景鳳 莊 靜

南京醫科大學附屬淮安第一醫院腎內科，江蘇淮安 223300

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是治療終末期腎病的首選方法［1］。飲食管理是預防MHD 患者營養不良等并發癥的有效方法［2-3］。MHD 患者飲食管理依從行為普遍低下，護理干預對于促進患者依從行為養成效果值得肯定［4］。行為轉變理論模式（the transtheoretical model and stages of change，TTM）認為個體的行為轉變是一個漸進和連續的過程，根據不同行為過程特點給予針對性護理干預，能促進個體行為方式改變［5-6］。本研究探討基于行為轉變理論的護理干預在MHD 患者飲食管理中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法，選擇2017 年1 月—2018 年12 月南京醫科大學附屬淮安第一醫院（以下簡稱“我院”）收治的MHD 患者112 例，納入標準：①行MHD者；②能正常溝通；③年齡＞18 歲；④能利用網絡學習。排除標準：①精神或認知異常者；②嚴重耳聾者。經我院醫學倫理委員會批準同意，患者或家屬均簽署知情同意書。根據透析時間分為實驗組（2018 年1—12 月）、對照組（2017 年1—12 月），各56 例。剔除脫落病例，實驗組53 例，對照組51 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組

給予MHD 患者飲食管理。參照文獻［9-10］資料編制《維持性血液透析患者飲食管理手冊》，包括飲食管理的重要性，飲食原則（優質蛋白質、低鹽、高鈣低磷低鉀、限制液體攝入、高熱量），營養知識，飲食并發癥預防等。采用發放飲食管理手冊、集中教育、床頭指導方式進行，干預時間6 個月。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 實驗組

在對照組基礎上，實驗組聯合應用基于行為轉變理念的護理干預。

1.2.2.1 組建行為轉變理念護理干預小組 包括臨床醫師1 名、護士長1 名、營養師1 名、專科護士6 名，組織飲食管理手冊、行為轉變理論等知識學習，以行為轉變理論模型為框架，制訂MHD 患者階段式飲食干預方案。

1.2.2.2 無意圖階段 ①時間與頻率：第1 周，4 次/周。②目標與內容：積極與患者溝通，分析患者飲食管理認知現狀，提高患者飲食管理認知水平。③干預措施：包括集中教育（40 min/次）、深度訪談（30 min/次）、微信支持教育（利用微信進行飲食知識教育，1 次/周）。

1.2.2.3 意圖階段 ①時間與頻率：第2 周，4 次/周。②干預目標與內容：告知患者飲食管理的重要性；指出不良飲食危害性；給予患者個別訪談，增強自我飲食管理意愿。③干預措施：包括發放手冊、集中知識講座、健康咨詢等。

1.2.2.4 準備階段 ①時間與頻率：第3～4 周，5 次/周。②干預目標與內容：告知患者飲食管理的方法，包括蛋白質、鈉鹽控制、鈣磷鉀攝入、液體限制等，教會患者各物質及能量計算方法，制訂階段性飲食干預計劃。③干預措施：包括制作飲食記錄表、常用飲食能量計算表、集中健康教育、微信支持。

1.2.2.5 行動階段 ①時間與頻率：第5～8 周，5 次/周。②干預目標與內容：編制行為轉變目標（包括飲食管理依從行為、營養狀況等），設計個性化飲食管理方案。③干預措施：采用同伴支持教育（鼓勵同伴分享自身飲食管理的經驗），給予患者飲食行為動力；采用家屬支持給予患者飲食支持及行為監督；采用微信支持給予患者飲食行為改變引導。

1.2.2.6 維持階段 ①時間與頻率：第9～24 周，1 次/周。②干預目標與內容：定期評估患者飲食管理行為（1 次/4 周），及時肯定患者飲食行為改變所作出的努力及成績，分析存在問題，提出個性化的解決方案。③干預措施：加強隨訪管理，給予患者飲食管理持續監督。隨訪管理包括門診隨訪（1 次/月）、微信隨訪（1 次/周）、電話隨訪（1 次/2 周）、家庭訪視（12、24 周各1 次）。

1.3 觀察指標

干預前、干預6 個月后，比較兩組患者下列指標：①飲食依從行為：采用Rushe 等［7］腎臟病飲食依從行為量表（renal adherence behaviour questionnaire，RABQ）測評，包括5 維度25 個條目，每條目評分為1～5 分，分值越高依從行為越好。量表Cronbach's α=0.825。②營養狀況：采用主觀綜合營養評估（subjective global assessment，SGA）［8］進行測評，包括7 個部分，每部分評分為1～5 分，總分為7～35 分。分為營養正常（7 分）、輕中度營養不良（8～15 分）、重度營養不良（≥16 分）。量表Cronbach's α=0.912。③營養狀況：檢測血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）含量。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，采用成組或配對t 檢驗，計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組飲食管理依從行為評分比較

干預6 個月后，兩組液體限制等飲食管理依從行為評分明顯高于同組干預前（P ＜0.05 或P ＜0.01），實驗組液體限制、攝鉀管理、自我護理、面對困難評分明顯高于對照組（P ＜0.05 或P ＜0.01）。見表2。

2.2 兩組血清營養學指標比較

干預6 個月后，兩組患者血清TP、ALB、PA 水平明顯高于同組干預前（P ＜0.05 或P ＜0.01），實驗組血清TP、ALB、PA 水平明顯高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組飲食管理依從行為評分比較（分，）

表2 兩組飲食管理依從行為評分比較（分，）

注：t1、P1 值為兩組干預前比較；t2、P2 值為兩組干預后比較

表3 兩組血清營養學指標比較（）

表3 兩組血清營養學指標比較（）

注：t1、P1 值為兩組干預前比較；t2、P2 值為兩組干預后比較。TP：血清總蛋白；ALB：白蛋白；PA：前白蛋白

2.3 兩組營養狀況比較

干預6 個月后，兩組營養不良發生率明顯低于同組干預前（P ＜0.05 或P ＜0.01），實驗組營養不良發生率明顯低于對照組（P ＜0.05）。見表4。

3 討論

我國現有MHD 患者約24.6 萬例［11］。MHD 患者需要有良好的飲食管理行為［12］。但MHD 患者飲食管理依從行為整體水平低下，且與年齡、文化程度、家庭經濟狀況有關［13-14］。亟需采取有效的干預措施提高患者飲食管理依從行為。

行為轉變理論認為，人的行為轉變是一個連續和動態的復雜過程，不同的行為階段個體需求與動機存在差異［15-16］。行為轉變理論著眼于行為變化過程與對象需求，通過整合教育學、心理學、營養學、社會支持等不同理論，能保證干預效果的針對性與時效性［17-18］。基于行為轉變理念的飲食教育能提高MHD 患者飲食依從性［19］，促進自我管理行為的養成［20］。本研究中，以MHD 患者飲食管理為切入點，通過對患者5 個階段護理干預，結果顯示，實驗組液體限制、攝鉀管理、自我護理、面對困難評分明顯高于對照組，提示基于行為轉變理論的護理干預有助于促進MHD 患者飲食管理依從行為的養成。

營養不良是MHD 患者常見并發癥，也是導致患者生活質量低下的主要因素［21-22］。基于行為轉變理念的飲食護理干預以飲食管理手冊為藍本，將飲食控制納入不同行為轉變階段管理中，綜合運用多種護理干預，使飲食管理效果最大化。微信的即時性和互動性特點可方便患者隨時查閱教育內容［23］。同伴支持利用示范效應可促進MHD 患者正性模仿行為的形成［24-25］。家屬支持可借助親情便利持續監督患者行為改變，在提高患者飲食管理依從行為的同時，也利于改善其營養狀況。結果可見，實驗組血清TP、ALB、PA 水平明顯高于對照組，這也是實驗組營養不良發生率明顯低于對照組的主要原因。

綜上所述，基于行為轉變理論的護理干預應用于MHD 患者飲食管理中，有助于促進其飲食管理依從行為的養成，改善血清營養學指導，減少營養不良發生率。